1、2014.05.58 上海市同仁醫院 感染科發熱及鑒別診斷發熱及鑒別診斷Differential diagnosis of fever 非典SARS（2004版） 發熱及相關癥狀：常以發熱為首發和主要癥狀，體溫一般高于38，常呈持續性高熱，可伴有畏寒、肌肉酸痛、關節酸痛、頭痛、乏力。 人禽流感診療方案（2005版） 主要為發熱，體溫大多持續在39以上，熱程17天，一般為34天，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。H7N9 （2013版） 患者一般表現為流感樣癥狀，如發熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發展迅速，多在5-7天出現重癥肺炎，體溫大多持續

2、在39以上，呼吸困難，可伴有咯血痰； 埃博拉出血熱防控方案（2014版） 患者急性起病，發熱并快速進展至高熱，伴乏力、頭痛、肌痛、咽痛等；并可出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹等。病程第3-4天后可進入極期，出現持續高熱，感染中毒癥狀及消化道癥狀加重，有不同程度的出血，概述 1.發熱(fever) 體溫調節中樞受致熱原作用，或體溫調節中樞功能紊亂，使產熱增多，散熱減少，體溫升高超過正常范圍，稱為發熱發熱。口溫高于37.3，肛溫高于37.6，或一日體溫變動超過1.2。概述 1.正常體溫與生理變異 正常體溫3637， 口溫:36.337.2， 腋溫比口腔低0.20.4 。 生理變異24小時波動37.

3、5，肛溫38.0，一日間體溫變動1.0-1.2。(2)中等度熱: 38.0 39.0 。(3)高熱：39.1 41.0。(4)超高熱：41 。概述4.發熱分類：(1)急性發熱:病程38 23周；(3) 長期低熱：3738 4周。發熱的機制發熱的機制 一、致熱原 1.定義：能引起人體或動物發熱的物質。 2.分類：(1)外源性致熱原：傳染原或致炎剌激物; (2)內生致熱原： IL-1、IL-6、IFN、TNF等。 (3)內生致熱原的發現：1984年Beeson等首先發現家兔腹腔無菌性滲出白細胞培育于無菌生理鹽液中，能產生釋放致熱原，并稱之為白細胞致熱原(LP)。為表示其來自體內,又稱之為內生致熱原

4、（EP）。發熱的機制發熱的機制 3.內生致熱原：(1) 內生致熱原的作用方式：前列腺素，cAMP，Na+/Ca2+比值。(2)新發現的內生致熱原：干擾素，腫瘤壞死因子，巨噬細胞炎癥蛋白-1。發熱的機制發熱的機制 二、發熱基本環節：(1)發熱激活物：致病微生物、內毒素、外毒素、抗原抗體復合物、類固醇、致炎物；(2)單核細胞直接作用；(3)下丘腦：(4)Na+/Ca2+、cAMP、PGE；(5)“調定點”上移；(6)導致：皮膚血管收縮、散熱骨骼肌寒戰產熱；(7)體溫升高。病因 感染：細菌、病毒等 非感染：腫瘤、結締組織病等 常見引起發熱的疾病總體分類 發熱性質發熱性質病病 因因疾病疾病感染性發熱感

5、染性發熱 各種病原體各種病原體（細菌、病毒、支原體、（細菌、病毒、支原體、衣原體、螺旋體、立衣原體、螺旋體、立克次體和寄生蟲等）克次體和寄生蟲等）急性、慢性全急性、慢性全身或局灶感身或局灶感染染 常見引起發熱的疾病總體分類 非 感染性發熱血液病淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、白血病等變態反應及結締組織病風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、多肌炎、結節性多動脈炎、結節性脂膜炎、成人Still病等實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術、創傷及燒傷等 神經源性發熱腦出血、腦干傷、植物神經功能紊亂等其他甲亢、內臟血管梗塞、組織壞死、痛風鑒別診斷稽留熱稽留熱傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等傷

6、寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等弛張熱弛張熱風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結核等腫、嚴重肺結核等間歇熱間歇熱瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等波狀熱波狀熱布魯菌病布魯菌病消耗熱消耗熱敗血癥敗血癥鑒別診斷馬鞍熱登革熱回歸熱回歸熱、何杰金病等不規則熱風濕熱、感染性心內膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結核、惡性腫瘤等 熱熱 型型 1.稽留熱 體溫在39400C以上水平持續數日或數 周，24h波動范圍不超過10C。見于傷 寒、大葉性肺炎。2.弛張熱 體溫在390C以上，波動幅度大，24h體 溫差可達20C以上，均高于正常水平。 見于敗血癥、嚴重化膿性感染

7、。3.間歇熱 高熱期與無熱期(間歇期)交替出現， 無熱期可持續數日，如此反復。見于 瘧疾、急性腎盂腎炎等。4.回歸熱 體溫急驟上升達390C以上，持續數日 后又驟降至正常水平，數日后又出現高 熱，如此現律地交替出現。見于回歸 熱、霍奇金病等。5.波狀熱 體溫逐漸升高達390C以上，持續數日 后又逐漸降至正常水平，數日后又逐漸 上升，如此反復多次。見于布氏桿菌病。6.不規則熱 發熱無一定規律。見于結核病、風濕 熱等。伴隨癥狀與體征1.寒戰：瘧疾、敗血癥、肺炎球菌肺炎、急性腎盂 腎炎、感染性膽管炎2.頭疼、嘔吐昏迷或驚厥:乙型腦炎、流行性腦脊髓 膜炎、腦型瘧疾、中暑3.咳嗽、咳痰、氣急：急性上呼吸

8、道感染、支氣管 炎、肺炎、肺結核。4.惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉: 菌痢、急性胃腸炎。伴隨癥狀與體征5.尿頻、尿急、尿痛、腰痛： 泌尿性感染、腎盂腎炎。6.關節痛: 風濕熱、SLE、多發性肌炎、皮肌炎7.肝、脾、淋巴結腫大: 白血病、淋巴瘤、惡組; 傳染病：布氏桿菌感染;惡性腫瘤8.出血: 流行性出血熱、鉤端螺旋體病、急性白血病、 敗血癥鑒別發熱總體上應把握的兩個要點鑒別發熱總體上應把握的兩個要點1.1.即使是疑難病人，非特征性表現的常見病仍較罕即使是疑難病人，非特征性表現的常見病仍較罕 見病常見。注意把握一些常見病的非特征表現見病常見。注意把握一些常見病的非特征表現 例如：心內膜炎例如：心內膜炎

9、心臟雜音；肝膿腫心臟雜音；肝膿腫肝區腫痛、叩痛；肝區腫痛、叩痛；膽道感染膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結核黃疸、墨菲征；粟粒性結核結素試驗等結素試驗等 沈碩果，男，沈碩果，男，2626歲，江西人。上海某大學學生。歲，江西人。上海某大學學生。19931993年寒假后返滬途中驟發高熱，體溫年寒假后返滬途中驟發高熱，體溫39394040，呈稽留熱，呈稽留熱，2 2天后出現性格行為異常，譫妄，來我院急診。無頭痛、天后出現性格行為異常，譫妄，來我院急診。無頭痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐，無皮疹及咳嗽、咯痰，十余小腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐，無皮疹及咳嗽、咯痰，十余小時未小便。查體：時未小便。查體：T 39.8T

10、 39.8，譫妄，應答不切題，查體不，譫妄，應答不切題，查體不配合，有癔癥表現，全身無皮疹，中上腹壓痛，伴肌衛及配合，有癔癥表現，全身無皮疹，中上腹壓痛，伴肌衛及反跳痛，膀胱充盈，余無特殊。血像反跳痛，膀胱充盈，余無特殊。血像 WBC 6.8WBC 6.810109 9/L/L，N N 0.800.80。WBC 2.8WBC 2.810109 9/L/L，N 0.62N 0.62，E 0/LE 0/L。血、尿淀粉酶升高。血、尿淀粉酶升高病病 例例確診：甲型副傷寒，伴胰腺炎確診：甲型副傷寒，伴胰腺炎肥達反應肥達反應O 1:160O 1:160，A 1:320A 1:320，骨髓培養為甲型副傷寒沙

11、門菌，骨髓培養為甲型副傷寒沙門菌鑒別發熱總體上應把握的兩個要點鑒別發熱總體上應把握的兩個要點2. 2. 注意發現注意發現“定位定位”線索，對可疑診斷作初步分類線索，對可疑診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的即具有一定特征性的“定位定位”表現表現顳動脈腫大顳動脈腫大顳動脈炎結膜瘀點結膜瘀點SBE口腔潰瘍/面部皮疹 SLE出血點出血點SBE片狀出血片狀出血歐氏結節、歐氏結節、JanewayJaneway損害損害SBE（足部檢查意義相同）脾腫大脾腫大淋巴瘤瘧疾SBESLECMV/EB前列腺腫大前列腺腫

12、大前列腺炎外周神經病變外周神經病變結節性多動脈炎面部疼痛面部疼痛鼻竇炎牙齦膿腫淋巴結腫大淋巴結腫大 淋巴瘤TB CMV靜脈插管靜脈插管敗血癥惡液質惡液質TB、CAHIV系統性血管炎肝腫大肝腫大淋巴瘤肝膿腫肝炎肝癌局灶性腹塊局灶性腹塊腹腔膿腫消化道腫瘤皮疹皮疹/ /蟲咬痕蟲咬痕立克次體病病毒性疾病結締組織疾病萊姆病三、熱度與熱程(一)急性發熱: 自然病程23周 起病急、病程短，絕大多數為感染引起，病毒是主要病原體，非感染者僅占少數。三、熱度與熱程(一)急性發熱: 病毒感染特點： 畏寒、寒戰等癥狀常較輕或無; 血白細胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血熱及傳染性單核細胞增多癥等除外); 自然病程較

13、短，一般不超過2周; 臨床確診仍依賴血清學檢測或病原體分離。(二)不明原因發熱(FUO, Fever of Unknown Origin) 1.定義：發熱持續23周以上，體溫數次超過38.5，經完整的病史詢問、體檢和常規實驗室檢查1周內仍不能確診。(二)不明原因發熱(FUO, Fever of Unknown Origin) 病因：感染、腫瘤性疾病、結締組織病， 最終診斷不明者占510% FUO美國美國FUOFUO中最常見的疾病分類中最常見的疾病分類 感感 染染 腫腫 瘤瘤 結締組織病結締組織病 其他夾雜病其他夾雜病心內膜炎心內膜炎 白血病白血病 成人成人Still病病 藥物熱藥物熱骨髓炎骨髓

14、炎 淋巴瘤淋巴瘤 顳動脈炎顳動脈炎 人工熱人工熱導管感染導管感染 惡惡 組組 風濕、類風濕風濕、類風濕 家族性地中海熱家族性地中海熱 肝肝 炎炎 胰腺炎胰腺炎 結節病結節病 甲甲 亢亢前列腺膿腫前列腺膿腫 骨髓發育不良綜合征骨髓發育不良綜合征 干燥綜合征干燥綜合征 肺栓塞肺栓塞鼻竇炎鼻竇炎 肉肉 瘤瘤 韋格納肉芽腫韋格納肉芽腫 周期性粒細胞減少癥周期性粒細胞減少癥結核病結核病 良性心房粘液瘤良性心房粘液瘤 結節性紅斑結節性紅斑 心肌梗塞心肌梗塞腹腔內膿腫腹腔內膿腫 直腸癌直腸癌 克隆病克隆病HIV 感染感染 肝腫瘤肝腫瘤 華山醫院20022003年華山醫院20022003年華山醫院200220

15、03年華山醫院20022003年湘雅醫院20092011年沈陽中醫大一附院協和醫院協和醫院20012003年北京友誼醫院20022012北京友誼醫院20022012(1)全身性感染 傷寒、副傷寒，結核病，敗血癥，感染性心內膜炎 傷寒：1周 梯形上升、2-3周稽留熱、4周馳張下降，高熱緩脈，腹痛、腹瀉，玫瑰疹、肝脾腫大，噬酸性粒細胞消失，血骨髓培養可確診。(1)全身性感染 結核病：結核病是FUO 中最常見的全身性感染之一；發熱：午后低熱、長期發熱、熱型多樣；不典型結核常見；粟粒性結核并非少見，且結素試驗常可陰性；肺外結核約 50% 胸部放射學檢查正常。(1)全身性感染 感染性心內膜炎：絕大多數均

16、有發熱、寒戰；可變性心臟雜音、海鷗鳴、Osler結節；有近7%28%的病例血中不能培養出細菌；心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷；必要時應作厭氧菌及L型細菌培養。(2)局部感染：肝膿腫、泌尿道感染、膽道感染、腹腔內膿腫。 膽道感染：常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進食（尤其是油膩食物）后易誘發或加劇；黃疸并非其必備表現；影像學檢查（B超最常用）往往提示膽道有慢性炎癥或結石。(2)局部感染：肝膿腫、泌尿道感染、膽道感染、腹腔內膿腫。 肝膿腫：不典型病例：早期肝區疼痛可缺如或晚至起病3個月后出現，往往經影像學檢查而證實。 膈下膿腫:以右側居多；病人常感患側上腹有搏動性疼痛，胸廓運動時加劇，并

17、可向同側肩部放射；有時可出現膈肌刺激征；局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫；結合影像學檢查或穿刺可明確診斷。(3)惡性腫瘤 原發性肝癌，淋巴瘤，惡性組織細胞病， 白血病，其它惡性實體瘤：肺癌、腎癌、 結腸癌。 腫瘤性發熱：全身中毒癥狀不甚明顯；以淋巴瘤、惡性組織細胞病、白血病、腎上腺瘤、肝臟腫瘤及腸道腫瘤較常見；大多實體性腫瘤出現發熱病程較晚，熱度也較低。(3)惡性腫瘤 惡性組織細胞病：病情較惡性淋巴瘤更兇險，平均病程24個月；以高熱、外周血三系進行性減少、出血傾向、肝脾腫大(脾大尤為明顯)及明顯的惡液質為特點；確診依賴多部位反復骨髓穿刺活檢，查到惡性組織細胞。(4)結締組織疾病： 系統性紅

18、斑狼瘡(SLE)；多發性肌炎及皮肌炎；成人Still病；藥物熱；其它。成人Still病：好發于年輕人，成年后有自愈傾向；臨床表現與敗血癥極為相似，癥狀無特異性；一般以發熱伴多形性皮疹為常見表現，可有頑固而劇 烈的咽痛；糖皮質激素治療有特效；診斷應慎重，為排他性診斷。(4)結締組織疾病： 藥物熱：常見藥物：抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、 對氨水楊酸、苯妥英鈉等。任何藥物都可以引起發熱，包括哪些曾長期使用或以前曾使用過而未出現過問題的藥物。人體在過敏條件下，對許多平時不過敏的物質也易產生過敏反應。 藥物熱的臨床特征： 一般于用藥后710天出現，短者僅4872小時； 起病常為原發疾病所致發熱

19、掩蓋； 熱型無特殊； 可伴有藥物疹、關節肌肉疼痛等表現； 病程后期外周血嗜酸性粒細胞計數可輕到中度增多； 一般停藥后2472小時熱退，但退熱時間與藥物代謝和 排泄速度有關。 (三) 長期低熱1.定義：體溫37.538.4，持續4周以上。2.分類：非功能性低熱、功能性低熱。(三) 長期低熱(1)非功能性低熱： 感染：結核、鏈球菌感染后狀態、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等。非感染：甲亢、結締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發性選擇性IgA缺陷病等。(三) 長期低熱(2

20、)功能性低熱： 神經功能性微熱、感染后低熱。長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應考慮結核、腫瘤或結締組織病等可能。 (四)輔助檢查及化驗 1.常規：血、尿、糞常規，胸片、B 超、血沉等。 2. 感染病：血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養；冷凝集試驗、嗜異凝集反應、肥達反應、外斐試驗、結核菌素試驗等；中性粒細胞堿性磷酸酶積分，C反應蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等。(四)輔助檢查及化驗 3.結締組織病： 自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等。 4.惡性腫瘤： CT、MRI

21、、同位素掃描等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內鏡檢查；骨髓、淋巴結及相應組織穿刺活檢或手術探查、AFP 、本周蛋白等 (五)診斷性治療1.應選用特異性強、療效確切及安全性大的藥物，劑量充足并完成整個療程；2.無特殊原因，不得隨意更換藥物；3.常見診斷性治療疾病：瘧疾、結核病、阿米巴肝膿腫、淋巴瘤等;4.慎用激素;5.一般否定的意義較肯定的意義為大。診斷步驟診斷步驟 一、觀察熱程與伴隨癥狀 1.熱程短：有乏力、寒戰，應用抗生素、病灶切除、膿腫引流后停止發熱，為感染性疾病； 2.熱程中等：呈進行性消耗、衰竭者，腫瘤多見； 3.熱程長：無毒血癥狀，發作與緩解交替出現，為結締組織病。診斷步驟診斷步

22、驟 二、仔細追問病史 包括：發熱病史、用藥史、外科手術史、輸血史、動物接觸史、職業史、業余愛好史、旅游史。 三、全面反復的體格檢查 1.皮疹出現與消失時間短暫，隨體溫升降有所改變Still病； 2.淋巴結、肝、脾進行性腫大惡性組織細胞病與淋巴瘤； 3.脈絡膜結核結節粟粒性結核； 4.心臟雜音改變感染性心內膜炎。 (四)輔助檢查及化驗 1.血、尿常規，肝功能，血沉； 2.血、尿細菌培養及胸片、B超； 3.嗜異性凝集試驗、腫瘤抗原、自身抗體； 4.CT、MRI、放射性核素、活組織檢查。(五)診斷性治療 在不影響進一步檢查的情況下，按可能性較大的病因進行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷 “不明

23、原因發熱不明原因發熱”病因診斷經驗病因診斷經驗一、一、“不明原因發熱不明原因發熱”的準確定義的準確定義Fever of Unkown Origin(FUO)1.1.發熱持續發熱持續2 2 3 3周以上周以上; ;2.2.體溫數次超過體溫數次超過38.538.5；3.3.經完整的病史詢問、體檢和常規實驗經完整的病史詢問、體檢和常規實驗 室檢查不能確診（室檢查不能確診（1 1周內）。周內）。 絕大多數發熱的病因是可以在較短時間內絕大多數發熱的病因是可以在較短時間內 確定病因，真正的確定病因，真正的“FUO”FUO”的的“發病率發病率” 不高不高 “FUO”FUO”與與“發熱原因待查發熱原因待查”的

24、區別的區別 門、急診醫師既不要妄下門、急診醫師既不要妄下“FUO”FUO”的的“診診 斷斷”, ,又要認真對待病因不能明確的發，又要認真對待病因不能明確的發， 尤其是長期高熱尤其是長期高熱一、一、“不明原因發熱不明原因發熱”的準確定義的準確定義歷史：歷史： 沒有人專沒有人專“管管” 不愿意不愿意“管管”，“管管”不好不好 分科不細的醫院由內科醫師管分科不細的醫院由內科醫師管 分科較細的醫院呼吸科醫師管得分科較細的醫院呼吸科醫師管得 多一些多一些 二、誰來負責診治二、誰來負責診治FUOFUO感染科醫師統管？感染科醫師統管？ 想想“管管”的人多起來了的人多起來了 “管管”的水平提高了的水平提高了

25、呼吸科醫師？風濕科醫師？腎內科醫呼吸科醫師？風濕科醫師？腎內科醫 師？血液科醫師？腫瘤內科醫師？師？血液科醫師？腫瘤內科醫師？ 其他內科醫師？少插手為好其他內科醫師？少插手為好 簡評醫生專科化的利與弊簡評醫生專科化的利與弊 二、誰來負責診治二、誰來負責診治FUOFUO現狀：現狀： 必須明確必須明確“FUO”FUO”的病因診斷和病因明確的病因診斷和病因明確 后的治療需要分別對待后的治療需要分別對待 “FUO”FUO”的起源可能涉及全身各系統或各的起源可能涉及全身各系統或各 器官器官 科醫師負責病因診斷也許更為合適科醫師負責病因診斷也許更為合適理由理由 二、誰來負責診治二、誰來負責診治FUOFUO

26、1.“FUO”1.“FUO”在明確病因之前無法作系統歸類；在明確病因之前無法作系統歸類；2.2.近半數近半數“不明原因發熱不明原因發熱”的病因系病原體感的病因系病原體感 染；染；3.3.感染病科醫師接觸的感染病科醫師接觸的“熱癥熱癥”較多，經驗相對較多，經驗相對 豐富；豐富；4.4.在非在非“FUOFUO”的發熱病人中，感染性疾病占的發熱病人中，感染性疾病占8080 90%90%。 二、誰來負責診治二、誰來負責診治FUOFUO1.1.系統掌握內外科學理論和臨床系統掌握內外科學理論和臨床基礎基礎知識；知識；2.2.熟練熟練掌握感染性疾病的診治技能；掌握感染性疾病的診治技能；3.3.掌握各種腫瘤的

27、定性、定位診斷方法，尤掌握各種腫瘤的定性、定位診斷方法，尤 其要認識血液系統惡性腫瘤的臨床表現、其要認識血液系統惡性腫瘤的臨床表現、 發展發展 過程、特殊規律、特殊表現；過程、特殊規律、特殊表現；4.4.熟練熟練掌握風濕病的臨床表現和診斷方法。掌握風濕病的臨床表現和診斷方法。 三、三、FUOFUO病因診斷對臨床醫生的要求病因診斷對臨床醫生的要求（一）全面了解病史，尤其是可能為發熱原因（一）全面了解病史，尤其是可能為發熱原因 提供線索的相關病史：提供線索的相關病史： 四、四、FUOFUO病因診斷的一般方法病因診斷的一般方法1.1.不放過任何可疑體征；不放過任何可疑體征；2.2.不放過任何部位；不

28、放過任何部位；3.3.需要引起重視一些重要的體征：需要引起重視一些重要的體征： 皮疹、皮疹、出血點，淋巴結、肝、脾腫大，關節出血點，淋巴結、肝、脾腫大，關節 腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊， 新出現新出現的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛，的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛， 等等；等等；4.4.容易被忽視的體征：口、咽、甲狀腺等容易被忽視的體征：口、咽、甲狀腺等 四、四、FUOFUO病因診斷的一般方法病因診斷的一般方法（二）認真、過細、徹底的體格檢查：（二）認真、過細、徹底的體格檢查：（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮

29、與疑似疾 病相關的病相關的“特異性特異性”檢查項目檢查項目 1.1.病史和體征不能提供任何線索，病史和體征不能提供任何線索， 2.2.憑憑“經驗經驗”得不到任何得不到任何“猜測猜測”結果；結果； 3.3.業已作過的檢查無疑點可尋。業已作過的檢查無疑點可尋。 有必要訂立一個比較規范的、有指導意義的檢有必要訂立一個比較規范的、有指導意義的檢 查程序或常規嗎？查程序或常規嗎？ 四、四、FUOFUO病因診斷的一般方法病因診斷的一般方法前提：前提：1.1.“通檢通檢”常規項目：血、尿、糞，生化；常規項目：血、尿、糞，生化；PPDPPD試試 驗、血沉、驗、血沉、CRPCRP；胸片，多部位影像學檢查；胸片，

30、多部位影像學檢查； 2.2.血培養血培養反復多次反復多次； 3.3.各種自身免疫指標；各種自身免疫指標；4.4.各種腫瘤標志物；各種腫瘤標志物； 5.5.骨穿：多部位、多次；骨穿：多部位、多次； 6.6.肝穿刺活檢？肝穿刺活檢？ 四、四、FUOFUO病因診斷的一般方法病因診斷的一般方法（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾 病相關的病相關的“特異性特異性”檢查項目檢查項目方法：方法：1.1.腫大的淋巴結活檢；腫大的淋巴結活檢；2.2.皮膚、肌肉、血管、淺表部位包塊活檢；皮膚、肌肉、血管、淺表部位包塊活檢；3.3.液性包塊的穿刺；液性包塊的穿刺；4.4.

31、心包、胸腔、腹腔、關節腔積液、腦脊液穿心包、胸腔、腹腔、關節腔積液、腦脊液穿 刺；刺；5.5.進一步的影象學檢查。進一步的影象學檢查。舉例：舉例： 四、四、FUOFUO病因診斷的一般方法病因診斷的一般方法（四）掌握一定線索后進行一些針對性較強的（四）掌握一定線索后進行一些針對性較強的 檢查檢查 對高度疑似診斷特別要強調某一檢查對高度疑似診斷特別要強調某一檢查項項目的重復檢查：有其是病原體培養、影像學目的重復檢查：有其是病原體培養、影像學檢查、骨髓穿刺。檢查、骨髓穿刺。 某些以發熱為表現的疾病出現其他某些以發熱為表現的疾病出現其他癥狀癥狀有一定的時間：狐貍的尾巴沒有露出來。有一定的時間：狐貍的尾

32、巴沒有露出來。 四、四、FUOFUO病因診斷的一般方法病因診斷的一般方法1.1.停藥觀察：時間、指征、病人情況；停藥觀察：時間、指征、病人情況；2.2.試用抗菌藥物：藥物選擇、治療時間、觀試用抗菌藥物：藥物選擇、治療時間、觀 察方法；察方法；3.3.診斷性治療：適用范圍：結核、風濕病，診斷性治療：適用范圍：結核、風濕病， 惡性淋巴瘤（少數情況下）；惡性淋巴瘤（少數情況下）； 五、五、FUOFUO病因診斷的特殊處理方法病因診斷的特殊處理方法1.FUO1.FUO的病因絕大多數為三大類疾病的病因絕大多數為三大類疾病（1 1）感染性疾病：半數左右）感染性疾病：半數左右（2 2）風濕性疾病：）風濕性疾病

33、：20% 20% 30%30%左右左右（3 3）惡性腫瘤：）惡性腫瘤：10% 10% 20%20%仍有仍有5 510的病例最終不能明確診斷的病例最終不能明確診斷 六、六、FUOFUO病因診斷的幾個特定規律病因診斷的幾個特定規律2.2.首先考慮首先考慮“非典型表現非典型表現”的常見、多發病；的常見、多發病；3.3.長程發熱，尤其是高熱，必有背景，長程發熱，尤其是高熱，必有背景，4.4.在一定時間內和一定檢查條件下總有線在一定時間內和一定檢查條件下總有線 索可尋。索可尋。 強調強調“耐心、細致、重復耐心、細致、重復”的的六六 字準則。字準則。 一般來說，一般來說，FUOFUO的病因的病因確診率確診

34、率和和平平均確診時間均確診時間代表臨床醫師的診斷水平代表臨床醫師的診斷水平 六、六、FUOFUO病因診斷的幾個特定規律病因診斷的幾個特定規律（一）一般體會（一）一般體會1.1.詢問病史一定要詳細，詢問病史一定要詳細，體格檢查一定要周全體格檢查一定要周全；2.2.診斷過程要診斷過程要“按章辦事按章辦事”，有的放矢和，有的放矢和“撒胡椒撒胡椒 面面”有機結合；有機結合；3.3.切忌輕易下結論，避免先入為主；切忌輕易下結論，避免先入為主；4.4.任何病例都要先從常見病、多發病入手任何病例都要先從常見病、多發病入手；5.5.慎重采取診斷性治療措施慎重采取診斷性治療措施；6.6.反對濫用糖皮質激素、反對

35、隨意使用退熱藥反對濫用糖皮質激素、反對隨意使用退熱藥；7.7.掌握好抗菌藥物使用和停用的時機掌握好抗菌藥物使用和停用的時機。 七、七、FUOFUO病因診斷的幾點體會病因診斷的幾點體會（二）特別體會（二）特別體會1.1.結核病（尤其是肺外結核）的表現千變萬化，結核病（尤其是肺外結核）的表現千變萬化， 是是FUOFUO病因診斷永遠要考慮的病種之一；病因診斷永遠要考慮的病種之一；3.3.要重視久病和用藥后的真菌二重感染；要重視久病和用藥后的真菌二重感染；4.4.要重視要重視“藥物熱藥物熱”的問題；的問題； 5.5.要穩得住，不要輕言放棄；要穩得住，不要輕言放棄；6.6.對非專科醫師的診斷或會診意見要

36、慎重對待；對非專科醫師的診斷或會診意見要慎重對待；7.7.經驗很重要，經驗是經驗很重要，經驗是“特殊感覺特殊感覺”，或直覺。，或直覺。 七、七、FUOFUO病因診斷的幾點體會病因診斷的幾點體會（一）濫用（一）濫用抗菌藥物抗菌藥物1.1.二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病 病貌，使病情加重和復雜化；病貌，使病情加重和復雜化；2.2.藥物熱；藥物熱； 3.3.藥物的其他副作用，也使病情復雜化，藥物的其他副作用，也使病情復雜化， 增加確診的難度；增加確診的難度； 4.4.誘發耐藥，增加后續處理的難度。誘發耐藥，增加后續處理的難度。 八、不正確診療的情況和后果八、不正

37、確診療的情況和后果1.1.掩蓋病情（體溫正常化），延誤診斷；掩蓋病情（體溫正常化），延誤診斷；2.2.二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病 病貌，使病情加重和復雜化；病貌，使病情加重和復雜化；3.3.誘發感染，使發熱加重、病情復雜化；誘發感染，使發熱加重、病情復雜化；4.4.誘發陳舊結核病復發；誘發陳舊結核病復發；5.5.出現激素的其他副作用。出現激素的其他副作用。 八、不正確診療的情況和后果八、不正確診療的情況和后果（二）濫用（二）濫用糖皮質激素糖皮質激素1.1.掩蓋病情（體溫正常化），延誤診斷；掩蓋病情（體溫正常化），延誤診斷；2.2.大量出汗、虛脫、電介質紊亂，增加病大量出汗、虛脫、電介質紊亂，增加病 人痛苦，增加診治難度；人痛苦，增加診治難度；3.3.誘發藥物熱；誘發藥物熱；4.4.非甾族激素（消炎）藥的副作用：造血非甾族激素（消炎）藥的副作用：造血 障礙、皮疹、消化道出血，胃腸道反應障礙、皮疹、消化道出血，胃腸道反應