1、整理整理ppt如何寫好一份高質量的病歷如何寫好一份高質量的病歷 整理整理ppt病歷書寫的目的是什么? 1.是為了完成一項任務? 2.是為了應付上級的檢查? 3.為了醫療糾紛留下一份書證? 4.為了科研工準備和材料?整理整理ppt病歷的意義 是臨床實踐的原始記錄,是醫療質量的文字文字表達 反映患者病情及診治情況 為醫院管理提供醫療工作信息 為科研和教學提供寶貴的原始素材 反映醫院醫療質量、學術水平及管理水平 更是發生醫療糾紛時進行解決、鑒定訴訟中判斷醫務人員過錯和醫療活動與損害后果之間因果關系的重要證據。 醫療糾紛訴訟日漸激化的今天，醫療文書的證據作用被大大夸大了，病案等醫療文書的規范化書寫也更

2、為重要，其質量要求也會趆來趆高。病案內容是否全面、詳盡、準確、成為許多糾紛處理的焦點。整理整理ppt 病歷書寫過程是醫生對一個病人的診治過程過程。在這個過程中，醫生通過問診，體檢、輔助檢查等一系列的活動，獲取獲取第一手臨床資料，對病人的病情作出分析判斷，得出正確的診斷，施以正確的治療。整理整理ppt 一份完整、縝密的病歷，是臨床診治的最基本的依據。 如果病歷書寫馬馬虎虎，前后矛盾，對病情病情變化、重要輔助檢查結果不及時記錄，這樣的病歷在臨床施治的過程中無法提供正確的信息，作出正確的判斷和治療。 高質量的診治必須貫穿于高質量的病歷之中整理整理ppt醫醫 生生 要要 做對，并要記對 不要錯，不寫錯

3、 不錯改，更不要篡改 病歷幾乎決定著影響著糾紛的發生發展以及結局。整理整理ppt 書寫完整而規范的病歷，是培養臨床醫師思維能力的基本方法，是提高臨床醫師業務水平的重要途徑，住院醫生通過 大量的，要求嚴格的病歷書寫過程，達到提高對各種疾病的認識目的。是一個成長過程。 病歷書寫質量的優劣是考核臨床醫師實際工作能力的客觀客觀檢驗標準之一。 每位臨床醫生必須以高度負責的敬業精神，以實事求是的態度。認真寫好病歷。整理整理ppt 寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成成一種終生不改的習慣，即：在診務繁忙之中也能如條件反射般運用，在診治病人中不遺漏任何要點。這種訓練是短暫短暫的，稍縱即逝，一旦落課無法法再補，

4、切勿等閑視之。 張孝騫整理整理ppt 讓我們謹記老一輩臨床醫學家、醫學教育學家張孝騫教授的教誨努力共勉之。 愿我們的醫務人員對的關心愛護負責精神，對工作的嚴謹、求精、勤奮、奉獻的精神，通過病歷書寫體現在整個病歷的字里行間，使病歷對醫療、教學、科研、預防、醫院管理和法制等做出更析更多的貢獻。整理整理ppt病歷書寫依據 病歷書寫基本規范衛生部 2010年3月1日起施行 湖南省病歷書寫規范湖南省衛生廳2010年9月下發整理整理ppt 書寫完整而規范的病歷，是培養臨床醫師思維能力的基本方法，是提高臨床醫師業務水平的重要途徑，住院醫師通過大量的、要求嚴格的病歷書寫過程，達到提高對各種疾病認識的目的，是一

5、個成長的過程。 未取得執業資格的醫生怎樣才能合法地完成病歷書寫，介入臨床診療過程，使自己成為一個合格的醫生？ 所有診療活動，包括采集病史，體格檢查，開具醫囑都必須在上級醫師的指導下進行。完成的病歷文件應及時請上級醫師審查，修改并簽字。整理整理ppt 病歷書寫者的資格病歷書寫者的資格 中華人民共和國執業醫師法對病歷書寫書寫的要求 必須取得執業醫師資格并注冊后才能從事醫師執業活動。 在第三章執業規則第二十三條規定：“醫師實施醫療、預防、保健措施，簽署有關醫學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規定及時填寫醫療文書，不得隱匿、偽造或銷毀醫療文書及的關資料”整理整理ppt病歷書寫是臨床醫生學習、成長的

6、過程，要求年輕的醫生一定用心去寫，不能敷衍。真實：執業醫師法規定：醫師實施醫療、預防、保健措施、簽署有關醫學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規定及時填寫醫療文書，不得隱匿、偽造或銷毀醫療文書及的關資料。病史的采集必須真實，不能想當然，不能帶著主觀、先入的診斷進行誘導性的詢問。綜合：對采集到的病史資料應經歸納、整理，才能成為一份的價值的醫療文件。包括有診斷各鑒別診斷意義的陽性或陰性的證據分析：通過問診，體檢，輔助檢查等渠道獲得眾多信息，形成 初步的診斷，再結合自己的醫學知識，不斷進行排除可能混淆的疾病，最后得出對本疾病的看法，即初步診斷。整理整理ppt 怎樣寫好一份高質量的病歷？ 同一種疾病

7、可有不同的臨床表現 不同的疾病可的相同的臨床表現 如何透過錯綜的表象，判斷疾病的真諦？ 如何避免失誤？ 用學習的方法來寫： 消化你所獲得的信息 回顧學過的知識 查閱相關的資料 向上級醫師請教整理整理ppt 總之 病歷不是流水賬 醫生不是書記員 一份完整、詳實的病歷將為臨床診斷治療提供大量的信息，引導醫務人員的思維路線，達到正確的診療。整理整理ppt病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求 及時及時 準確準確 內涵內涵 *思考和分析思考和分析 *反映上級指導意見反映上級指導意見 *反映醫療質量反映醫療質量有長期保存功能有長期保存功能整理整理ppt 1.及時：住院志在入院當天24小時內完成 *首程在入

8、院8小時內完成 *日常病程：病情變化隨時記錄 病情穩定者三天記錄一次 病重者兩天記錄一次 病危者隨時記錄，至少每天記錄一次，急危重病人 在搶救結束后6小時內必須完成搶救記錄 *手術記錄24小時內完成 *一級護理病人每天記錄病程 *術后三天每天記錄病程整理整理ppt 2.準確：建立醫患間的充分信任，注意保護病人隱私。這是獲取真實病史的得要前提，病史資料的采集應力求完整、詳實。 *注意有鑒別診斷意義的陽性和陰性的資料 *合理應用輔助檢查 *注意病情變化、對治療的反應 *重點突出，層次分明，要領明確，運用術語準確整理整理ppt 3、內涵： 思考和分析：主要體現在擬診討論過程中，診斷正確，主次分明，診

9、斷名稱，完整，診斷依據充分。排除相似疾病（鑒別診斷） *專業知識 *臨床經驗 *綜合思考 反映上級醫師指導意見：三級查房是不但是對診斷，治療過程的把關，更是對低年資醫生專業上的輔導，及時正確記錄上級醫師查房意見，及時請上級醫師檢查記錄是否到位。整理整理ppt 反映醫療質量：如核心制度執行情況 *病歷書寫者資格：實習醫務人員，試用期醫務人員書寫的病歷，應經本醫療機構內合法執業的醫務人員審閱，修改并簽名。進修醫務人員應由接收進修醫師的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫出病歷 *三級查房：正確表達上級醫師查房的意見，包括對病史、體征的補充，病情分析，治療意見等。 *疑難病例討論 *危重

10、病人搶救 *交接班情況 *合理治療（抗菌素分級管理） *整理整理ppt 4.有長期保存功能： *用藍黑或碳素墨書寫：需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存 復印的要求。 *文字：用中文書寫，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的證狀，體征、疾病名稱等可以使用外文。 *病歷書寫規范使用醫學術語。文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通暢，標點正確。 *不得自行簡化或自創疾病（藥品）名稱。不得使用非國際通用的中、英文簡稱。 *所有記錄和醫囑記錄完畢后簽全名，不得摹仿他人簽名或代他人簽名。整理整理ppt 打印病歷是指應用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如word文檔、

11、wps文檔）。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由醫務人員手寫簽名。 醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。 打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。整理整理ppt現病史現病史 和主訴緊密結合，相符合 反映本次疾病發生、演變、診療等 方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。 內容包括：發病情況、主要癥狀特點及發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等 一般情況的變化，經及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。 發病后診療經過及結果。 與主要疾病有鑒別診斷意義的相關資料，包括

12、陰性體征或癥狀。 與本次疾病雖無緊密關系，但仍需治療的其它疾病情況，可以在現病史后另起一段予以記錄。整理整理ppt 1.發病情況：記錄發病時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。 2.主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。 3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。 4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。結患者提供的藥名，診斷和手術名稱需加引號“”以示區別。 5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、

13、大小便、體重等情況。整理整理ppt五史出生史出生史喂養史喂養史月經史月經史婚育史婚育史個人史個人史既往史既往史家庭史家庭史女性病人女性病人出生地及長期居住地：出生地及長期居住地：生活習慣及有無煙、酒、生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好：藥物等嗜好：職業與工作條件及有無工職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物業毒物、粉塵、放射性物質接觸史：質接觸史：冶游史。冶游史。既往一般健康狀況既往一般健康狀況疾病史疾病史傳染病史傳染病史預防接種史預防接種史手術外傷史手術外傷史輸血史輸血史藥物過敏史藥物過敏史嬰嬰幼幼兒兒整理整理ppt 體檢 客觀、準確、項目齊全 系統檢查按照系統順序進行書寫。內容包括體溫

14、、胳膊、呼吸、血壓、一般情況、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結、頭部及其器官，頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾），直腸肛門，外生殖器、脊柱、四肢、神經系統等。 專科檢查： 重點突出 異常組織要詳細描述其部位、大小、性質、程度 有鑒別診斷意義的陰性體征整理整理ppt輔助檢查 入院前所作 和本次疾病有關 檢查機構 檢查時間整理整理ppt初步診斷 根據患者入院時的情況，綜合分析后作出初步診斷。包括： *病因+部位+病理+臨床表現 例：結核性腦膜炎 子宮頸鱗狀上皮癌 初步診斷為多項時，應主次分明，按以下順序排列： *主要疾病：重度子癇前期 *合并癥：胎盤早剝 *并發癥：慢性乙型肝炎 對待查

15、病例列出可能性較大的診斷。 病歷書寫者簽名整理整理ppt首次病程 應包括以下內容： *一般項目：患者姓名、性別、年齡等 *病例特點：病程不應該是入院病歷的簡單復制，書寫者在完成完整的入院病歷（原始資料）有基礎上。要加以歸納、總結、分析、以獲取對疾病本質的認識，這期間需要對原始資料中提供的任何蛛絲馬跡進行分析，判斷和甄別。病例特點就是這樣一種個體化的，歸納性文件，它必須能導致診斷，并有助于對相似疾病進行鑒別。 *擬診討論：根據病例特點，提出診斷依據，鑒別診斷依據 *診療計劃：應個性化，針對性明確。 *上級醫師意見：病歷要能夠表述上級醫師的意見，包括對病情的分析，診療意見，專業方面的學術動態，新理

16、論等。 *病情告之情況 *如為急、危重癥患者，應詳述搶救經過，措施，效果。整理整理ppt 如何寫好首程：是最能反映住院醫生的水平 病歷書寫基本規范要求，首筽應包括以下三個內容： 病歷特點： 擬診討論（診斷依據和鑒別診斷） 診療計劃 很多地方首程就是重抄一遍現病史一位專家形象地指出： 首程的病歷特點就像是畫一幅素描，要畫出一個人的特點，與其他人不同的特點整理整理ppt 如何寫好病歷特點： *將病史特點和體格檢查發現歸納為幾個方面或幾條 *要體現癥狀、體征、輔助檢查結果之間的有機聯系和邏輯關系，把相關的癥狀和特點列在一起 *病歷特點不同于病歷摘要，其著重要描寫要面擬診討論用得著的東西，即為后面的擬

17、討論作鋪墊。 *強調：與診斷、鑒別診斷無關的現病史、既往史、個人史、家族史、體征、實驗室檢查結果可以不必列入其間 要逐步深入，層次分明，體現出分析、思考的逐步深化的過程。整理整理ppt 擬診討論：即診斷依據和鑒別診斷 *擬診討論是將自己所觀察和收集到的資料進行整理、消化經、分析和升華的過程。 *寫擬診討論上一種鍛煉，是一種創造性勞動，而不是不得不完成的例行公事。 *某種意義上來說，臨床經驗的積累和臨床思維的提高，就是對病例特性認識的不斷深化的過程，認真動腦筋去寫好每一份擬診討論，就是臨床經驗的積累和臨床思維的提高的一個極其重要的組成部分。 擬診討論應脈絡清楚，思維合理整理整理ppt日常病程 病

18、程變化：重要的癥狀、體征變化，并發癥的發生，生活及生活及心理狀態，并分析其原因 對現病史或其他方面的資料進行補充 輔助檢查結果及其臨床意義，如各種器械檢查（X線、B超、CT、MRI,病理等 應注明檢查號碼） 診斷的確定修改或補充及其依據 上級查房情況，上級醫生對病史、體征的補充，對病情的分析，治療的意見及實施情況等。 醫囑更改及理由 有創診療操作（如各類穿刺）當天應有病程記錄（操作過程、結果） 重要的治療用藥，包括二、三線抗菌素，靜脈高營養，細胞毒藥物等，要記錄其劑量、用法、療效與反應。整理整理ppt 會診記錄：會診目的，會診醫師意見及執行情況 家屬或單位領導意見 危重病 人的搶救經過 疑難病

19、例的討論意見 住院時間較長者每月要有階段小結 手術病人手術前小結 交接 班，轉出、入等要有交接班記錄，轉科（院）記錄 特殊檢查（包括自費）、治療的醫患溝通記錄。整理整理ppt運行病歷中常見問題分析 及時性及時性：病案管理往往側重對歸檔病案的檢查，有的醫生在歸檔前會把該補的都補上。但病歷的質量和醫療安全密切相關的在于運行過程中，醫務人員及時發現病情變化，輔助檢查的異常指標，及時進行分析、判斷，作出正確、及時的處理。事后補記羅完成病歷格式，于醫療安全無補 不正確表達上級醫師的查房意見：查房時沒有領會上級醫生的意見，沒有正確的記錄，也就談不上正確執行上級醫師的醫囑 遺漏：對異常輔助檢查結果視而不見，

20、不記錄，不分析，聽之任之。整理整理ppt 重格式輕內涵：內涵質量差 醫療行為不到位 診療護理計劃不科學，不系統甚至不正確 不能正確反映患者病情 三級查房、討論、會診等行為質量不高 記錄水平低，不完整，不能很好的反映手術、查房、各種討論和會診等的實際內容，如疑難病例討論沒有解決的問題，死亡病例討論對死亡原因的分析不能使人信服。整理整理ppt影響病歷真實性問題 拷貝錯誤：電子版病歷的大量應用，簡化病歷書寫的過程，但同時也帶來一些很離譜和拷貝錯誤。如左右錯誤，女病人前列腺腫大等 捏造病史 涂改 在醫療糾紛中，如被證實病歷中存在篡改，可以推定整份病歷都不是真實的，可直接導致敗訴，并負全責。整理整理pp

21、t病歷書寫基本規范規定 1.書寫用筆和墨水 住院病歷可用碳素墨水書寫 門診病歷可用圓珠筆書寫 2.書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 3.當上級醫師審查修改下級醫師書寫的病歷時，注明修改日期，修改人員簽名，并保留原記錄清楚、可辨。整理整理ppt病歷資料不完整 缺某項病歷記錄內容：缺手術記錄或操作記錄，缺知情同意書或患者簽名 完成各項病歷記錄不及時：未在規定時間內完成各種記錄 輔助檢查報告單未歸入病歷里：有醫囑，或病程有相關檢查結果，但未見檢查報告單 病程中重要內容未記錄的現象突出：會診記錄無記錄、心臟擴大、心衰病人無心界的描述整理整理ppt其他 字跡潦草，形同天書 *多處修改（超過三處應重抄） *復蓋式涂改：涂黑、涂改液、刀刮 *表格（印刷）、打印、手寫混用 *用圓珠筆書寫 *自創字、中英文混用：囊腫，卵巢Ca，吸O2,紅C *隨意簡化：腹隆，不規則出血 內容前后矛盾，和護病記錄不吻合 診療措施含糊，無醫療規劃整理整理ppt不規范 格式不規范 內容規范 *文字描述不準確 *缺簽名、替別人簽名現象 內容不一致