1、會(huì)計(jì)學(xué)1穩(wěn)定性冠心病患者降脂治療穩(wěn)定性冠心病患者降脂治療什么是血脂？血脂血脂 膽固醇膽固醇 甘油三酯甘油三酯 類脂類脂 游離脂肪酸游離脂肪酸 （TC) （TG） （ 磷脂、糖脂磷脂、糖脂 固醇、類固醇）固醇、類固醇）什么是血脂？什么是血脂？膽固醇膽固醇磷磷 脂脂載脂蛋載脂蛋白白膽固醇酯膽固醇酯甘油甘油三酯三酯ECB-100VLDLVLDL血脂不溶于水,以脂蛋白的形式運(yùn)輸： 血脂+載脂蛋白=脂蛋白外殼:載脂蛋白、游離膽固醇、 磷脂核：膽固醇酯、甘油三脂脂蛋白的大小0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度 (g/ml)直徑 (nm)VLDL510IDLVLDL

2、極低密度脂蛋白HDL3HDL2乳糜微粒LDLLp(a)中間密度脂蛋白低密度脂蛋白（sLDL）脂蛋白(a)高密度脂蛋白LDL-C升高危害最大LDL-C將膽固醇從肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)到動(dòng)脈壁 促使膽固 醇在動(dòng)脈壁內(nèi)沉積 促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化 的發(fā)生 增加心腦血管病的危險(xiǎn) （壞膽固醇）HDL-C將膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行降解 防止動(dòng) 脈粥樣硬化的發(fā)生 降低心腦血管病危險(xiǎn) （好膽固醇）甘油三酯 近年來的研究表明，高甘油三酯血癥可導(dǎo)致近年來的研究表明，高甘油三酯血癥可導(dǎo)致sLDL-C增多和增多和HDL的降低，這一脂質(zhì)三聯(lián)征稱的降低，這一脂質(zhì)三聯(lián)征稱致動(dòng)脈粥增硬化脂致動(dòng)脈粥增硬化脂蛋白譜蛋白譜，是冠心病新的脂質(zhì)危險(xiǎn)因素，初步

3、肯定了富含，是冠心病新的脂質(zhì)危險(xiǎn)因素，初步肯定了富含TG的脂蛋白間接致冠心病的危險(xiǎn)性。的脂蛋白間接致冠心病的危險(xiǎn)性。 極度升高引起急性胰腺炎極度升高引起急性胰腺炎 乳糜微粒富含甘油三酯脂蛋白 極低密度脂蛋白、 中間密度脂蛋白什么是血脂異常？什么是血脂代謝異常？ 血脂代謝異常指血漿中膽固醇和/或甘油三酯升高和/或HDL-C降低,俗稱高脂血癥。血脂異常病因 原發(fā)性血脂異常 ：遺傳基因缺陷、環(huán)境因素 繼發(fā)性血脂異常：血脂從哪里來？血脂從哪里來？膽固醇內(nèi)源性：肝臟合成（主要）外源性：食物中飽和脂肪酸和膽固醇（動(dòng)物內(nèi)臟、 蛋黃、奶油、肉類）甘油三酯：合成部位：肝臟、脂肪組織、小腸 原料：食物中淀粉、脂肪

4、內(nèi)皮功能失調(diào)內(nèi)皮功能失調(diào)從第一階段從第三階段從第四階段主要為脂質(zhì)沉積平滑肌細(xì)胞和膠原血栓形成泡沫細(xì)胞脂紋中間病變粥樣硬化纖維斑塊復(fù)雜病變/破裂卒中TIA心肌梗死心絞痛高血壓腎衰周圍動(dòng)脈病Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.1010年冠心病死亡率年冠心病死亡率 ( (死亡數(shù)死亡數(shù)/1000)/1000)血清膽固醇血清膽固醇 (mg/dl)(mg/dl)總膽固醇水平減少1% 冠心

5、病危險(xiǎn)性減少2%每每10001000人中冠心病發(fā)病數(shù)人中冠心病發(fā)病數(shù)血清膽固醇血清膽固醇 (mg/dl)(mg/dl)lFramingham 研究 (n=5209)204204205-205-234234235-264235-264265-265-2942942952951501502002002502503003000 050504040303020201010總膽固醇水平升高1% 冠心病危險(xiǎn)性增加2%1501251007550250ESC2010 報(bào)告歐洲經(jīng)驗(yàn)：心血管病可防可控研究發(fā)現(xiàn)，CVD死亡率下降40%歸功于膽固醇管理增加了1822例死亡 危險(xiǎn)因素的增加危險(xiǎn)因素的增加 膽固醇膽固醇

6、77% 糖尿病 19% BMI 4% 吸煙 1%20001984Circulation J Critchley, J Liu D Zhao 2004 110:1236-1244IMPACT Model分析：1984-1999年北京冠心病死亡變化治療藥物與血運(yùn)重建的干預(yù)預(yù)防推遲了642例死亡中國(guó)血脂異常人群已達(dá)到1.6億！氫化植物油，可延長(zhǎng)食品的銷售期。酥餅，油炸食物，快餐、人造黃油。要素要素 建議建議 使使LDL-C增加的營(yíng)養(yǎng)素：增加的營(yíng)養(yǎng)素：n 飽和脂肪酸飽和脂肪酸*n 膳食膽固醇膳食膽固醇n總熱量的總熱量的7n 200mg/日日 能夠降低能夠降低LDL-C的膳食成分的膳食成分n 植物固醇植

7、物固醇n 可溶性纖維素可溶性纖維素n2克克/日日n 1025克克/日日 總熱量總熱量調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預(yù)防體重調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預(yù)防體重增加增加 體力活動(dòng)體力活動(dòng)包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉，每天至少消耗包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉，每天至少消耗200k熱量熱量 系統(tǒng)分析系統(tǒng)分析3030年間有關(guān)降膽固醇治療影年間有關(guān)降膽固醇治療影響冠心病死亡率的所有隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果響冠心病死亡率的所有隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果: : 1.他汀類藥物組（他汀類藥物組（13個(gè)試驗(yàn)）個(gè)試驗(yàn)） 2.煙酸類藥物組（煙酸類藥物組（2個(gè)試驗(yàn)）個(gè)試驗(yàn)） 3.貝特類藥物組（貝特類藥物組（12個(gè)試驗(yàn)）個(gè)試驗(yàn)） 4.膽酸鰲合劑類

8、藥物組（膽酸鰲合劑類藥物組（8個(gè)試驗(yàn)）個(gè)試驗(yàn)） 5.n-3脂肪酸類藥物組（脂肪酸類藥物組（3個(gè)試驗(yàn)）個(gè)試驗(yàn)） 6.激素類藥物組（激素類藥物組（8個(gè)試驗(yàn)）個(gè)試驗(yàn)） 7.飲食控制治療組（飲食控制治療組（16個(gè)試驗(yàn)）個(gè)試驗(yàn)） 共計(jì)共計(jì)6 6個(gè)臨床試驗(yàn)，涉及個(gè)臨床試驗(yàn)，涉及萬萬余余名受試者。名受試者。（Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999；1919：187187）早期降脂藥物臨床研究匯總分析早期降脂藥物臨床研究匯總分析的卓越功勛，也奠定了他汀在CVD防治中的基石地位。NCEP ATPII, JAMA.

9、1993;269:3015-3023NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497NCEP ATPIII, Circulation. 2004;110: 227-239ATP IIATP III更新更新ATP IATP III1993200119882004著眼于著眼于LDL-C水平，水平，未區(qū)分未區(qū)分CHD患患者者CHD患者，患者，LDL-C100mg/dLCHD患者，如基線患者，如基線LDL-C100mg/dL,可選擇使可選擇使LDL-C70mg/dL5070901101301501701904SLIPIDCAREHPS研究開始和結(jié)束時(shí)的LDL-C 水平 (mg

10、/dL)辛伐20-40 mg普伐40 mg普伐40 mg辛伐40 mg8.7%10.2%12.3%19.0%他汀組事件發(fā)生率* 27% 24% 24% 34%相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低* *引用的終點(diǎn)（非主要終點(diǎn)）: 4S and TNT=冠心病死亡、非致命性心梗、心臟復(fù)蘇; LIPID, CARE, and HPS=冠心病死亡和非致命性心梗.Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Diseas

11、e Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;335: 1001-1009; Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7-22.他汀 vs. 安慰劑0LDL-C (mg/dL)CHD events (%)y=.0599x 3.3952R2=.9305P=.0019246810ASCOT-ATASCOT-PAFCAPS-PAFCAPS-LOWOSCOPS-PRWOSCOPS-PCARDS-AT5

12、57595115135155175195CARDS-P阿托伐他汀阿托伐他汀普伐他汀普伐他汀安慰劑安慰劑洛伐他汀洛伐他汀Adapted from OKeefe JH et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:2142-2146; Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696.AT=atorvastatin; LO=lovastatin; P=placebo; PR=pravastatin.LDL-C (mg/dL)507090110130150170190210CHD events (%)51015202530y=0.1629x

13、4.6776R2=0.9029P 100mg/dL2.59 mmol/L)主要終點(diǎn)：總死亡率、冠心病死亡率、冠心病病殘率（非致死性心梗、不穩(wěn)定性心絞痛、PTCA/CABG、充血性心衰）、腦卒中thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.% 降低P=0.0021 P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001 P=0.0032P=0.021總死亡率冠脈死亡率非致死性心梗不穩(wěn)定心絞痛PTCA/CABG充血性心力衰竭腦卒中阿托伐他汀24mg：降低冠心病患者死亡和各主要心血管事件50%左右-43-59-52-51-50-47-

14、47-60-50-40-30-20-100中位隨訪時(shí)間4.9年N=10001阿托伐他汀 80 mg/天阿托伐他汀 10mg/天隨機(jī)、雙盲到首次發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的時(shí)間：n 冠心病死亡n 與操作無關(guān)的非致死性心梗n 心臟驟停復(fù)蘇n 致死或非致死性腦卒中主要終點(diǎn)患者群Modified from LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352主要心血管事件累積發(fā)生率相對(duì)危險(xiǎn)相對(duì)危險(xiǎn)降低降低22*主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手術(shù)相關(guān)性心梗，心臟驟停復(fù)蘇， 致死或非致死性腦卒中時(shí)間(年)LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,

15、352阿托伐他汀10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)HR=0.78(95%CI 0.69,0.89)P50% 斑塊仍在進(jìn)展。60%LDL-C降低相同幅度，阿托伐他汀組斑塊進(jìn)展低于普伐他汀組。45%虛線為平均值 95% 可信區(qū)間的上限和下限LDL-C變化%Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080Nissen SE et al. JAMA. 2004;291:1071-1080.-36-5-40-35-30-25-20-15-10-50CRP與基線相

16、比變化與基線相比變化 (%)P2XUNL）Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678P=0.006P=0.0011-2ULN5ULN安慰劑安慰劑阿托伐他汀阿托伐他汀安慰劑安慰劑阿托伐他汀阿托伐他汀010203040CK-MB（）（）010203040TnI（）（）CK-MB肌鈣蛋白肌鈣蛋白50阿托伐他汀組心肌標(biāo)志物升高者明顯少于安慰劑組阿托伐他汀組心肌標(biāo)志物升高者明顯少于安慰劑組2-5ULN確診心肌梗死: 以CK-MB水平

17、升高大于正常上限倍為標(biāo)準(zhǔn)心梗發(fā)生率: 阿托伐他汀組為5% 安慰劑組為18% (P=0.025)提示阿托伐他汀干預(yù)或許能減少術(shù)后不良事件。European Heart Journal (2006) 27, 13411381 他汀類藥物能有效降低膽固醇，但是抑制膽固醇合成外的他汀類藥物能有效降低膽固醇，但是抑制膽固醇合成外的其它機(jī)制，其它機(jī)制，如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事件件。在穩(wěn)定性心絞痛患者中，有證據(jù)表明與安慰劑比較，。在穩(wěn)定性心絞痛患者中，有證據(jù)表明與安慰劑比較，PCI術(shù)前術(shù)前7天的阿托伐他汀天的阿托伐他汀40mg/日治療能降低手術(shù)

18、操作后的心肌損日治療能降低手術(shù)操作后的心肌損傷。傷。短期、大劑量阿托伐他汀治療的心肌保護(hù)作用可能與他汀短期、大劑量阿托伐他汀治療的心肌保護(hù)作用可能與他汀類藥物的降脂外作用有關(guān)。類藥物的降脂外作用有關(guān)。在治療前不同膽固醇水平的患者中在治療前不同膽固醇水平的患者中也觀察到，長(zhǎng)期他汀治療中類似的相對(duì)獲益，即使是膽固醇水也觀察到，長(zhǎng)期他汀治療中類似的相對(duì)獲益，即使是膽固醇水平平“正常正常”的患者。的患者。 2006 ESC穩(wěn)定型冠心病防治指南穩(wěn)定型冠心病防治指南ESC 穩(wěn)定性心絞痛治療指南：穩(wěn)定性心絞痛治療指南：專門論及阿托伐他汀的降脂外作用專門論及阿托伐他汀的降脂外作用同期發(fā)表于心血管病和糖尿病兩大

19、權(quán)威雜志：同期發(fā)表于心血管病和糖尿病兩大權(quán)威雜志：JACC和和Diabetes Care危險(xiǎn)程度危險(xiǎn)程度目標(biāo)值目標(biāo)值LDL-CNon-HDL-C(mg/dL)ApoB(mg/dL)極高危患者極高危患者包括：包括：1)已知已知CVD；2)糖尿病，合并至糖尿病，合并至少一個(gè)其它主要少一個(gè)其它主要CVD危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素70mg/dL(1.8mmol/L)10080高危患者高危患者包括：包括：1)無糖尿病或已知的臨床無糖尿病或已知的臨床CVD，但至少有兩個(gè)其它主要但至少有兩個(gè)其它主要CVD危險(xiǎn)因素；危險(xiǎn)因素；2)糖尿病，但無其它主要糖尿病，但無其它主要CVD危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素100mg/dL(2.6mm

20、ol/L)13090對(duì)有心血管代謝危險(xiǎn)因素和血脂異常的患者，推薦的治療目標(biāo)值：其它主要CVD危險(xiǎn)因素（血脂異常以外），包括：吸煙、高血壓、CAD早發(fā)的家族史該專家共識(shí)指出，在眾多危險(xiǎn)因素中，膽固醇水平升高在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展和臨床結(jié)果中起決定性的作用；所以積極降低LDL-C仍然是首要的治療目標(biāo)。*急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層TC 5.186.19mmol/L（200-239mg/dl）或）或LDL-C 3.374.12mmol/L（130-159mg/dl）TC 6.22mmol/L（240mg/dl）或）或LDL-C 4.14（160mg/dl）無高血壓且其

21、他危險(xiǎn)因無高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)素?cái)?shù)3低危低危低危低危高血壓或其他高血壓或其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)危險(xiǎn)因素?cái)?shù) 3低危低危中危中危高血壓且其他高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)危險(xiǎn)因素?cái)?shù) 1中危中危高危高危冠心病及其等危癥冠心病及其等危癥高危高危高危高危*缺血性心血管病缺血性心血管病并并ACS、糖尿病糖尿病極高危極高危極高危極高危危險(xiǎn)等級(jí)藥物治療開始治療目標(biāo)值低危：低危：10年危險(xiǎn)性年危險(xiǎn)性5%TC6.99mmol/l(270mg/dl)LDL-C4.92mmol/l(190mg/dl)TC6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C4.14mmol/l(160mg/dl)中危：中危：10年危險(xiǎn)性年危險(xiǎn)性5%-

22、10%TC6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C4.14mmol/l(160mg/dl)TC5.18mmol/l(200mg/dl)LDL-C3.37mmol/l(130mg/dl)高危：CHD或或CHD等危等危癥，或癥，或10年危險(xiǎn)性年危險(xiǎn)性10%-15%TC4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl)TC4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl)極高危：ACS或缺血性或缺血性心血管病合并糖尿病心血管病合并糖尿病TC4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C2.07mmol/l(

23、80mg/dl)TC3.11mmol/l(120mg/dl)LDL-C2.07mmol/l(80mg/dl)中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413.血脂異常者開始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及目標(biāo)值治療目標(biāo)值 mg/dL（mmol/L)LDL-C80 (2.07)極高危: 1)急性冠脈綜合征 2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C100 (2.59)高危: 1) 冠心病或其等危癥 2) 10年危險(xiǎn)性10-15%LDL-C130 (3.37)中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）LDL-C160 (4.14)低危:（10年危險(xiǎn)性20%。“缺血性

24、心血管病”，包括冠心病和缺血性腦卒中thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.NCEP ATPII, JAMA. 1993;269:3015-3023NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497NCEP ATPIII, Circulation. 2004;110: 227-239ATP IIATP III更新更新ATP IATP III19932001198820042009ATP著眼于著眼于LDL-C水平，水平，未區(qū)分未區(qū)分CHD患患者者CHD患者，患者，LDL-C100mg/dLCHD患者，如基線患

25、者，如基線LDL-C100mg/dL,可選擇使可選擇使LDL-C10ULN，且不伴肌肉癥狀Newman CB, et al. Am J Cardiol 2003;92:670676 據(jù)病人臨床狀況選擇起始劑量，首次用藥據(jù)病人臨床狀況選擇起始劑量，首次用藥4-8周復(fù)查周復(fù)查安全性指標(biāo)（安全性指標(biāo)（AST、ALT、CK）和和血脂血脂。以后每。以后每3-6月月復(fù)查上述指標(biāo)復(fù)查上述指標(biāo); 如正常，改為每如正常，改為每6-12月復(fù)查一次。月復(fù)查一次。如如AST/ALT3倍正常上限，應(yīng)暫停給藥。停藥后需每倍正常上限，應(yīng)暫停給藥。停藥后需每周復(fù)查周復(fù)查AST、ALT，直至恢復(fù)正常。，直至恢復(fù)正常。 用藥過程中應(yīng)詢問病人有無肌痛、肌壓痛、肌無力、用藥過程中應(yīng)詢問病人有無肌痛、肌壓痛、肌無力、 乏力和發(fā)熱等癥狀，乏力和發(fā)熱等癥狀，CK升高升高 5倍正常上限應(yīng)停藥。倍正常上限應(yīng)停藥。用藥期間如有其他可能引起肌溶的急性或嚴(yán)重情況，用藥期間如有其他可能引起肌溶的急性或嚴(yán)重情況，如敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血壓和抽搐等，應(yīng)暫停給如敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血壓和抽搐等，應(yīng)暫停