1、1危重癥醫學的發展概述 18541856年著名的克里米亞戰爭，南丁格爾率領38名護士，將重癥傷員集中加強救治護理，使傷員死亡率由42%下降至2%，形成了ICU的雛形。 1923年，美國，神經外科術后icu 1942年，波士頓麻省總醫院，外科icu，收 治大批大火燒傷病人 1951年，美國，心臟術后icu2急危重癥醫學的發展概述 我國臺灣、香港60年建ICU 301醫院79年建ICU 協和醫院80年 我院94年評審建CCU，2000年6月建ICU 差距巨大 1980年中國成立危重病急救醫學會籌委會 1989年我國衛生部頒發醫院評審標準將是否建立ICU作為醫院等級的評審標準 3急危重癥醫學的發展概

2、述 ICU 是西方文化的產物，是現代醫學發展的必然。作為現代化醫院的標志，越來越多受到重視，越來越多的醫院已經建立或準備建立綜合性ICU。ICU是應用現代醫學理論，利用高科技現代化醫療設備，對危重病人進行集中監測，強化治療的一種特殊場所。各種先進技術在監測和治療中交匯，構成了ICU一大特色。 目前我國三級醫院和大部分二級醫院相繼建立ICU 危重病急救醫學醫教研工作全面展開4急診醫療服務體系（EMSS） 急診醫療服務體系（EMSS）建立，它是近些年來發展起來的一種急診急救醫學模式：包括院前急救院內急診科診治ICU或?？票O護病房救治形成一個完整體系。 1983年，衛生部頒布了城市醫院急診科建立方案

3、，全國各大中城市醫院相繼成立急診科。 80年代，北京、上海、重慶、天津等地正式成立急救中心，并配備醫生、護士等醫務人員，向專業化、系列化和標準化方向發展。5生命鏈6院前急救 院前急救指對遭受各種危及生命的急癥、創傷、中毒、災難事故等傷病員在到達醫院之前由醫護人員或目擊者進行的緊急救護，包括現場緊急搶救和轉運途中安全監護至醫院的過程。 院前急救作為EMSS的重要組成部分，能明顯降低突發傷病員的死亡率，是社會的一項任務，也是社會的一項公益事業。特別是災難事故時，常需要政府、軍隊、公安、消防、交通、衛生等各界力量積極參與救護，因此院前急救得水平反應力、了一個國家的組織管理、醫療水平及公共福利的綜合能

4、力。如剛剛發生的雪災、汶川地震等7院前急救 年北京國際馬拉松比賽兩名選手出現猝死，但現場的中國觀眾卻沒人能夠進行有效的急救，當醫院急救人員到達現場的時候，兩位選手已經喪失了最佳的搶救時機，最終死亡這一事件給我們敲響了警鐘中國人的急救知識、技術特別是心肺復蘇技術急需普及、提高8院前急救 據資料統計，因多發傷死亡的患者，50%死于創傷現場，30%死于創傷早期，只有20%死于創傷后期的并發癥，說明時間就是生命。我們心內科墻壁宣傳牌：時間就是心肌，時間就是生命。 救命的黃金時間：有作者用于描述具體傷病的搶救時間窗，它沒有具體明確的時間段，僅僅是指當個體傷員受到傷病致命性打擊后，能夠經過恰當的救治而挽救

5、其生命的機會。9院前急救 1986年7月政府發布關于加強急救和提高應急能力的通知 1987年，中華醫學會急診醫學分會成立 1995年4月衛生部發布災難事故醫療救援工作管理辦法 2004年 5月衛生部關于加強院前急救網絡建設及120特服號碼管理的通知10院前急救的組織形式：七種模式 廣州模式：由急救通訊指揮中心負責全市急救工作的總調度，以若干醫院的急診科為相對獨立的急救單位，按醫院的專科性質分科負責急救的模式。是我國采用此種模式的唯一城市，故稱“廣州模式” 重慶模式:附屬于一所綜合醫院的院前急救模式。以重慶市為代表。該模式具有強大的急救中心，擁有現代化的急救設備和救護車，經院前急救后轉送到附近和

6、自己的附屬醫院，借助綜合醫院的優勢，擴大了院前急救的范圍，形成了院前急救、醫療監護運送、院內急救、重癥監護等完整的急救醫療體系。11急救半徑與反應時間要求 急救半徑是指急救單元所執行院前急救服務區域的半徑，它代表院前急救服務范圍的最長直線輻射距離，縮小急救半徑是急救單元快速到達現場的重要條件之一，城區急救半徑5km 反應時間是急救中心（站）調度室接到呼救電話至急救車到達現場所需時間。平均反應時間指區域內每次反應時間的平均值，反應時間的長短是判斷院前急救服務功能的綜合指標之一，市區要求15min以內，條件好的區域要在10min以內，郊區要求30min以內。12院前急救服務系統設置與要求 一個擁有

7、30萬人口以上的區域應該設置一個院前急救中心（站） 急救車數量配置標準：510萬人口配一輛救護車 救護車與醫護配編比1：5 救護車與駕駛員配編比1：5 運轉良好的急救網絡應達指標：城區急救半徑 5km，平均急救反應時間 15min，監護型救護車3輛，危重患者醫療處理率100%，急救途中死亡率 1%，醫療責任發生率0，心臟驟停現場復蘇率5%，急救設備完好率100%，患者對急救滿意率85%，調度室三聲呼救鈴接電話率100%，回車率3%等。13救治時間的定性、定量與定義 時間就是生命：這是急診醫學對于搶救時效的總要求。這是一個定性的理念，它是隨著人們認識到時間對搶救的重要性而生，也隨著對特定傷病的救

8、治進展而變。目前，在特定的條件下，學科已經開始對時間概念由越快越好的定性過渡到精確的定量過程。14救治時間的定性、定量與定義 急救時間窗：指在一定時間內存在搶救成功的可能性。 急救的時效性：是指傷（?。┖蟮膯挝粫r間救治的效果。即救治成功率與時間的比值。也可叫單位時間內搶救成功率。 時效性只有在時間窗內，才有時效價值。15心肺復蘇的重要時效性要求 心搏停止心肺復蘇的時效 針對臨床上各種原因導致的心搏停止而進行的心肺復蘇與時間的關系非常密切，大家接受了如下心搏停止時間對人體影響的結論。 心搏停止3秒時患者感頭暈 1020秒即發生暈厥 3040秒后瞳孔散大 40秒左右出現抽搐 60秒后呼吸停止，大小

9、便失禁 46分后腦細胞發生不可逆損害 心搏停止10分后，腦組織基本死亡 一般在循環停止后4-6分即發生嚴重損害，以致不可能恢復。16目前接受的心肺復蘇的時效性 4分內復蘇者可能有一半人救活 46分開始復蘇者，僅10%可能救活 超過6分者存活率僅4% 10分以上開始復蘇者幾乎無存活可能 有一個健全的急救呼叫系統，最早到場者能進行CPR，存活率25%，否則只有5%。在現場延長一分鐘行CPR死亡率上升3%. 急診、ICU、CCU、麻醉科等，心肺復蘇的成功率應該在6075%以上17ICU基本要求 1、我國三級和有條件的二級醫院均應設立重癥醫學科，重癥醫學科屬于臨床獨立學科，直屬醫院職能部門直接領導。I

10、CU是重癥醫學學科的臨床基地 2、ICU必須配備足夠數量、受過專門訓練、掌握重癥醫學基礎知識和基本操作技術、具備獨立工作能力的專職醫護人員， 3、ICU必須配置必要的監護和治療設備，接收醫院各科的重癥患者 18ICU組織形式：ICU的組織形式大致有以下幾種：綜合性（通用型）ICU：收治醫院各科的危重病人，為醫院直接管轄的獨立科室；?？菩裕▽Ｓ眯停㊣CU：隸屬于專業科室，如冠心病監護治療病房（ CCU）、NICU、PICU等；部分綜合性ICU：介于綜合性和專科性之間，如內科ICU，外科ICU。19ICUICU的規模的規模ICU的病床數量根據醫院等級和實際收治患者的需要，一般以該ICU服務病床數或

11、醫院病床總數的2-8%為宜，我院目前開放床位1300張，我們ICU27張床。從醫療運作角度考慮，每個ICU管理單元以8到12張床位為宜；床位使用率以65-75%為宜，超過80%則表明ICU的床位數不能滿足醫院的臨床需要，應該擴大規模。20環境物資配備 1.11.1病房病房規格格 1.21.2儀器器的配配備及管理及管理 （包括（包括電子子醫療儀器） 1.31.3藥品的管理品的管理 1.41.4信息的管理信息的管理 1.51.5感染控制的管理感染控制的管理21ICUICU病房病房規規格格 (A)位位置的選擇 (B)病床病床數目目 (C)觀察設計 (D)病床病床單位基本位基本設施施 (E)病房空病房

12、空間 (F)通氣，溫濕度的調節 (G)病病區內房內房間的的規劃22病房空病房空間間 每每張病床空病床空間應有有 20 20 m m2 2面面積 每每張病床病床間的床距大床距大約在在 2 2 m m 以上以上 輔助區非病床非病床區的面面積大大約有有 2-3 2-3 倍于病床倍于病床區的面面積通通氣氣，濕濕度及度及溫溫度度的調節的調節 保持空保持空氣流通，室內流通，室內氣流保持在每小流保持在每小時10-12 10-12 AEC (AEC (氣體交換循環）。）。最好是層流最好是層流病房。病房。 保持室內保持室內的濕度度 (60-70 (60-70度度) ) 及及溫度度 (22-26 (22-26 度

13、度) ) 適中。中。 如有隔如有隔離病房，其通病房，其通氣系統應能具能具備調調節正正負壓的功能以功能以適合病者的需要合病者的需要：- - 正正壓氣流病房：流病房：適合合護理一些易受感染理一些易受感染的病者病者。- - 負壓氣流病房：病房：適合合護理一些理一些傳染性染性的病者病者。23ICUICU病區內房間的規格病區內房間的規格 中央中央護理站理站 每病床每病床單位位都都設有基本的有基本的設施施 隔隔離病房病房 護士士醫生生值班室班室 其他非病床其他非病床區 ( (其面其面積約為病床病床區的 2-3 2-3 倍倍) ) - - 研究室室- - 會客室客室- - 化化驗室，室，儀器室，物器室，物品

14、室室 - - 儲物室，被服室，污物室，更衣室物室，被服室，污物室，更衣室 有合有合規格格的走火通道及防火措施走火通道及防火措施242526 ICU安全管理2728醫療糾紛現狀醫療糾紛現狀2930醫療安全形勢 醫療安全形勢不榮樂觀由于受大氣候的影響、也有小環境的原因、有客觀因素也有主觀因素。醫務人員的形象在人們心目中已大打折扣特別是近兩年來，央視臺的新聞調查、今日說法、焦點訪談、各媒體的狂轟濫炸，口誅筆伐，又把醫院批判的已是體無完膚、傷痕累累。 隨著社會的發展，我國法制建設步入正軌，對生命健康權的保護也日趨完善，人們的維權意識在不斷增強，醫療糾紛不斷發生，醫患矛盾日益緊張。在這樣的特殊歷史時期，

15、在經濟大潮洶涌的歷史環境中，怎樣保護好我們這所有較大影響三級綜合醫院的名節，是擺在我們每位員工面前的重要課題。 31醫療安全形勢 要做好一名醫務工作者，不僅要具有精湛的技術、良好的道德品質、高尚的情操，同時還要學習好衛生管理法律、法規、部門規章制度、診療護理常規，使醫務人員法律意識整體水平與今天的社會需要相適應，與今天的科學技術整體水平及整個社會發展趨勢相適應，提高自我保護意識，維護好醫院的形象和利益。 32百姓們的心聲：看病貴、難33省政府民主評議行風活動省政府民主評議行風活動 2008.4.1包文輝廳長強調指出： “我們不能過多地強調客觀原因，而是要 更加注重衛生系統自身建設。全省醫療 機

16、構每年提供醫療服務達1.5億人次， 即使我們做到99的和諧，只有1不 和諧，也有150萬人次，絕不是小數目” 依次換算：我們每年的門診診療人次，出院人次乘 上1%，這又將會是個什么數？ 34護患糾紛的特點 護患糾紛屬于醫患糾紛的一個組成部分，雖然有其獨立性，但是，護患糾紛常常是與醫患糾紛交織在一起的，單純的護患糾紛占整個醫患糾紛案件的1015，就純粹的護患糾紛而言，與其他醫患糾紛還有區別，有其獨立的特點。主要表現如下幾個方面：35一、糾紛涉及面廣 1、從臨床醫療到一日生活起居，幾乎無不涉及。 2、儀表、衣著、語言、行為、技術水平、服務態度、表情、語言交往能力幾乎無不涉及。 3、對常人來說如：用

17、餐、飲水、洗頭、洗臉、洗腳以及排泄物的處理都可以自己完成，但一旦成為病人，尤其封閉管理病房，這些工作都需要護士來協助完成 36二、糾紛的情緒因素多 有些患者由于思想認識偏差，認為醫生才是自己疾病轉歸的主宰者，而思想認識方面，把護士的工作不能擺在重要的位置上，時常會出現不尊重護士、輕視護士的現象，而這些現象肯定會有損于護士的自尊心和責任感，因此，護士也會經常流露不滿的情緒，而這些情緒難免會帶到工作中去。（訓斥、快推藥物、備皮） 三、技術性糾紛少四、糾紛可防范性37護患糾紛的潛在因素 醫療安全不能只停留在口頭上要落實到具體工作中，貫徹診療全過程的每個細節中，細節決定成敗，往往某個細節就導致醫療糾紛

18、的發生，我院在接待處理醫療糾紛中，表現出來護理方面的缺陷：38 1、入院就產生的糾紛 入院宣教不到位 空床不安 醫療分組 熟人搬床 2、處理醫囑產生的糾紛 抄條：錯抄、漏抄 3、晨間護理引起的糾紛 換單不及時、翻身39 4、治療中產生的糾紛 （1）肌注、靜脈針漏用尤以交費不及時，交錢后再拿出藥忘用，更以肌注針為著，常規Bid用藥8am、4pm時間推后 （2）口服藥物發錯、重復發藥； （3）生命體征監測不及時、不到位，（T、P、R、BP）； （4）出入量觀察不仔細，記錄不詳實； （5）更換引流袋，不看調節閥、引流暢通否； （6）術前、術后注意事項交待不清； （7）治療用藥注意事項 調整用藥速度；

19、40由于記帳引發的糾紛 （1）無醫囑記檢查費、會診費等； （2）病人不在病房仍記治療費； （3）衛生費扣除未明確告知； （4）換藥費、治療費不統一； （5）交換記費； （6）催款單張冠李戴； （7）轉科時或更改醫囑后未退藥費； （8）當日下催款單，當時停藥。41 6、醫/護記錄不一致產生的糾紛 如：腦脊液顏色 7、由于設施保障原因引起的糾紛 如：燈光、電源 8、錯用藥物引發的糾紛 “欣梅樂”當成“丹參酮” 9、轉科后用藥執行情況交待不清引起的糾紛 10、處理醫囑時間與執行醫囑時間不分開引發的糾紛 11、由于吸氧引起的糾紛 12、褥瘡現象未杜絕42 13、由于錯寫性別等引發的糾紛 14、由于下床

20、活動時間安排引發的糾紛 15、說話不注意引發的糾紛 16、護理人員的工作讓陪人去做引發的糾紛 17、病歷原件交給患者家屬復印的潛在危險 18、巡視不到位 三級護理規定、特護43 19、出院帶藥引發的醫療糾紛 20、轉科床位協調引發的糾紛 21、出院醫囑未到位的潛在危險 22、交接班不嚴格引發的糾紛 如：配好的藥物未用 23、對實習生過于放手引發的糾紛 24、醫、護欠合作引發的糾紛 25、注射感染引發的糾紛44 預 防 措 施 1、主動服務 2、預先告知 3、嚴格制度 4、書寫認真 5、及時溝通 6、依法行醫45什么是醫療安全? 簡單地說就是在為患者診療過程中無不良后果發生。實際上醫療安全是一個

21、很復雜的概念，安全只是個相對概念，沒有絕對地安全，因為我們從事的醫療行業本身就是高風險的職業，執業過程中：比如，最簡單的扎個靜脈針或肌肉注射都可能導致靜脈炎或針眼處的感染；皮膚上涂上硫磺軟膏有的也可能出現燒傷?；颊呋蚣覍俣伎赡軐@些提出質疑，要這么一說那今后的工作還怎么做，誰還敢做？因此我們學習一下有關的衛生管理法律、法規 46什么是法律？法律 憲法是國家的根本大法，其它法律是子法.規則就是行為準則，什么可以干，什么不可以干，不可以干的干了那就是違法了。法律面前不講理，規定怎么干就得怎么干，即使有不合理的地方也要等修訂后再去做。比如人口計劃生育法，與醫療衛生相關的有哪些法律、法規應該知道：食品

22、衛生法、藥品管理法、衛生檢疫法、母嬰保健法、傳染病防治法、紅十字會法、獻血法、執業醫師法、護士執業管理辦法、醫療事故處理條例，包括衛生行政部門制定的各項規章制度，比如病歷書寫規范、基本技術操作規范等等。47共同復習一下醫療事故處理條例本條例是2002年9月1日起施行的，全條例共分七章63條： 一、宗旨：為了正確處理醫療事故、保護患者和醫療機構及其醫務人員的合法權益，維護醫療秩序、保障醫療安全，促進醫學的發展制定本條例。 二、概念：記住這個概念，張口就來，記一輩子，終生受益。 是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章制度、診療護理常規，過失造成患者人身損害的事

23、故。理解一下：1、必須存在過失；2、有不良后果；3、因果關系。 如：青霉素試驗1、未做試驗無后果；2、做了試驗（-）仍有后果；3、未做試驗有后果，但后果與青霉素使用無關；4、未做試驗有后果，且存在因果關系醫療事故成立。48醫療事故的分級： 根據對患者人身造成的損害程度分四級。 造成患者死亡、重度殘疾的；甲等：死亡，乙等：植物人狀態。 造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重后果的；甲 乙 丙 丁。 造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般后果的；甲 乙 丙丁 戊。 造成明顯人身損害的其它后果的為四級。 相對應的傷殘等級，一級乙等三級戊等分十級。（錯截一下肢八級）49受理時限 當事人知道或應當知道的

24、時日起1年，提出質疑。50條例規定 患者死亡、醫患雙方當事人不能確定死因或對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內進行尸檢，具備凍存條件的可延至7日，尸檢應當由死者近親屬同意并簽字。條例規定：患者死亡后無論是否發生醫療爭議，尸體都應立即移至太平間存放，且不超過2W，超過可向衛生行政部門提出申請報公安機關備案，然后醫療機構可以對尸體進行處理，發生的費用由死者家屬或單位承擔。51條例規定 病歷可以復印給患者，允許復印給患者病歷的客觀部分，且收費。允許患者復印病歷但不是說可以復印全部，允許復印的只是病歷的客觀部分?？陀^性病歷：指記錄患者癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫囑等客觀情況的資料。主觀部分

25、：是指在醫療活動中醫務人員通過對患者病情的發展、治療過程進行觀察分析、討論并提出診治意見等等，記錄的材料多反映醫務人員的主觀認識，不同的醫師有不同的觀點，甚至相反。比如：手術、非手術這一部分不允許復印給患方。52條例規定：證據規則是舉證倒置 什么是舉證倒置？原來打醫療官司是誰主張誰舉證，現在是患者只需主張不良后果，該不良后果與醫療行為存不存在因果關系由醫務人員舉證，這就是所謂的舉證倒置。我們的舉證絕大部分只能依靠醫療文書，所以醫療文書的完整性、規范性、客觀性至關重要。病歷是指患者在醫院接受問診、查體、診斷治療、檢查、護理等醫療過程的所有醫療文書資料，包括醫務人員對病情的發生、發展、轉歸的分析，

26、醫療資源的使用和費用支付情況的原始記錄。病歷的內容要真實完整、重點突出、條理清晰、無錯別字及非國際通用的中英文縮寫。病歷的內容不得隨意涂改，尤其禁忌用刀片刮除。醫療文書的書寫是培養醫務人員思維能力的基本方法，也是提高業務能力的重要途徑，醫療文書質量的優劣是考核其實際工作能力的客觀標準之一。53條例規定：病歷由醫療機構保管，以醫療事故為由尋釁滋事，搶奪病歷資料，擾亂醫療秩序依法追究法律責任、觸及刑律的追究刑事責任，不構成刑事處罰的依法給予治安管理處罰。54條例第五十條： 醫療事故的賠償項目和計算標準 1、醫療費；2、誤工費；3、住院伙食補助費；4、陪護費；5、殘補費；6、殘具費；（醫療證明+發票

27、）7、喪葬費；（生前兩個月的收入）8、被扶養人生活費；9、交通；10、住宿；11、精神補償費。 醫療事故的賠償應考慮下列因素 1、等級；2、責任程度；3、基礎疾病與損害后果的關系；P=(P1+Pn) Z55 不能構成醫療事故的六種情況 緊急搶救時采取的措施導致不良后果的；（如喉炎、止血壞死） 在診療過程中由于病人體質的特殊引起不良后果的；（如皮膚過敏、維C過敏） 在診療過程中由于病人家屬的原因延誤治療時機所導致不良后果的；（如嵌頓疝、拒全麻） 無過錯輸血、輸液引起不良后果的； 現有科學技術達不到的治療效果或無法防范的不良后果的； 不可抗拒的自然力量造成不良后果的；56理想理想的的ICUICU病

28、病人治療人治療成效可括成效可括 感染率下感染率下降住院曰住院曰減減少少死亡率死亡率減低低 等等等等.5720062006年美國病人安全年度目標：年美國病人安全年度目標： 提升病人辨認的正確性 提升醫護人員間溝通的有效性 改善用藥的安全性 消除手術部位錯誤、病人錯誤、術式錯誤 提升臨床警示系統有效性 減少院內感染風險 確保病人持續照護用藥正確及完整 減少病人跌倒所造成傷害的風險 避免在醫院內有壓瘡 減少外科火警。 58三甲評審十大安全目標 1.確立查對制度,識別患者身份; 2.確立特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序.步驟; 3.確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位、術式發生錯誤； 4.

29、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求； 5.加強特殊藥物的管理，提高用藥安全； 6.臨床危急值報告制度； 7.防范和減少患者跌倒、墜床等意外事件的發生； 8.防范和減少患者壓瘡的發生； 9.妥善處理醫療安全（不良）事件； 10.鼓勵患者參與醫療安全活動。59非計劃拔管的發生原因 患者合并顱腦損傷情況下，躁動不安、出現精神癥狀不配合治療。 對躁動不安患者沒有充分鎮靜 對躁動不安患者沒有給以保護性措施進行有效約束。 各種引流管固定不妥 患者對治療沒有信心或對治療目的的不理解。60一、非計劃拔管 氣管插管、氣管切開導管 胸腔引流管 腹腔引流管 各種術后引流管 深靜脈置管 胃腸引流管 導尿管等6

30、1非計劃拔管的防范措施 各種引流管固定正確牢固 對躁動不安患者適當鎮靜 實行保護性措施，給予約束帶約束 嚴密觀察病情，護士對氣管插管、氣管切開導管及各種引流管及時評估 觀察引流是否通暢，引流液量、性質并記錄 神志清楚患者做好心理護理、溝通和解釋。62二、窒息 窒息發生原因 嚴重顱底骨折的患者，顱底出血流向氣道造成窒息 頸部外傷后局部血腫壓迫氣道至窒息 胸部外傷、肺淤血時突然咳嗽咳出的血塊阻塞氣道至窒息 進行CRRT治療時抗凝過度造成呼吸道出血傾向引起窒息 呼吸道感染分泌物增多、咳嗽無力或吸痰不及時造成痰栓阻塞氣道 拔管至喉頭水腫、喉痙攣發生窒息 鼻飼流質喂食太快、量太多，造成反流至窒息 腦外傷

31、后顱神經損傷、運動神經元疾病吞咽障礙造成誤吸 大咯血出血量大，搶救措施不到位造成窒息63窒息防范措施 護士要經常評估呼吸道通暢程度，特別是拔除氣管插后4小時內禁食、禁水2、加強護理觀察，嚴密監測SPO2及呼吸的變化防止喉頭水腫的發生3、加強呼吸道護理，包括翻身、叩背、霧化吸入、吸痰、加強氣道濕化、溫化，防止氣道干燥形成痰痂4、對嚴重顱底骨折出血量大的患者盡早插管，以免氣道阻塞5、對頸部外傷有血腫壓迫氣管情況的患者應加強觀察，必要時緊急處理。64窒息防范措施6、對胸部外傷有肺挫傷者，加強血氧飽和度監測，觀察咳嗽咳痰情況7、進行CRRT治療的患者需做凝血三項監測，防止出血傾向發生8、鼻飼流質每次1

32、50-200ml，腸道營養盡量用胃腸泵勻速輸入，喂食后抬高床頭30o加強觀察防止反流9、對腦外傷患者和運動神經元疾病吞咽障礙者，采取鼻飼流質10、對大咯血患者做好搶救準備，備好插管盒、吸引器、開口器、舌鉗、簡易呼吸器等，必要時頭低腳高位65三、液體外滲至局部組織壞死液體外滲發生原因1、外周靜脈應用高濃度、刺激性大、高滲透壓的藥物，如去甲腎上腺素、多巴胺、氯化鉀、甘露醇等2、靜脈條件不好，搶救時加壓輸血、輸液3、選擇傷肢末梢循環差，輸血輸液時容易導致組織壞死4、轉運或搬動病人時穿刺針穿破血管或穿刺導管脫出66凍傷、燙傷的預防凍傷、燙傷的預防 1、對使用冰帽、冰毯行腦復蘇者應注意保護好耳廓、后枕部

33、的頭皮皮膚，可加墊毛巾 2、使用熱水袋時應掌握溫度，不能使熱水袋直接接觸患者皮膚，使用紅外線燈時保持有效距離，有人在旁管理，避免同一部位長時間受熱 3、加強監護，注意皮膚顏色，定時更換體位，避免局部皮膚長時間冷敷或熱敷67五、肺栓塞、下肢靜脈血栓形成原因： 1、多發長骨骨折脂肪滴栓塞肺動脈 2、風心、房顫病人的血栓脫落至栓塞 3、長期臥床病人，因下肢血液回流障礙導致下肢靜脈血栓形成 4、危重患者高凝狀態 5、腹腔鏡術后引起的氣栓及下肢深靜脈血栓68預防肺栓塞及下肢靜脈血栓形成 1、對于多發長骨骨折的病人要加強病情觀察，注意有無胸骨后疼痛或胸疼，有無神志變化等 2、風心、房顫病人要觀察心率、心律

34、的變化，防止栓子脫落阻塞肺血管或下肢靜脈 3、嚴密觀察長期臥床患者，加強翻身，必要時應用下肢彈力襪，據醫囑應用抗凝劑。 4、對于腹腔鏡手術患者，術前應用彈力繃帶保護下肢循環 5、抗血栓泵的應用每天2次，每次30min，防止肺栓塞及下肢靜脈血栓形成 6、加強肢體鍛煉69六、靜脈炎 發生原因 、侵襲性操作，如深靜脈置管、PICC置管等 2、靜脈留置針的使用 3、使用及留置時間太長，沒按規定更換導管 4、置管操作不嚴格無菌操作 5、置管后消毒及更換敷料不及時70七、危重患者的安全轉運危機危重患者的安全轉運危機危機發生原因：危機發生原因： 1、危重患者在轉科、入院、檢查（CT、MR、B超、DSA、拍片

35、、高壓氧）等檢查途中沒有做好充分的準備：如氧氣袋、轉運呼吸機、監測儀器、轉運途中用藥等導致危機發生 2、轉運前各種引流管沒有夾閉 3、搬運時各種管道預留位置不夠或患者的手沒約束好，造成管道脫落 4、頸椎、胸腰椎、骨盆、四肢骨折，搬運不當再次損傷或呼吸心跳驟停 5、在轉運前儀器沒有固定好 6、機械通氣、昏迷患者或咳嗽無力者搬運前沒吸痰造成窒息缺氧等危險71安全轉運措施 1、轉運前先電話聯系需行檢查的部門或接收患者的病房，減少中轉與等候，選擇轉運途中使用的儀器和藥物，選擇合適的運送人員 2、機械通氣患者在轉運途中，需有供氧裝置和簡易呼吸囊，不能停呼吸機的患者，必需在轉運途中使用小型呼吸機，并在轉運

36、前測試呼吸機的性能，正常運轉后才能更換呼吸機。72安全轉運措施 3、在轉運途中必須保持靜脈通路暢通、行心電、呼吸SPO2監測，有足夠的備藥，血管活性藥物應有明顯的標記，病人做檢查時，護士需監測生命體征并記錄 4、昏迷患者需開通氣道，插管和氣切病人在轉運前必須先清除呼吸道分泌物，充分評估氣道暢通程度確保途中安全，此類患者必須帶有SPO2監測 5、頭頸部損傷患者需有頸托，有顱內壓增高病人檢查前需應用鎮靜脫水劑，血氣分析異常患者轉運前應作處理73八、翻身拍背的危險因素、發生原因： 1、胸骨骨折、多根多處肋骨骨折，特別是后肋骨骨折，胸廓不穩定，有槤枷胸情況，翻身叩背會引起骨折錯位或骨折端刺破胸膜而引起

37、氣胸，刺破血管引起血胸 2、頸椎、胸腰椎骨折病人沒進行顱骨牽引或頸托保護，無胸腰椎保護措施，盲目翻身叩背，會導致呼吸心跳驟停、截癱等危險發生 3、骨盆骨折、恥骨分離、骨盆嚴重變形不穩定者，翻身過度會導致血管神經損傷的危險 4、大出血嚴重失血性休克，血壓不穩定，翻身叩背會導致心跳驟停74翻身叩背時防范措施 1、胸廓不穩定，有槤枷胸情況，給予胸廓加壓包扎，胸帶固定，給予氣墊床，盡量減少翻身，在行胸壁肋骨固定后但翻身幅度仍不能太大，盡量向健側翻身，叩背不能太重，避免人為損傷 2、在疑似有頸椎損傷患者需頸托固定，頸部兩側沙袋固定，墊硬板床，確診有頸、胸、腰椎骨折患者采用軸線翻身，頸椎骨折患者在沒有顱骨

38、牽引前，盡量減少翻身 3、對于骨盆不穩定者給予骨盆帶固定，或行骨盆牽引術后翻身但幅度不宜太大 4、對于大出血休克血壓不穩定者嚴禁翻身，平臥、保暖等休克糾正后方可翻身、叩背75九、標識不清楚發生原因： 1、非靜脈用藥沒有明顯標識：如鼻飼營養液、外用沖洗液、膀胱沖洗液、氣道濕化液 2、藥物或食物等過敏標識牌未掛 3、隔離病人標識不清 4、搶救藥物、外用藥、各項搶救物品標識不清，搶救時找不到或拿錯 5、多道微量泵使用沒有明確標識76防范措施 1、非靜脈滴注液體一定要標識寫明“外用沖洗”或“空腸滴”“氣道濕化”等 2、有過敏史病人一定要有明確過敏標識 3、有感染者，給予床邊隔離，有隔離標識 4、搶救物

39、品、藥品、器械有明確的標識，“四固定”管理 5、多道微量泵同時使用時要有明確的標識 6、高危藥物一定有紅色標識77標識要清楚、避免用藥錯誤 護士需要標識清楚：護士需要核對的內容盡量放在顯著的位置，不同劑量、不同品種應有顯著的區別。78醫源性低血糖或高血糖發生原因 1、原有糖尿病病史，應急后血糖進一步增高，RI用量不足 2、應用RI不及時監測BS或不能及時進食79嚴格控制ICU患者的血糖水平 重癥患者即使沒有糖尿病史，也常常會發生高血糖和胰島素抵抗，研究證明ICU高血糖和死亡率密切相關，控制血糖正常能顯著降低ICU住院患者的死亡率，范圍6.1mmol/L,應用胰島素的 過程中監測血糖避免低血糖的

40、發生。80感染管理不到位發生原因 1、醫務人員不注意手衛生 2、有明顯感染征象患者沒有給予隔離措施和感染標識 3、感染病人的用物沒專人專用，用后不能嚴格消毒 4、終末消毒不嚴格 5、感染病人醫用垃圾沒有按規定處理 6、公共用物感染病人用后沒及時消毒如平車等81ICU感染特點與急癥和社區感染區別 急癥和社區嚴重感染：以肺炎雙球菌、葡萄球菌和病毒較為常見 ICU嚴重感染的常見病原菌以：肺炎克雷白桿菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、變形桿菌、銅綠假單孢菌等革蘭氏陰性桿菌和白色念珠菌最為常見 嚴重感染的定義：威脅生命的感染是嚴重感染 嚴重膿毒癥：膿毒癥伴發至少一個急性臟器功能障礙或組織低灌注或低血壓狀態8

41、2重視洗手 “洗手！洗手！”從兒時母親的叮囑，到工作時感染控制人員的要求，這一 簡單且并不費時的 舉措，可有效降低醫院感染率，但醫務人員的依從性卻很差。手衛生的低依從性可導致醫院感染發生率和病死率明顯增加。調查發現ICU手衛生依從率全院最低。 手衛生包括普通肥皂和流動水洗手和用消毒劑擦手的過程。83病歷書寫不規范發生原因 1、書寫字跡不清，有涂改、粘貼 2、護理記錄不及時、不規范，護理記錄與醫療記錄不一致：如死亡時間、手術時間、病情變化記錄時間、創面大小描述等3、交接班書寫不到位、不詳細，法律知識缺乏84防范措施 1、書寫工整，字跡清晰、語句通順、表述正確、應用醫學術語、標點符號正確、書寫過程

42、中出現錯別字時，應用原色筆在錯別字字體上劃雙線或作出修改并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 2、增強法律意識，護理記錄及時到位，遇特殊記錄與醫生保持一致:如死亡時間、創面大小、深淺描述 3、在護理記錄過程中，及時與主管醫生溝通，記錄應當具有連續動態反映的特點 85護士操作與安全輸液 新的護士條例中提出 護士的壓力很大，對于錯誤性的醫囑是不可以執行的86臨床護士75%的時間在配液這樣雜亂能不出錯嗎?工作狀態下病房病菌數平均為3036.43cfu/m 3 ，治療臺平面細菌數平均為14.5cfu/cm28788推廣安全輸液為你我他89安全性對醫療行業來說，安全是病人的基本需要。其它

43、行業.產業都允許失敗，允許出“ 廢品”，但醫學容不得半點閃失，更不能出點滴“次品”，因為生命屬于每個人只有一次，生命不允許” 試驗” ！ 面對病人： 醫者有了如履薄冰、如臨深淵的謹慎 也就有了全力以赴、永不放棄的堅持 也就有了小心翼翼、明察秋毫的求證90香港衛生署六大病人安全工作目標： 提升用藥安全 落實院內感染 提升手術部位的準確性 提升病人辨識的正確性 預防病人跌倒 鼓勵異常事件通報 “六訣”： 用兩種辨識法（手圈及床頭卡） 聽病患說出名字 看手圈資料（核對病患資料） 問病患處置名 思無誤才能作 要輸血雙人行“三不”： 病患簡稱不可叫 資料錯誤不可作 辯識手圈不可拆91最容易犯錯的最容易犯

44、錯的1010種情況：種情況： 時間壓力 分散注意力的環境 工作負荷大 第一次倒班 休息幾天后第一個工作日 睡醒或飯后的一個半小時 不正確的指示 過于自信的引導者 不準確的溝通 工作壓力。 92我院ICU10年來經驗教訓93有關導管梗阻引發的相關問題和糾紛 負壓球堵塞：引流不暢引起的腹脹，這是我們ICU常發生的，也是屢教不改的問題 腦外科昏迷病人做CT后忘記打開尿袋開關導致極度煩躁 腦外科昏迷病人更換尿袋忘記打開尿袋開關導致極度煩躁后病情變化轉入ICU 病人血腫清除術后注入尿激酶忘記夾閉或打開開關 靜脈輸液忘記調節造成整個班次未進液體 加床病人呼吸機管路擠壓或呼吸機管路打折造成病人的嚴重低氧血癥 氣道濕化不好形成痰痂造成氣道阻塞導致嚴重低氧血癥94有關靜脈置管引發的相關問題和糾紛 鎖骨上靜脈置管造成氣胸。特別是COPD、肺氣腫、肺大泡患者 胸腔積液靜脈置管引流，護士值夜班誤當靜脈通道 靜脈置管接口脫開導致患者大量失血 血栓形成患側肢體靜脈置管 股靜脈置管入腹腔，大量輸液后血壓下降，腹部