1、小兒輸血指征與液體治療 2008-09-26 19:16  小兒患者的輸血指征與液體治療四川大學華西醫院 鄧碩曾 宋海波 劉進 紅細胞（RBC）能增加貧血病人的攜氧能力和氧供（DO2），但健康病人都有很好的生理儲備和代償適應機制，只要氧的攝取不受氧含量或氧運輸的限制，用RBC增加DO2的作用可能小。然而，重癥患兒因疾病（如膿毒敗血癥或受器官功能衰竭）和個體差異，這些適應機制就會受到損害，這時RBC輸血就能增加他們氧的運輸和DO2。但輸血有一定風險，小兒患者是否也應制定合理的輸血指征，值得關注（1）。同時小兒的液體治療也很重要，輸多少和輸什么？也是當前沒有解決的問題。一、&#

2、160; 輸血的風險近年來，雖然乙肝（HBV）、丙肝（HCV）和艾滋病（HIV）病毒經輸血傳播已很少見，但細菌污染，巨細胞病毒（CMV）以及目前仍不能檢測的病毒（如TTV,HHV-8和HGV等）對小兒也存在一定風險。值得注意的是有不少嚴重非感染性輸血并發癥，他們包括輸血相關性急性肺損傷（TRALI），急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），循環容量負荷過重（1：100病人），低血壓，膿毒癥病人腸道缺血，新生兒壞死性結腸炎，急性溶血（1：25000RBC單位），過敏反應（1：20000RBC單位），蕁麻疹（1：1400RBC單位），移植物抗宿主病，輸血差錯（1：12000單位），急性非溶血性發熱（1：1

3、00RBC單位），紅細胞同種免疫（有8%受血者發生，尤其是小女孩），輸血后紫癜，同種免疫性血小板減少癥，白細胞增多癥，高鉀血癥，低鈣血癥及其他等等（2）。RBC輸血可導致受血者免疫功能抑制。衰老的RBC含有更多的促炎性介質：細胞因子，補體激活因子，氧自由基，組胺，溶解性磷脂酰膽堿物質及其他生物活性物質，他們能啟動、維持和加劇炎癥反應過程，誘發全身炎癥反應綜合征（SIRS），膿毒性綜合征，院內感染和多器官功能衰竭（MODS），升高死亡率。SIRS是MODS的危險因素和前奏，其發生率分別為82%和18%，給有SIRS的患兒輸用RBC，他們對MODS的敏感性比成人更高（3）。儲存時間長的RBC中，A

4、TP下降，輸注后存活率也低，也必然會發生更多溶血，游離的血紅蛋白（Hb）與一氧化氮（NO）結合，會引起血管收縮。儲存的RBC會使細胞膜的變形能力下降，損害微循環血流和細胞氧的利用，從而增加新生兒壞死性結腸炎的危險。衰老的RBC，2，3-DPG下降，Hb與氧的親和力增加，盡管RBC增加了DO2，但組織氧的利用卻受到阻礙。因此陳舊RBC的用處受到質疑。二、  患兒的輸血指征    1、國外的研究進展過去一般認為患兒的輸血指征應比成人高12g/dl，才能保證小兒氧的運輸和DO2，因而在小兒ICU的調查發現，RBC輸血閾值的差別很大，從Hb7.0g/dl到13.

5、0g/dl不等。2007年Lacroix等(4)發表了PICU唯一的多中心、隨機、對照研究，作者將住院頭7天Hb<9.5g/dl且病情穩定的危重患兒637例，隨機分為限制性輸血組（Hb<7.0g/dl）和開放性輸血組（Hb<9.5g/dl）兩組，限制組的輸血靶值為8.59.5g/dl，開放組的Hb靶值為1112 g/dl。他們均應用去白細胞的RBC血。結果限制組有54%（174例 ）未輸用RBC，而開放組僅2%（7例）未輸（p<0.0001）,限制組比開放組減少輸血達44%。限制組有38例發生MODS，而開放組有39例，兩組發生率均為12%（38/319比39/307）

6、，限制組的絕對危險性減少0.4%（95%CI為-4.65.4）。兩組均各有14例在28天內死亡，但其他不良事件和轉歸均無明顯差異，如院內感染（65比79例），ICU停留時間（9.5±7.9比9.9±7.4天）。因此可以認為，在兒科病人中限制性輸血與開放性輸血的安全性相同，在穩定的重癥患兒中的輸血閾值為Hb7.0g/dl是可行的（5）。使用去白細胞的RBC，患兒發生SIRS和MODS的危險較低，尤其是使用儲存時間較短的RBC血（6）。2、國內的臨床實踐作者從20062007年在成都心血管病醫院，開展了限制性輸血的臨床研究，將心臟手術的輸血指征定為Hb<8g/dl。結果與

7、經驗性輸血相比，人均RBC血用量從2005年的489ml降至2007年的252ml，人均血漿用量由641ml降到230ml，使不輸血比率由2005年3%上升至2007年的57%，即有一半的心臟手術病人不再有同種血的暴露，而死亡率由4.9%下降至2.4%，嚴重感染率由4.17%降至2.60%。兩年的實踐表明，體外循環心臟手術病人15Kg以上者一般不需要預充RBC，10Kg患兒一般只需要預充RBC100ml，5Kg的患兒需要預充RBC200ml，而術后都很少需要額外輸血。這說明將輸血指征限制在Hb<8g/dl與經驗性輸血相比，更加安全有效。三、    

8、    小兒每日液體維持量小兒圍術期液體治療十分重要，也同樣存在爭議。液體治療的目的，主要是維持個體24h正常細胞內、外所需的液體量和電解質。首先我們要了解小兒不同年齡段體液的組成，小兒越小，體液的負荷越大（表1）                    表1 小兒不同年齡段體液組成（7） 足月兒（%）6月嬰兒（%）24歲（%）總體液量 TBW8080  70

9、細胞內液 ICF354040細胞外液 ECF454030組織間液 IFV 4.525血漿溶液 PV 5.55全血容量 Blood85 ml/kg80ml/kg80 ml/kg 1957年Holliday and Segar（8）提出了小兒每小時液體維持量的“4-2-1”規則，沿用至今，同時還規定了鉀和鈣離子的每天需要量分別為3mmol/kg和2mmol/kg，但使用此規則時臨床上要警惕發生低鈉血癥（表2）。表2 小兒每小時液體量（4-2-1）規則及每日維持量體重每小時液體需要量每日液體需要量<10kg4ml/kg100 ml/kg1020kg40ml+2ml

10、/kg1000ml+ 50 ml/kg>20kg60ml+1ml/kg1500ml+25 ml/kg 舉例 15kg=（4×10）+（2×5）=50ml/h   每小時需要量     15kg =（100×10）+（50×5）=1250ml/d 每日需要量四、  小兒術中液體管理 1、      術中液體的容量術中液體治療的目的是提供基礎需要量，補償術前禁食的缺失量和術野丟失量。1986年Berry（9）根據患兒年齡和手

11、術創傷大小簡化了輸液指南（表3）表3  按年齡和手術創傷嚴重度的平衡鹽輸液指南第一小時3歲   25ml/kg    4歲    15ml/kg 第一小時后1）每小時基礎維持量4ml/kg/h2)輕度創傷    4ml/kg/h+6 ml/kg/h3)中度創傷    4ml/kg/h+8 ml/kg/h4）重度創傷    4ml/kg/h+10 ml/kg/h Berry認為，上述指南第一個小時的

12、輸液量太大，是因為按傳統的建議，患兒從午夜開始即禁食禁飲約6-8h，細胞外液的丟失量較多之故。如果小兒的禁食時間較短或術前已接受輸液治療，那第一小時的輸液量就應減少，所以指南的建議應根據臨床情況而定，不能生搬硬套。由于“第三間隙”的丟失量變異很大，在補液時亦應考慮在內，小手術為1ml/kg/h，大的腹部手術可達50ml/kg/h（如早產兒壞死性結腸炎）。患兒越小，細胞外液丟失的比例相對越大，因為新生兒細胞外液占體重45%，1歲占30%，而成人占20%。第三間隙的丟失應當用晶體液（生理鹽水或乳酸林格氏液）補充，乳酸林格液可能是大手術如脊柱融合或腎移植術最好的晶體液（10）。2、術中液體的選擇研究

13、表明，5%葡萄糖（D5）和2.5%（D2.5）都會使術后早期出現高血糖血癥。比較單純乳酸林格氏液（LR）和1%葡萄糖的LR液（LRD1）以及LR與D5各半(LR1/2D2.5)三種液體，結果顯示前兩種液體患兒血糖和血漿鈉均在正常范圍。因此多數手術中45歲小兒應常規給予無糖等張液。嬰幼兒應避免使用D5，但可用含D2的LR液，既可使血糖維持在可接受水平，又可防止脂肪代謝（11）。小兒肝臟對乳酸的代謝較差。1979年推出第三代電解質晶體液勃脈力A，即醋酸林格氏液，它不含乳酸，含有醋酸根和葡萄糖酸根，是碳酸氫鹽的前體物質。醋酸的代謝速率為乳酸的2倍，可在肝外的腎臟、肌肉等各種細胞內代謝，能有效防止乳酸

14、血癥，可代替LR用于小兒心臟手術和肝臟移植術病人。近年來往往低估了高血糖的風險，尤其是新生兒，因為術前長時間禁食，發生低血糖的風險較低（ASA級患兒僅占12%），它提示大多數患兒圍術期沒有必要給糖，也無需監測血糖。相反，高血糖可引起滲透性利尿，脫水和電解質紊亂，甚至會增加低氧性腦缺血或脊髓損傷的風險。在嬰兒深低溫停循環心臟手術中，高血糖會合并術后神經損害，故也應避免。五、  術后液體治療多數兒科病人術后3h一般開始進水，但早期口服液體可能發生惡心嘔吐，因而進來主張小兒門診手術術后不要飲水，術中可多給一些晶體液（LR），以減少麻醉后嘔吐發生率（12）。低鈉血癥是術后最常見的電解質紊亂，

15、嚴重的低鈉血癥（<120125mmol/L）可致短暫或永久性腦損傷。多數患兒術后低鈉是因為輸注低張液體，使機體排水能力受損，其他原因還有腎上腺功能不全和抗利尿激素（ADH）分泌增加等。低血容量、應激反應、疼痛或硬腦膜牽拉常使術后ADH增加，ADH分泌和低張液體均可就加重低鈉血癥。嚴重低鈉血癥加速腦水腫，使意識喪失，失去定向和嘔吐，甚至發生抽搐。這時應輸注高滲鹽水使血清鈉升至125 mmol/L。對血容量正常或過剩的患兒可應用利尿劑。有一例四歲患兒，因急性闌尾炎行急癥闌尾切除術，麻醉和手術經過順利。但由于患兒入院前后和手術中均只輸用5%葡萄糖（D5），未輸LR或生理鹽水，致使患兒術后昏迷，

16、出現嚴重低鈉血癥而死亡。六、  結論1、重癥患兒輸用RBC血仍存在較大風險。在穩定的重癥患兒中，限制性輸血（Hb<7.0g/dl）與開放性輸血（Hb<9.5 g/dl）同樣安全。2、輸用去白細胞可以減少SIRS風險。3、圍術期液體治療的容量和成分應根據患兒情況和手術類型確定，每小時液體維持量一般按“421”規則，術中輸液成分應接近細胞外液，應補充禁食的缺失，脫水和手術創傷丟失量。4、45歲以上的患兒應常規輸用無糖等張液體，嬰幼兒可輸注低糖（<2%）等張溶液，避免高血糖癥。5、手術后和術后早期應避免低張液體，預防術后低鈉血癥。參考文獻1、Lacerdiere C,Ga

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