1、防控多重耐藥菌感染防控多重耐藥菌感染具體措施與方法具體措施與方法北京大學第一醫院北京大學第一醫院 李六億李六億常見多重耐藥菌常見多重耐藥菌 MRSA-耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 VRE-耐萬古霉素的腸球菌 ESBLs-產超廣譜內酰胺酶 MDR-AB多重耐藥藥鮑曼不動桿菌 MDROsMDROs感染及耐藥現狀感染及耐藥現狀 防控工作中存在的問題防控工作中存在的問題 國內外防控對策與策略國內外防控對策與策略 防控效果防控效果MRSA現狀現狀 1961年,英國首次報道了MRSA。 英國Reacher等對血液中分離出的金黃色葡萄球菌進行了連續9年監測，結果發現MRSA顯著增加，從90年的1.7%上升至98

2、年34%。MRSA現狀現狀 美國NNIS報告2003年分離的MRSA較9802年上升了11%，ICU：金黃色葡萄球菌對甲氧西林的耐藥率：90年代中期：30%40%，02年的：57%； 2003年，NNIS系統監測ICU患者 MRSA 檢出率 為 59.5% 。 96年日本報道第一株對萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌（VISA），02年美國CDC確證了世界第一例真正VRSA 。VRE耐藥現狀 86年，質粒介導的VRE在歐洲首先被檢測到，此后大量報道，以美國最為多見。 美國04年對670家醫院的耐藥監測顯示VRE位于醫院耐藥菌第二位，到05年VRE發生率為28%左右。 由28個國家700個臨床微生物實

3、驗室參加的歐洲的EARSS監測資料（99一02年）報道耐萬古霉素糞腸球菌為7%，屎腸球菌為37%。ESBLs耐藥現狀 ESBLs是1982年在英格蘭首先被發現，隨之在世界各地不斷有新的ESBLs被檢出。 美國有關資料顯示10%40%的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌表達ESBLs。 01年，在美國北卡羅來納州首次報道了產KPC酶的肺炎克雷伯菌，該酶可水解包括碳青酶烯類抗菌藥物在內的所有-內酰胺類抗菌藥物，但對頭孢他啶和頭孢西丁相對較弱。MDR-AB耐藥現狀 91 年美國首例報道對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的鮑曼不動桿菌（ CRAB），研究顯示碳青霉烯酶和膜耐藥是耐碳青霉烯類的重要機制。對碳青霉烯類抗菌藥物

4、耐藥，意味著其對現有的常用廣譜抗菌藥物均耐藥，即泛耐藥株（PDRA）。 由 PDRA引起的感染，常常無藥可用，病死率高，而高毒性的黏菌素或多黏菌素可能是最后無奈的選擇。美國美國NHSNJan.06NHSNJan.06Oct.07 Oct.07 ICUICU插管相關感染病原體耐藥性插管相關感染病原體耐藥性細菌種類抗菌藥物耐藥率%金黃色葡萄球菌苯唑西林56.2屎腸球菌萬古霉素80.0氨芐西林90.4糞腸球菌萬古霉素 6.9氨芐西林 3.8銅綠假單胞菌氟喹諾酮類30.7哌拉西林或哌拉西林-他唑巴坦17.5亞胺培南或美羅培南25.3產酸克雷伯菌頭孢他啶或頭孢三嗪16.8我國我國MohnarinMohn

5、arin監測（0607年）臨床分離細菌耐藥嚴重，耐藥率高。 MRSA和MRSE的檢出率分別為56.1%和81.0%； 對青霉素不敏感的肺炎鏈球菌比例為7.8； 已出現對萬古,替考拉寧耐藥的糞腸和屎腸球菌； 大腸埃希菌、腸桿菌屬對大多數被測藥物耐藥率在40%以上，其中大腸埃希菌對喹諾酮藥物的耐藥率達到70%； 非發酵菌對抗菌藥物耐藥率上升至20%40%。 全國醫院感染監測網大腸埃希菌耐藥率020406080100氨芐西林哌拉西林頭孢呋辛頭孢曲松頭孢他啶頭孢吡肟慶大霉素抗菌藥物種類耐藥率 2002200320062007鮑曼不動桿菌耐藥率010203040506070哌拉西林 頭孢他啶 頭孢吡肟

6、亞胺培南 左氧沙星抗菌藥物種類耐藥率 2002200320062007銅綠假單胞菌耐藥率01020304050哌拉西林頭孢他啶亞胺培南頭孢吡肟左氧沙星抗菌藥物種類耐藥率2002200320062007 MDROsMDROs感染及耐藥現狀感染及耐藥現狀 防控工作中存在的問題防控工作中存在的問題 國內外防控對策與策略國內外防控對策與策略 防控效果防控效果防控工作中存在的問題防控工作中存在的問題 醫護人員對防控工作的重要性認識不足; 醫院領導對感染管理工作不重視; 預防措施及制度不健全，或者有制度，但缺少有效的執行、監督和檢查評估。防控工作中存在的問題防控工作中存在的問題 抗菌藥物的不合理應用：泛用

7、、量大、多聯應用、無指征用藥、用藥期長； 手衛生不到位； 隔離措施落實難； 不能開展有效的監測與控制。 MDROs感染及耐藥現狀 防控工作中存在的問題 國內外防控對策與策略 防控效果如何遏制？一、制定相關法規,規范管理如美國如美國CDC 06CDC 06年制定了年制定了多重耐藥菌管理多重耐藥菌管理指南指南, ,建議控制耐藥菌感染的一般措施：建議控制耐藥菌感染的一般措施：l行政支持行政支持l醫務人員教育培訓醫務人員教育培訓l抗菌藥物合理應用抗菌藥物合理應用l MRDOMRDO的監測，如了解耐藥現狀和趨勢的監測，如了解耐藥現狀和趨勢 預防抗菌藥物耐藥的預防抗菌藥物耐藥的1212項措施項措施預防傳播

8、預防傳播合理應用抗菌藥物合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療有效的診斷和治療預防感染預防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 12 遏制醫務工作者傳播遏制醫務工作者傳播11 11 隔離患者隔離患者9 9 嚴格掌握萬古霉素應用指證嚴格掌握萬古霉素應用指證1 1 接種疫苗接種疫苗2 2 拔除導管拔除導管6 6 專家會診專家會診7 7 治療感染，而非污染治療感染，而非污染3 3 針對性病原治療針對性病原治療8 8 治療感染，而非寄殖治療感染，而非寄殖4 4 控制抗菌藥物應用控制抗菌藥物應用5 5 應

9、用當地資料應用當地資料10 10 及時停用抗菌藥物及時停用抗菌藥物我國控制耐藥菌感染的措施 04年抗菌藥物指導原則 08年衛生部發布關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知。 09年衛生部發布關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知 09年衛生部發布加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知。衛生部關于抗菌藥物臨床應用管理衛生部關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知有關問題的通知 要求醫院按照抗菌藥物臨床應用指導原則,加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作。三級醫院要建立規范的臨床微生物實驗室，提高病原學診斷水平，定期分析報告本院細菌耐藥情況；要根據全國和本地區細菌耐藥監測結果，結合本院實際情況，建立、

10、完善抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥預警機制，并采取相應的干預措施。 衛生部關于抗菌藥物臨床應用管理衛生部關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知有關問題的通知 具體措施：對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本院醫務人員。超過40%的抗菌藥物，應慎重經驗用藥。超過50%的抗菌藥物,應參照藥敏試驗結果選用。超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復其臨床應用。衛生部關于加強多重耐藥菌衛生部關于加強多重耐藥菌院感控制工作的通知院感控制工作的通知 通知指出，采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的傳播。對MRSA、VRE、ESBLs（+

11、）和MDR-AB等實施目標性監測，及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，加強微生物實驗室對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測，根據監測結果指導臨床對多重耐藥菌醫院感染的控制工作。衛生部關于加強多重耐藥菌衛生部關于加強多重耐藥菌院感控制工作的通知院感控制工作的通知 通知要求醫院應當采取措施，有效預防和控制多重耐藥菌的傳播，主要包括：加強醫務人員的手衛生；嚴格實施隔離措施；切實遵守無菌技術操作規程；衛生部關于加強多重耐藥菌衛生部關于加強多重耐藥菌院感控制工作的通知院感控制工作的通知 通知要求醫院應當采取措施，有效預防和控制多重耐藥菌的傳播，主要包括：加強醫院環境衛生管理

12、；加強對醫務人員的教育和培訓 ；嚴格執行抗菌藥物臨床應用的基本原則，正確、合理地實施給藥方案，加強管理，減少多重耐藥菌的產生。二、規范圍手術期二、規范圍手術期抗菌藥物的合理應用抗菌藥物的合理應用減少抗菌藥物的使用減少抗菌藥物的使用降低細菌耐藥性的產生降低細菌耐藥性的產生三、加強三、加強手衛生手衛生減少耐藥菌的傳播減少耐藥菌的傳播四、采取有效隔離,降低傳播 隔離感染患者，有條件者，采取單間隔離； 接觸患者，穿隔離衣； 適當的消毒措施； 醫療器具固定專用。五、加強培訓,提高防控措施的執行力 提高醫務人員防控MRDOs的意識與知識； 提高醫務人員防控MRDOs的執行力。耐藥菌控制措施策略 一、重視和

13、加強一、重視和加強MDROMDRO的醫院感染管理，的醫院感染管理， 制定相關制度制定相關制度 二、建立和完善對多重耐藥菌的監測二、建立和完善對多重耐藥菌的監測 MRSA MRSA、VREVRE、ESBLsESBLs、多重耐藥的、多重耐藥的 鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌 三、加強抗菌藥物的合理應用三、加強抗菌藥物的合理應用 四、加強對醫務人員的教育和培訓四、加強對醫務人員的教育和培訓耐藥菌控制措施策略 五、預防和控制多重耐藥菌的傳播五、預防和控制多重耐藥菌的傳播加強醫務人員的手衛生加強醫務人員的手衛生嚴格實施隔離措施嚴格實施隔離措施切實遵守無菌技術操作規程切實遵守無菌技術操作規程加強醫院環境衛生管理

14、加強醫院環境衛生管理耐藥菌控制措施策略為了有效地控制為了有效地控制MDRO, MDRO, 必須遵循三點必須遵循三點: : 政府和醫院管理層提供財政和人力的支持 多管齊下，綜合防治 手部衛生 主動監測培養和目標篩查 患者隔離 抗菌藥物合理應用 醫療設備的消毒 環境控制 消除攜帶者菌落定植 信息管理(監測和反饋) 針對高危人群的教育項目 防治措施的效果評估 防控多重耐藥菌防控多重耐藥菌每一位醫務人員所面臨的挑戰每一位醫務人員所面臨的挑戰 對多藥耐藥病原應有高度的防范意識 采取多種措施防范多藥耐藥病原在院內的產生和傳播 規范和恰當使用抗菌藥物 應加強對多藥耐藥病原的監測 加強多學科的協調與合作一、M

15、DROs感染及耐藥現狀二、防控工作中存在的問題三、國內外防控對策與策略四、防控效果1 1、美國、美國Siouxland Siouxland 地區，地區， 9797年年9999年預防年預防VREVRE干預項目干預項目 措施：成立VRE任務工作組；標準的VRE感染控制措施；培訓員工和家屬；改良的通訊設備。 調查顯示：VRE發生率顯著降低，從97年的2.1降低到99年的0.5。 2、VRE Control in French hospitals2004-2008VRE cases per month observed and predicted by time series analysis 39 univ. Hosp. Paris area (AP-HP) 2004-2007Founier 2010 submitted95% CI3、某醫院控制措施效果 通過采取綜合措施，包括：通過采取綜合措施，包括：制定制定控制MDROs的制度；制度；宣傳培訓，如抗菌藥物合理應用、手衛生及MDROs控制；舉辦“感控宣傳周”、“感控研討會” 等；HA-MDROsHA-MDROs感染干預實效感染干預實效 HA-MDROsHA-MDR