1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。個體診所申請附表1： 牡丹江市設置醫療機構申請書 個體診所申請 申請人： 填表日期： 聯系電話： 澄城縣衛生局制注：此表填寫一式三份澄城縣設置醫療機構申請書（個體診所專用）被申請機關： 衛生局設置申請人：設置申請人住址： 申請核定內容 類別：診所名稱：選址： 區 街 路 號所有制形式：私有床位：無服務對象：社會診療科目：投資總額：注冊資金(資本)：其他：提交文件目錄：（1） （2） （3） （4） （5） （6）設置申請人簽字： 年 月 日申辦個體診所可行性分析報告申辦人 居住地址家庭電話手 機 郵編申

2、報日期年月日一、個體診所設置人情況姓名性別出生年月日專業醫學專業技術職稱學歷學 位畢業院校畢業時間醫師資格級別類 別醫師資格證書編碼執業醫師證書編碼戶口所在地身份證號居住地址簡歷：提交證件：（驗原件加蓋核驗印章后交復印件）1、身份證；2、畢業證；3、技術職稱證；4、中華人民共和國醫師資格證書及醫師執業證書。5、非在職證明（如待業證、退休證）；證件粘貼紙（一）身份證粘貼處職稱證粘貼處證件粘貼紙（二）畢業證粘貼處證件粘貼紙（三）醫師資格證粘貼處醫師執業證粘貼處證件粘貼紙（四）非在職證明粘貼處（如待業證、退休證）二、證 明 衛生局： 系我醫院職工， 性別 ，年齡 周歲，身份證號 ，醫師資格證號 ，于

3、 年 月至 年 月在我醫院從事 專業，我醫院系 級 等醫院。特此證明。（如有佐證材料請粘貼此處）第一證明人簽字： 所在科室： 第二證明人簽字： 所在科室： 第三證明人簽字： 所在科室： 單位負責人簽字： 單位公章： 年 月 日 注：對設置申請人的證明要有3名現在職醫務人員簽字。三、擬設醫療機構簡況名稱： 電話： 地址： 郵編：所有制形式：私有設置申請人姓名：服務對象：社會服務方式：門診診療時間：占地面積：建筑面積：建筑面積中業務用房面積：資金總計： 萬元固定資產： 萬元流動資金： 萬元診所科目：備注：四、儀器設備情況序號名 稱數量出廠日期備注12345678910111213141516171

4、819202122232425五、選址依據XX診所設置選址在澄城縣XXX。交通方便，面臨公路；人流量大，診所是臨街房舍，有門市房，擁有獨立通道，業務用房使用面積XXX平方米，能設有診室、處置室、治療室，符合醫療機構基本標準的相應規定。病人就診方便，診所能為周圍民眾提供良好的醫療服務，切實提高周圍居民的就醫環境。 六、污水污物處理方案及環保部門對該場所的環境評價 七、通訊、供電、上下水道、消防設施及消毒隔離設施情況 八、資信證明（附原件）設置申請人住 址資金總額： 萬元。其 中：固定資金： 萬元；流動資金： 萬元。固定資金來源構成和數額流動資金來源和數額此處粘貼銀行出具的資信證明設置申請人確認簽名附 注流動資金來源按照會計科目具體項目填寫注：設置申請人應當提交銀行出具的資信證明九、資金來源、投資方式、投資總額及注冊資金（資本）、投資預算 十、選址建筑平面圖、內部設置平面圖（圖紙粘貼在此處） 十一、縣級衛生