1、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審相關(guān)準(zhǔn)備材料疑難、危重病例討論記錄目錄一、疑難危重病例討論制度二、疑難危重病例討論登記表三、疑難危重病例討論記錄四、每季度科室總結(jié)疑難危重病例的情況，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者登記目錄一、住院時(shí)間超過(guò)30天的患者管理與評(píng)價(jià)制度二、住院時(shí)間超過(guò)30天的患者上報(bào)表三、住院時(shí)間超過(guò)30天的患者統(tǒng)計(jì)表四、住院時(shí)間超過(guò)30天的患者討論記錄五、應(yīng)用質(zhì)量管理工具每季度總結(jié)、評(píng)價(jià)科室住院時(shí)間超過(guò)30天的患者情況，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療糾紛（預(yù)警）登記目錄一、科室質(zhì)量與安全管理小組成員二、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)三、醫(yī)院醫(yī)療糾紛預(yù)警方案四、重大醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療事故防范處理預(yù)案五、重大醫(yī)療

2、過(guò)失和醫(yī)療事故報(bào)告制度六、醫(yī)療糾紛處罰方法七、醫(yī)療不良事件報(bào)告制度八、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度九、醫(yī)療糾紛（預(yù)警）登記表十、應(yīng)用質(zhì)量管理工具每季度總結(jié)、分析科室糾紛原因，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理記錄目標(biāo)一、科室醫(yī)院感染管理小組成員二、科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)三、醫(yī)院感染管理委員會(huì)四、醫(yī)院感染相關(guān)制度五、科室醫(yī)院感染管理制度六、科室醫(yī)院感染情況統(tǒng)計(jì)表七、科室醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄（至少每月一次）八、科室醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄九、醫(yī)院感染檢查意見(jiàn)書(shū)十、醫(yī)院感染檢查改進(jìn)匯報(bào)書(shū)十一、應(yīng)用質(zhì)量管理工具每季度總結(jié)、評(píng)價(jià)科室醫(yī)院感染，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)十二、其他醫(yī)院感染相關(guān)內(nèi)容毒麻精藥品管理記錄目錄一、科室毒麻

3、精藥品管理小組成員二、科室毒麻精藥品管理小組職責(zé)三、醫(yī)院毒麻精藥品管理制度四、科室毒麻精藥品管理制度五、科室毒麻精藥品人員管理情況六、科室毒麻精藥品使用統(tǒng)計(jì)表七、科室毒麻精藥品管理小組活動(dòng)記錄（至少每月一次）八、應(yīng)用質(zhì)量管理工具每季度總結(jié)、評(píng)價(jià)科室毒麻精藥品管理，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)九、毒麻精藥品檢查意見(jiàn)書(shū)十、毒麻精藥品檢查改進(jìn)匯報(bào)書(shū)出院病人隨訪登記表目錄一、科室出院病人隨訪管理小組成員二、科室出院病人隨訪管理小組職責(zé)三、出院病人隨訪制度四、科室出院病人隨訪登記表五、科室出院病人隨訪匯總表六、應(yīng)用質(zhì)量管理工具每季度總結(jié)、評(píng)價(jià)科室出院病人隨訪情況，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄目錄一、科室住院醫(yī)師規(guī)范化

4、培訓(xùn)管理小組成員二、科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理小組職責(zé)三、醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理文件四、科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理制度五、科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)導(dǎo)師名單六、科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師登記七、科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師出科考核試題八、科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段總結(jié)（每年1次）九、科室三基三嚴(yán)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃（每月1次）十、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)簽到表十一、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件十二、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核試題抗菌藥物應(yīng)用管理工作記錄目錄一、科室抗菌藥物合理使用管理小組成員二、科室抗菌藥物合理使用管理小組職責(zé)三、醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用管理制度文件四、抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)法規(guī)五、科室抗菌藥物分級(jí)管理制度六、科室抗菌藥物分級(jí)使用管理醫(yī)師

5、一覽表七、科室抗菌藥物使用情況總結(jié)分析（每月1次）八、科室抗菌藥物登記表（每月登記）九、抗菌藥物培訓(xùn)學(xué)習(xí)計(jì)劃十、抗菌藥物培訓(xùn)學(xué)習(xí)考題非計(jì)劃再次手術(shù)記錄目錄一、非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度二、非計(jì)劃再次手術(shù)登記表三、非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告表四、非計(jì)劃再次手術(shù)討論記錄五、非計(jì)劃再次手術(shù)評(píng)估表六、應(yīng)用質(zhì)量管理工具每季度總結(jié)、評(píng)價(jià)科室非計(jì)劃再次手術(shù)情況，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)患者健康教育記錄目錄一、科室患者健康教育管理小組成員二、科室患者健康教育管理小組職責(zé)三、醫(yī)院患者健康教育管理制度四、科室患者健康教育制度五、科室患者健康教育工作計(jì)劃六、科室患者健康教育管理小組活動(dòng)記錄（至少每月1次）九、患者健康教育統(tǒng)計(jì)表十、應(yīng)用質(zhì)量

6、管理工具每季度總結(jié)、評(píng)價(jià)科室患者健康教育，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)“危急值”管理記錄目錄一、科室危急值管理小組成員二、科室危急值管理小組職責(zé)三、醫(yī)院危急值報(bào)告制度四、危急值月統(tǒng)計(jì)表五、應(yīng)用質(zhì)量管理工具每季度總結(jié)、評(píng)價(jià)科室危急值管理，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)死亡病例討論記錄目錄一、死亡病例討論制度二、死亡病例討論登記表三、死亡病例討論記錄四、每季度科室總結(jié)死亡病例的情況，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診記錄目錄一、醫(yī)院院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診制度二、醫(yī)院院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診流程三、院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診申請(qǐng)表四、院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診登記表五、院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診記錄六、應(yīng)用質(zhì)量管理工具每季度總結(jié)、評(píng)價(jià)科室院內(nèi)多學(xué)

7、科綜合診療會(huì)診情況，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)科室教學(xué)管理記錄目錄一、科室教學(xué)小組成員/臨床帶教名單二、教研室工作職責(zé)/帶教職責(zé)（科室、帶教老師）三、教研室工作制度四、科室教學(xué)工作計(jì)劃五、教學(xué)計(jì)劃六、實(shí)習(xí)生輪轉(zhuǎn)表七、實(shí)習(xí)生考勤記錄八、科室小講座記錄（題目、內(nèi)容）九、教學(xué)查房記錄（題目、內(nèi)容）十、手術(shù)示教記錄十一、出科考試登記十二、科室教學(xué)工作總結(jié)（應(yīng)用質(zhì)量管理工具，半年一次評(píng)價(jià)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)）單病種質(zhì)量及臨床路徑管理記錄目錄一、科室單病種質(zhì)量及臨床路徑工作管理小組成員二、科室單病種質(zhì)量及臨床路徑工作管理小組職責(zé)三、醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量及臨床路徑管理制度四、科室單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度五、臨床路徑工作統(tǒng)計(jì)表六、

8、單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)表七、臨床路徑患者滿意度調(diào)查表八、臨床路徑醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查表九、科室單病種質(zhì)量及臨床路徑工作管理小組活動(dòng)記錄（至少每月1次）十、質(zhì)量控制指標(biāo)分析（曲線圖）十一、應(yīng)用質(zhì)量管理工具每季度總結(jié)、評(píng)價(jià)科室單病種質(zhì)量及臨床路徑工作，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目記錄目錄一、科室新技術(shù)、新項(xiàng)目管理小組成員二、科室新技術(shù)、新項(xiàng)目管理小組職責(zé)三、醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度四、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度五、新技術(shù)、新項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表六、新技術(shù)、新項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表七、應(yīng)用質(zhì)量管理工具每季度總結(jié)、評(píng)價(jià)科室新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展情況，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)科務(wù)會(huì)記錄目錄一、科務(wù)會(huì)人員組成二、科務(wù)會(huì)制度三、科室年發(fā)展目標(biāo)、計(jì)劃四、每月一次的科務(wù)會(huì)記錄五、針對(duì)年初計(jì)劃每季度總結(jié)完成情況科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄目錄一、科室質(zhì)量與安全管理小組成員二、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)三、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度（目錄）四、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度五、疾病診療指南（目錄）六、臨床操作