1、病例分享病例分享（頸部及縱隔淋巴結腫大病例）（頸部及縱隔淋巴結腫大病例）瑞安市人民醫院瑞安市人民醫院上官宗校上官宗校病例介紹 患者，性別男性，年齡63歲。因“咳嗽發熱20余天”于2015.11.30入院。 現病史：患者20余天前無明顯誘因下出現發熱，波動于38-39，無畏寒寒戰，伴有咳嗽，干咳為主，偶有咳少量白色粘痰，并有咽喉疼痛，遂至當地衛生院就診，“服中草藥及輸液治療”后無明顯好轉。 患者發病來無食欲下降，無體重減輕。 到我院查胸部CT示：“縱隔內多發腫大淋巴結，左肺舌葉及右肺中葉纖維灶，兩側胸膜稍有增厚，左側第二肋骨密度增高影”。 既往史：有“糖尿病病史”20余年，規律服用“亞莫利片4m

2、gqm、二甲雙胍緩釋片1.0qn”，平素血糖監測基本正常。否認“高血壓、肺結核”等病史。 .體格檢查：體格檢查：T36.8，P99次/分，BP129/80mmHg，R20次/分，右鎖骨上可觸及右鎖骨上可觸及大小約大小約1.5cm*1.5cm腫大淋巴結腫大淋巴結，質韌，有壓痛，活動度小，余淺表淋巴結未觸及腫大，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，未聞及病理性雜音。輔助檢查 2015.12.1頸部+胸部CT2015.12.01：“頸部CT掃描未見明顯異常。右肺門、縱膈內隆突下、氣管前腔靜脈后及胸廓入口處多發淋巴結增大，考慮為淋巴瘤可能性大，建議進一步檢查除外其他。兩側胸腔少許積液，兩肺下葉少許

3、滲出；右肺中葉少許纖維灶。左側第2肋骨局部骨質密度影。膽囊輕度炎癥；右腎小囊腫”。診斷： 縱膈淋巴結腫大待查： 惡性淋巴瘤？惡性腫瘤淋巴結轉移？淋巴結結核？結節??？壞死增生性淋巴結病？Castleman 2型糖尿病輔助檢查 （12.1）血常規：白細胞8.3109/L，中性71.5%，血紅蛋白115g/L，血小板304109/L。 血沉72mm/h。 C-反應蛋白130.2mg/L。 糖化血紅蛋白A1c9.95%。 血腫瘤標記物：AFP、CEA、NSE、CY211均正常范圍。 血生化：白蛋白29.0g/L，其余肝功能以及腎功能均正常。 輸血前免疫正常。輔助檢查 （12.2）痰抗酸桿菌鏡檢（2次）

4、：未檢到抗酸桿菌。 （12.2）右鎖骨上淋巴結穿刺： 常規鏡檢見大量中性粒細胞，少量上皮樣細胞及壞死物，結核性淋巴結炎可能大。穿刺液抗酸桿菌鏡檢：未檢到抗酸桿菌。 （12.3）T-SPOT檢測：B抗原2，A抗原0，陰性。輔助檢查 （12.3）氣管鏡報告：纖支鏡下未見明顯異常。 縱隔淋巴結穿刺液抗酸染色鏡檢：未檢到抗酸桿菌。 支氣管鏡細胞學報告：縱隔淋巴結纖支鏡引導下穿刺：見大量中性粒細胞、淋巴細胞及壞死物，結核性淋巴結炎可能大。 （12.3）尿常規：尿糖+，尿蛋白+-。 （12.3）心電圖：竇性心律，心電圖正常范圍。 （12.3）肺功能：中度阻塞性通氣功能障礙。 （12.4）開始用左氧氟沙星針

5、0.5靜滴qd抗結核，并予利福平膠囊0.45gqm+異煙肼片0.3gqm+乙胺丁醇片0.75gqm+吡嗪酰胺片0.75gbid四聯抗結核， （12.8）患者主訴右鎖骨上淋巴結較前明顯增大，查體：右鎖骨上可觸及大小約4.5cm*3.0cm腫大淋巴結，略紅腫，質韌，有壓痛，活動度小。 （12.8）加用強的松片10mgtid抗炎。 （12.8）B超定位下再次鎖骨上淋巴結穿刺活檢，用16G切割針成功取出3條組織。 （12.14）右鎖骨上可觸及大小約3.5cm*2.5cm腫大淋巴結，質韌，有壓痛。 （12.18）病理報告：（右鎖骨上）慢性化膿性肉芽腫性炎伴淋巴組織增生，結核不能除外，建議完整切除送檢。

6、免疫組化：CD20部分+，CD79a部分+，CD3+，CD45RO+，CD2少量+，CD5部分+，CD10+，CD15-，CD30個別+，CD21：FDC+，CD23：FDC+，CD43+，CD56-，CD68+，EMA+，CK-，ALK-，S-100-，CyclinD1-，EBV-，Ki-67:70%+，Bcl-2+，Bcl-6+，MUM1+。抗酸染色-，PAS染色-,網染-。 （12.19）主觀癥狀：患者訴偶有咳嗽，不劇，無發熱咳痰，無咽痛及吞咽梗阻感等不適。查體：右鎖骨上可觸及大小約2.0cm*2.0cm腫大淋巴結。 （12.21）免疫球蛋白系列：免疫球蛋白IgG35.80g/L（正常值7.23-16.85），IgA、IgM正常范圍。 補體C3、補體C4、補體C1q未見異常。 輕鏈lam1680mg/dl（正常值313-723），輕鏈kap3210mg/dl（正常值629-1350）。 （12.22）血管炎抗體系列：均陰性。 （12.23）抗核抗體及自身抗體系列：均陰性。 G、GM均陰性。 T細胞亞群分