1、支氣管肺癌臨床路徑管理中國醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會常務(wù)副會長北京醫(yī)學(xué)會胸外科專業(yè)委員會主任委員首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科主任支 修 益臨床路徑管理2020世紀(jì)世紀(jì)6060年代初，美國人均醫(yī)療費(fèi)用為年代初，美國人均醫(yī)療費(fèi)用為8080美元美元; ;七十七十年代開始，隨著新藥物、新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，醫(yī)療年代開始，隨著新藥物、新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲費(fèi)用急劇上漲;80;80年代末，人均醫(yī)療費(fèi)用上漲到年代末，人均醫(yī)療費(fèi)用上漲到17101710美元，增加了美元，增加了2020多倍。多倍。為了降低失控的醫(yī)療費(fèi)用的增長，提高衛(wèi)生資源的為了降低失控的醫(yī)療費(fèi)用的增長，提高衛(wèi)生資源的利用率。利用率。 1983

2、1983年年1010月月1 1日美國以法律的形式確定了日美國以法律的形式確定了“診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的 定額預(yù)付款制（DRGsPPS）”。臨床路徑管理o 同一種診斷相關(guān)分類（同一種診斷相關(guān)分類（DRGs）病人均按同樣的標(biāo)準(zhǔn)付）病人均按同樣的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，與醫(yī)院實(shí)際的服務(wù)成本無關(guān)。將傳統(tǒng)的回顧性付費(fèi)費(fèi)，與醫(yī)院實(shí)際的服務(wù)成本無關(guān)。將傳統(tǒng)的回顧性付費(fèi)(Petrospective payment)改變?yōu)楦淖優(yōu)?前瞻性付費(fèi)（定額或（定額或包干）包干）(Prospective reimbursement)，同一病種患者，同一病種患者在接受醫(yī)療服務(wù)時均按同一標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用。在接受醫(yī)療

3、服務(wù)時均按同一標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用。o 如果醫(yī)院能使提供的實(shí)際服務(wù)費(fèi)用低于如果醫(yī)院能使提供的實(shí)際服務(wù)費(fèi)用低于DRGPPS的的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，醫(yī)院就能從中獲得盈利，否則，就會虧損。標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，醫(yī)院就能從中獲得盈利，否則，就會虧損。o 1990年年，美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院，美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院( (Boston，NEMC Hospital ) 選擇了選擇了DRG中的部分病種，在患者住中的部分病種，在患者住院期間，按照預(yù)定的醫(yī)療護(hù)理院期間，按照預(yù)定的醫(yī)療護(hù)理計劃治療病人。計劃治療病人。o 結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短患者住院天數(shù)，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短患者住院天數(shù)，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，又可以

4、達(dá)到預(yù)期的臨床治療效果用，又可以達(dá)到預(yù)期的臨床治療效果。o 該模式提出并實(shí)施后受到了美國醫(yī)學(xué)界的高度重視，并該模式提出并實(shí)施后受到了美國醫(yī)學(xué)界的高度重視，并逐步得以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用。逐步得以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用。o 此后，人們將此種單病種質(zhì)量和成本管理的診療標(biāo)準(zhǔn)化此后，人們將此種單病種質(zhì)量和成本管理的診療標(biāo)準(zhǔn)化模式稱之為模式稱之為臨床路徑。（Clinical Pathways CP）臨床路徑管理臨床路徑管理o 臨床實(shí)踐證明：實(shí)施臨床路徑確實(shí)有效地控制臨床實(shí)踐證明：實(shí)施臨床路徑確實(shí)有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用了醫(yī)療費(fèi)用,改善了醫(yī)療質(zhì)量，得到了較廣泛的改善了醫(yī)療質(zhì)量，得到了較廣泛的普及。現(xiàn)在美國約有普及。

5、現(xiàn)在美國約有60的醫(yī)院已得到應(yīng)用。的醫(yī)院已得到應(yīng)用。o 90年代后，臨床路徑相繼傳入日本、英國、新年代后，臨床路徑相繼傳入日本、英國、新加坡、澳大利亞、韓國等國家和我國臺灣地區(qū)。加坡、澳大利亞、韓國等國家和我國臺灣地區(qū)。o 1998年，四川大學(xué)華西醫(yī)院試行，開展年，四川大學(xué)華西醫(yī)院試行，開展6個科個科室，室，33個病種個病種/手術(shù)的臨床路徑管理。手術(shù)的臨床路徑管理。實(shí)施臨床路徑管理的意義 1提高醫(yī)療質(zhì)量提高醫(yī)療質(zhì)量 規(guī)范各項(xiàng)臨床診療護(hù)理手段，使患者得到最佳規(guī)范各項(xiàng)臨床診療護(hù)理手段，使患者得到最佳方案的治療和護(hù)理照顧；方案的治療和護(hù)理照顧； 界定標(biāo)準(zhǔn)住院日，縮短平均住院日；界定標(biāo)準(zhǔn)住院日，縮短平

6、均住院日； 減少治療上不必要的差異；有利于宏觀管理。減少治療上不必要的差異；有利于宏觀管理。 通過多中心變異分析，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。通過多中心變異分析，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。實(shí)施臨床路徑管理的意義 2控制醫(yī)療成本控制醫(yī)療成本 為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療成本核算提供客觀的依據(jù)；為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療成本核算提供客觀的依據(jù)； 減少不必要的醫(yī)療行為減少不必要的醫(yī)療行為, ,控制病人就醫(yī)成本；控制病人就醫(yī)成本； 減少醫(yī)務(wù)人員時間與勞動的浪費(fèi)減少醫(yī)務(wù)人員時間與勞動的浪費(fèi), ,提高工作效率；提高工作效率； 減少住院天數(shù)及住院治療費(fèi)用減少住院天數(shù)及住院治療費(fèi)用, ,降低醫(yī)療成本降低醫(yī)療成本, ,促促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療資源的有效利用

7、。進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療資源的有效利用。實(shí)施臨床路徑管理的意義 3提高醫(yī)院管理水平提高醫(yī)院管理水平 促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)各行政和輔助檢查部門、各臨床專促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)各行政和輔助檢查部門、各臨床專業(yè)人員的溝通合作，業(yè)人員的溝通合作，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的自律性；培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的自律性； 加強(qiáng)醫(yī)院對病種質(zhì)量的管理功能；加強(qiáng)醫(yī)院對病種質(zhì)量的管理功能； 通過總結(jié)個案差異時，能及時發(fā)現(xiàn)住院管理系通過總結(jié)個案差異時，能及時發(fā)現(xiàn)住院管理系統(tǒng)的不足，有利于工作改進(jìn)統(tǒng)的不足，有利于工作改進(jìn)。實(shí)施臨床路徑管理的意義 4提高患者滿意度提高患者滿意度 通過實(shí)施通過實(shí)施臨床路徑管理臨床路徑管理，加強(qiáng)對患者及其家庭，加強(qiáng)對患者及其家庭成員的告知與溝通，成員

8、的告知與溝通，患者及家屬可以預(yù)知所接患者及家屬可以預(yù)知所接受的醫(yī)療照顧，主動配合并參與臨床治療與護(hù)受的醫(yī)療照顧，主動配合并參與臨床治療與護(hù)理，理，增加增加住院滿意度住院滿意度。 降低醫(yī)療成本，減少相關(guān)費(fèi)用，增加臨床療效，降低醫(yī)療成本，減少相關(guān)費(fèi)用，增加臨床療效，提高住院患者的提高住院患者的療效滿意度療效滿意度。 保險機(jī)構(gòu)支持，提高醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。保險機(jī)構(gòu)支持，提高醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。實(shí)施臨床路徑管理的意義 5 促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)可持續(xù)發(fā)展促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)可持續(xù)發(fā)展 通過監(jiān)測、評價和總結(jié)不同患者的診療差通過監(jiān)測、評價和總結(jié)不同患者的診療差異，及時發(fā)現(xiàn)診療活動和醫(yī)院管理中的薄弱異，及時發(fā)現(xiàn)診療活

9、動和醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)，不斷完善臨床路徑的科學(xué)性、規(guī)范性環(huán)節(jié)，不斷完善臨床路徑的科學(xué)性、規(guī)范性、先進(jìn)性和可操作性，逐步建立臨床路徑管、先進(jìn)性和可操作性，逐步建立臨床路徑管理制度、質(zhì)量評估和持續(xù)改進(jìn)體系及其有效理制度、質(zhì)量評估和持續(xù)改進(jìn)體系及其有效的工作模式和運(yùn)行機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)的工作模式和運(yùn)行機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。發(fā)展。臨床路徑的制定 1確定病種：確定病種：適用條件包括：適用條件包括：o發(fā)病率高、費(fèi)用比重大；發(fā)病率高、費(fèi)用比重大；o診斷明確、治療或處置方式簡單；診斷明確、治療或處置方式簡單；o住院日或醫(yī)療費(fèi)用差異小的病例。住院日或醫(yī)療費(fèi)用差異小的病例。o按照臨床專業(yè)確定病種。按照

10、臨床專業(yè)確定病種。臨床路徑的制定 2確定標(biāo)準(zhǔn)診療項(xiàng)目確定標(biāo)準(zhǔn)診療項(xiàng)目本著循證的原則，對現(xiàn)有病歷進(jìn)行回顧，評價目本著循證的原則，對現(xiàn)有病歷進(jìn)行回顧，評價目前醫(yī)療過程，識別最常用的醫(yī)囑內(nèi)容。前醫(yī)療過程，識別最常用的醫(yī)囑內(nèi)容。基本步驟包括：基本步驟包括： 隨機(jī)抽取部分病例，對其醫(yī)囑信息進(jìn)行調(diào)查；隨機(jī)抽取部分病例，對其醫(yī)囑信息進(jìn)行調(diào)查； 診療項(xiàng)目整理：在對醫(yī)囑進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化后，以手診療項(xiàng)目整理：在對醫(yī)囑進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化后，以手術(shù)日為分界線進(jìn)行重新命名和分類整理；術(shù)日為分界線進(jìn)行重新命名和分類整理；臨床路徑的制定 3 診療項(xiàng)目頻數(shù)統(tǒng)計：將所選病例醫(yī)囑項(xiàng)目逐一診療項(xiàng)目頻數(shù)統(tǒng)計：將所選病例醫(yī)囑項(xiàng)目逐一進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計，計

11、算使用比率。進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計，計算使用比率。 診療項(xiàng)目選擇：診療項(xiàng)目選擇： “ “帕雷托法則帕雷托法則”（28法法則），即臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化的診療過程應(yīng)大約涵則），即臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化的診療過程應(yīng)大約涵蓋蓋80左右的病例。選擇出現(xiàn)比率大于左右的病例。選擇出現(xiàn)比率大于80的的項(xiàng)目作為入選對象。項(xiàng)目作為入選對象。 臨床專家論證臨床專家論證建立臨床路徑管理的文件體系建立臨床路徑管理的文件體系o 標(biāo)準(zhǔn)住院流程：進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)住院流程：進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)、o 臨床路徑表單臨床路徑表單o 標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單o 個體變異記錄單個體變異記錄單o 患者版臨床路徑表單患者版臨床路徑表單o 醫(yī)護(hù)人員交班

12、記錄本醫(yī)護(hù)人員交班記錄本o 術(shù)后康復(fù)狀況評價表術(shù)后康復(fù)狀況評價表o 病例個案評價登記表病例個案評價登記表o 變異分析報告變異分析報告o 各種知情同意書各種知情同意書臨床路徑 vs 診療規(guī)范o 臨床規(guī)范臨床規(guī)范是公認(rèn)的聲明，是被系統(tǒng)地制訂出來，是公認(rèn)的聲明，是被系統(tǒng)地制訂出來，其內(nèi)容要經(jīng)過嚴(yán)格的驗(yàn)證，用以幫助醫(yī)務(wù)工作其內(nèi)容要經(jīng)過嚴(yán)格的驗(yàn)證，用以幫助醫(yī)務(wù)工作者對病人管理進(jìn)行決策。臨床規(guī)范角度更宏觀，者對病人管理進(jìn)行決策。臨床規(guī)范角度更宏觀，適用范圍更廣。適用范圍更廣。o 臨床路徑臨床路徑更加細(xì)化醫(yī)療過程，關(guān)注過程中的重更加細(xì)化醫(yī)療過程，關(guān)注過程中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。注重對過程中無效行為的控制，具有點(diǎn)環(huán)節(jié)。

13、注重對過程中無效行為的控制，具有高度的時效性。高度的時效性。o 臨床規(guī)范臨床規(guī)范是制訂臨床路徑的基礎(chǔ)，是制訂臨床路徑的基礎(chǔ)，臨床路徑臨床路徑是是執(zhí)行臨床規(guī)范的具體化、時效化。執(zhí)行臨床規(guī)范的具體化、時效化。臨床路徑 vs 診療規(guī)范o 傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是每一位醫(yī)生依據(jù)個人的臨床經(jīng)傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是每一位醫(yī)生依據(jù)個人的臨床經(jīng)驗(yàn)或習(xí)慣進(jìn)行臨床工作驗(yàn)或習(xí)慣進(jìn)行臨床工作, ,醫(yī)療質(zhì)量難以控制。醫(yī)療質(zhì)量難以控制。o 如果醫(yī)護(hù)人員由于技術(shù)水平不均或臨床工作經(jīng)驗(yàn)如果醫(yī)護(hù)人員由于技術(shù)水平不均或臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足不足, ,治療和護(hù)理過程中稍有不慎治療和護(hù)理過程中稍有不慎, ,隨時有可能造隨時有可能造成不良后果，甚至危及生

14、命將直接影響手術(shù)效果成不良后果，甚至危及生命將直接影響手術(shù)效果及病人的順利康復(fù)。及病人的順利康復(fù)。o 臨床路徑臨床路徑規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員群體在醫(yī)院中所采取的規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員群體在醫(yī)院中所采取的主要的、具體的臨床診療措施，并對診療行為進(jìn)主要的、具體的臨床診療措施，并對診療行為進(jìn)行有效地實(shí)施、監(jiān)測、記錄和審查等醫(yī)療管理。行有效地實(shí)施、監(jiān)測、記錄和審查等醫(yī)療管理。醫(yī)生甲醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生乙醫(yī)生丙醫(yī)生丙患患者者甲診治方案甲診治方案乙診治方案乙診治方案丙診治方案丙診治方案醫(yī)醫(yī)院院質(zhì)質(zhì)控控組組織織現(xiàn)行診療模式醫(yī)生甲醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生乙醫(yī)生丙醫(yī)生丙患患者者臨臨床床路路徑徑方方案案醫(yī)醫(yī)院院質(zhì)質(zhì)控控組組織織臨床路徑管理模

15、式支氣管肺癌臨床路徑適用對象o 第一診斷為支氣管肺癌（第一診斷為支氣管肺癌（ICD 10：C 34）o 擬行肺局部切除擬行肺局部切除/肺葉切除肺葉切除/全肺切除全肺切除/開開胸探查術(shù)胸探查術(shù)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)o 第一診斷符合第一診斷符合ICD10：C34支氣管肺癌支氣管肺癌疾病編碼；疾病編碼；o 臨床分期（臨床分期（UICC 2009）為）為I期、期、II期、和期、和IIIA期及期及孤立性腦或腎上腺轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌；孤立性腦或腎上腺轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌；o 臨床分期（臨床分期（UICC 2009）為）為T1-2，N0小細(xì)胞肺癌；小細(xì)胞肺癌；o 心、肺、肝、腎等器官功能可耐受全麻開胸手術(shù)心、肺、肝、腎

16、等器官功能可耐受全麻開胸手術(shù)o 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但住院期間不當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入此路徑。實(shí)施時，可以進(jìn)入此路徑。標(biāo)準(zhǔn)住院日 12-21天 術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）3-6 天天 o 身體狀況評估：血、尿、便常規(guī)，血生化，感身體狀況評估：血、尿、便常規(guī)，血生化，感染篩查，心、肺功能，血?dú)夥治龅取Ｈ竞Y查，心、肺功能，血?dú)夥治龅取 腫瘤分期檢查：纖維支氣管鏡，胸片正側(cè)位，腫瘤分期檢查：纖維支氣管鏡，胸片正側(cè)位，胸部胸部CT（平掃增強(qiáng)）、腹部超聲或（平

17、掃增強(qiáng)）、腹部超聲或CT、全、全身骨掃描、頭顱身骨掃描、頭顱MRI或或CT。o 備選檢查：縱隔鏡，經(jīng)皮肺穿刺活檢，備選檢查：縱隔鏡，經(jīng)皮肺穿刺活檢，3、PET-CT、SPECT，24小時動態(tài)心電圖，心小時動態(tài)心電圖，心腦血管疾病相關(guān)檢查等。腦血管疾病相關(guān)檢查等。 N- 分期檢查需要輔助科室配合預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用與監(jiān)管o 應(yīng)按照應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)（衛(wèi)醫(yī)發(fā)發(fā)2004285號）執(zhí)行。號）執(zhí)行。o 選用頭孢一代選用頭孢一代/頭孢二代抗生素，術(shù)前頭孢二代抗生素，術(shù)前30分預(yù)分預(yù)防性用藥。防性用藥。手術(shù)日為入院第4-7天 o 手術(shù)方式： 肺部分切除術(shù)肺部分切除術(shù)

18、（包括肺楔形切除和肺段切除）（包括肺楔形切除和肺段切除）肺葉切除術(shù)肺葉切除術(shù) （包括復(fù)合肺葉切除）（包括復(fù)合肺葉切除） 全肺切除術(shù)全肺切除術(shù)o 上述術(shù)式均應(yīng)常規(guī)行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃。上述術(shù)式均應(yīng)常規(guī)行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃。o 經(jīng)電視胸腔鏡或開胸手術(shù)。經(jīng)電視胸腔鏡或開胸手術(shù)。 術(shù)后住院恢復(fù) 7-14 天o 必須復(fù)查的項(xiàng)目必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、血生化、胸片（拔胸：血常規(guī)、血生化、胸片（拔胸腔閉式引流管之前和出院前各一次）；腔閉式引流管之前和出院前各一次）；o 術(shù)后預(yù)防性用藥術(shù)后預(yù)防性用藥：頭孢一、二代，用藥時間：頭孢一、二代，用藥時間3天；天；o 視病情可延長抗菌藥物用藥時間及更換藥物種類。視

19、病情可延長抗菌藥物用藥時間及更換藥物種類。出院標(biāo)準(zhǔn)o 切口愈合良好，或門診可處理的愈合不切口愈合良好，或門診可處理的愈合不良切口；良切口；o 體溫正常，胸片提示無明顯感染征象。體溫正常，胸片提示無明顯感染征象。退出臨床路徑患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)退出臨床路徑：患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)退出臨床路徑：在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的發(fā)現(xiàn)患者因

20、診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。有無變異及原因分析o 變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。o 有影響手術(shù)的合并癥，術(shù)前需要進(jìn)行相關(guān)的診斷有影響手術(shù)的合并癥，術(shù)前需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。和治療。o 術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心功能衰竭、術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心功能衰竭、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥，需要延長治療時間。支氣管胸膜瘺

21、等并發(fā)癥，需要延長治療時間。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟 記錄記錄：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表單中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡明；路徑表單中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡明； 分析分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與科室項(xiàng)目負(fù)責(zé)人交換意見，共經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與科室項(xiàng)目負(fù)責(zé)人交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施；同分析變異原因并制訂處理措施； 報告報告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法；正變異的方法；

22、討論討論：組織科內(nèi)討論，找出變異原因，提出處理意見；組織科內(nèi)討論，找出變異原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。臨床路徑評價與改進(jìn) 科室實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)科室實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并報醫(yī)務(wù)處。的數(shù)據(jù)，并報醫(yī)務(wù)處。 指導(dǎo)評價專家組每季度對臨床路徑實(shí)施的過程指導(dǎo)評價專家組每季度對臨床路徑實(shí)施的過程和效果進(jìn)行評價、分析并提出質(zhì)

23、量改進(jìn)建議。和效果進(jìn)行評價、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時醫(yī)務(wù)處。改進(jìn)方案，并及時醫(yī)務(wù)處。 臨床路徑實(shí)施的過程評價內(nèi)容：相關(guān)制度的制臨床路徑實(shí)施的過程評價內(nèi)容：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表單的填寫、患者退出臨床路徑錄、臨床路徑表單的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。的記錄等。臨床路徑評價與改進(jìn)手術(shù)患者實(shí)施效果評價內(nèi)容：手術(shù)患者實(shí)施效果評價內(nèi)容： 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物

24、應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等等非手術(shù)患者實(shí)施效果評價內(nèi)容：非手術(shù)患者實(shí)施效果評價內(nèi)容： 病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等歸情況、健康教育知

25、曉情況、患者滿意度等實(shí)施臨床路徑管理之關(guān)鍵建立臨床路徑三級管理網(wǎng)絡(luò)建立臨床路徑三級管理網(wǎng)絡(luò)o “一把手工程一把手工程”醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須高度重視醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須高度重視o 主管院長和行政管理處室須親自主抓主管院長和行政管理處室須親自主抓o 臨床各醫(yī)技科室主任要大力支持積極參與臨床各醫(yī)技科室主任要大力支持積極參與o 試點(diǎn)科主任具體抓落實(shí)，并安排專人負(fù)責(zé)試點(diǎn)科主任具體抓落實(shí)，并安排專人負(fù)責(zé) 在醫(yī)院信息系統(tǒng)中的檢查申請單頁面增加在醫(yī)院信息系統(tǒng)中的檢查申請單頁面增加“臨床路徑臨床路徑”備選框，各醫(yī)技科室須備選框，各醫(yī)技科室須3 3日之內(nèi)完日之內(nèi)完成檢查，并出具檢查報告。成檢查，并出具檢查報告。宣武醫(yī)院醫(yī)院臨床路

26、徑管理委員會主任委員：主任委員： 張張 建建 王香平王香平副主任委員：副主任委員：王力紅王力紅 吉訓(xùn)明吉訓(xùn)明 孟亞豐孟亞豐 賈建國賈建國 張國君張國君辦公室：辦公室： 醫(yī)務(wù)處醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控辦公室醫(yī)務(wù)處醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控辦公室醫(yī)院臨床路徑管理委員會職責(zé)1）制訂臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的方案和相關(guān)制度）制訂臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的方案和相關(guān)制度2）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題3）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；4）審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進(jìn)措施，根據(jù)臨）審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進(jìn)措施，根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況對醫(yī)院醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整床路徑

27、實(shí)施情況對醫(yī)院醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整5）定期對全院臨床路徑工作開展情況進(jìn)行總結(jié)，）定期對全院臨床路徑工作開展情況進(jìn)行總結(jié)，并上報北京市衛(wèi)生局和衛(wèi)生部。并上報北京市衛(wèi)生局和衛(wèi)生部。醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評價專家組專家組職責(zé)：專家組職責(zé)：1）對臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；）對臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；2）確定實(shí)施臨床路徑的病種；）確定實(shí)施臨床路徑的病種；3）審核臨床路徑文本；）審核臨床路徑文本；4）制訂臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序；）制訂臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序；5）對臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評價和分析）對臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評價和分析6）根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改

28、進(jìn)措施）根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施科室臨床路徑實(shí)施小組1）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；2）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財務(wù)等相關(guān)部門制訂臨床路徑文本，論床檢驗(yàn)、影像及財務(wù)等相關(guān)部門制訂臨床路徑文本，論證科學(xué)、規(guī)范、先進(jìn)與可操作性，并報醫(yī)院指導(dǎo)評價專證科學(xué)、規(guī)范、先進(jìn)與可操作性，并報醫(yī)院指導(dǎo)評價專家組家組3）具體實(shí)施臨床路徑；）具體實(shí)施臨床路徑；4）結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建）結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議，并

29、報醫(yī)院指導(dǎo)評價專家組審核；議，并報醫(yī)院指導(dǎo)評價專家組審核；5）對臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評價與分析，并根）對臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。整。科室臨床路徑項(xiàng)目實(shí)施負(fù)責(zé)人項(xiàng)目實(shí)施負(fù)責(zé)人職責(zé)項(xiàng)目實(shí)施負(fù)責(zé)人職責(zé)1）負(fù)責(zé)與管理委員會和指導(dǎo)評價工作組的日常聯(lián)絡(luò)；）負(fù)責(zé)與管理委員會和指導(dǎo)評價工作組的日常聯(lián)絡(luò)；2）牽頭臨床路徑文本的起草工作；）牽頭臨床路徑文本的起草工作；3）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與

30、患者的溝通；析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；4）根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)）根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告；人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告；5）定期將科室臨床路徑的實(shí)施效果評價數(shù)據(jù)、分析結(jié)果）定期將科室臨床路徑的實(shí)施效果評價數(shù)據(jù)、分析結(jié)果與建議報醫(yī)院管理委員會和指導(dǎo)評價專家組。與建議報醫(yī)院管理委員會和指導(dǎo)評價專家組。宣武醫(yī)院臨床路徑實(shí)施注意事項(xiàng)1.每位進(jìn)入臨床路徑的患者經(jīng)治醫(yī)師均應(yīng)按照實(shí)每位進(jìn)入臨床路徑的患者經(jīng)治醫(yī)師均應(yīng)按照實(shí)際情況填寫醫(yī)師版表單際情況填寫醫(yī)師版表單2.醫(yī)師版表單完成后，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師和

31、臨床路徑醫(yī)師版表單完成后，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師和臨床路徑項(xiàng)目實(shí)施負(fù)責(zé)人審核簽字項(xiàng)目實(shí)施負(fù)責(zé)人審核簽字3.患者出院前應(yīng)填寫患者出院前應(yīng)填寫CP患者滿意度表患者滿意度表宣武醫(yī)院臨床路徑實(shí)施注意事項(xiàng)4.醫(yī)師版臨床路徑表單醫(yī)師版臨床路徑表單和和CP患者滿意度表患者滿意度表和在一起，按患者出院時間順序保留在科室和在一起，按患者出院時間順序保留在科室備查，由臨床路徑項(xiàng)目實(shí)施負(fù)責(zé)人管理。備查，由臨床路徑項(xiàng)目實(shí)施負(fù)責(zé)人管理。5.各科室每種臨床路徑疾病月報表請匯總在同一各科室每種臨床路徑疾病月報表請匯總在同一個月報表上報。個月報表上報。6.每月每月3日前從日前從OA報醫(yī)務(wù)處報醫(yī)務(wù)處科室臨床路徑月報科室臨床路徑月報表表宣

32、武醫(yī)院臨床路徑實(shí)施注意事項(xiàng)7. 臨床路徑報表填寫說明：臨床路徑報表填寫說明： 每位進(jìn)入臨床路徑的患者相關(guān)信息均應(yīng)于出每位進(jìn)入臨床路徑的患者相關(guān)信息均應(yīng)于出院前填入或選擇院前填入或選擇 合計中有合計中有“請?zhí)顚懻執(zhí)顚?.？例？例”的，請?zhí)畋砣撕系模執(zhí)畋砣撕嫌嫼筇钊耄瑢徍巳藢徍擞嫼筇钊耄瑢徍巳藢徍?每月結(jié)束后，臨床路徑項(xiàng)目實(shí)施負(fù)責(zé)人應(yīng)審每月結(jié)束后，臨床路徑項(xiàng)目實(shí)施負(fù)責(zé)人應(yīng)審核表中各項(xiàng)填寫是否正確，審核無誤后，于次核表中各項(xiàng)填寫是否正確，審核無誤后，于次月月3日前從日前從OA發(fā)至醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦發(fā)至醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦CP患者滿意度調(diào)查表o您好，根據(jù)您本次住院的情況，填寫以下項(xiàng)目，以便我們進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量，

33、您好，根據(jù)您本次住院的情況，填寫以下項(xiàng)目，以便我們進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量，非常感謝您對我們工作的支持！非常感謝您對我們工作的支持！o您的主管醫(yī)師是誰？oA. 清楚（10分） B. 基本清楚（8分） C. 不清楚（5分） D. 未介紹（0分）o醫(yī)護(hù)人員是否在入院時介紹住院期間的注意事項(xiàng)？oA.詳細(xì)（10分）B.較詳細(xì)（8分） C. 一般（5分） D. 未介紹（0分）o醫(yī)護(hù)人員是否向您交待病情及可能發(fā)生的情況？oA. 是（10分） B. 否（0分）o醫(yī)護(hù)人員是否向您介紹可能需要的治療？oA. 是（10分） B. 否（0分）o醫(yī)護(hù)人員是否向您交待手術(shù)或操作的注意事項(xiàng)？oA. 是（10分） B. 否（0分

34、）o醫(yī)護(hù)人員是否向您介紹可能需要的檢查項(xiàng)目？oA. 是（10分） B. 否（0分）o醫(yī)護(hù)人員對您服藥的指導(dǎo)情況？oA. 滿意（10分） B. 基本滿意（8分） C. 一般（5分） D. 不滿意（0分）o您對醫(yī)師查房是否滿意？o A. 滿意（10分） B. 基本滿意（8分） C. 一般（5分） D. 不滿意（0分）o9.您對住院期間檢查的等候時間是否滿意？oA. 滿意（10分） B. 基本滿意（8分） C. 一般（5分） D. 不滿意（0分）o10.醫(yī)護(hù)人員是否向您交待出院后的繼續(xù)治療及注意事項(xiàng)？o A. 是（10分） B. 否（0分）o科室_病區(qū)_調(diào)查時間_總分_支氣管肺癌臨床路徑表單支氣管肺

35、癌臨床路徑表單實(shí)施臨床路徑管理實(shí)施臨床路徑管理1 1、認(rèn)真實(shí)施臨床路徑前教育和培訓(xùn)、認(rèn)真實(shí)施臨床路徑前教育和培訓(xùn) 對臨床路徑相關(guān)科室的所有醫(yī)務(wù)人員（包括護(hù)士）進(jìn)行教育培訓(xùn)，主要是頒布有關(guān)實(shí)施制度和管理規(guī)定，介紹臨床路徑具體方法，變異的記錄方法等。 同時，使所有醫(yī)務(wù)人員明確其在臨床路徑的實(shí)施過程中應(yīng)盡的職責(zé)。實(shí)施臨床路徑管理實(shí)施臨床路徑管理、進(jìn)行小樣本試驗(yàn)、進(jìn)行小樣本試驗(yàn)實(shí)施臨床路徑應(yīng)先進(jìn)行小樣本試驗(yàn)（先選擇一個病種），并建立對照組，在實(shí)施過程中收集多方面建議，對路徑進(jìn)行追蹤。并對實(shí)施中的變異進(jìn)行分析，及時對照、總結(jié)、組織專家評審，對路徑進(jìn)行調(diào)整、改進(jìn)后推廣實(shí)施。臨床路徑胸外科四個病種o支氣管肺

36、癌支氣管肺癌o食管癌食管癌o自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸o賁門失遲緩癥賁門失遲緩癥實(shí)施臨床路徑管理、實(shí)施臨床路徑注意事項(xiàng)、實(shí)施臨床路徑注意事項(xiàng) 在使用臨床路徑的過程中，醫(yī)院主管部在使用臨床路徑的過程中，醫(yī)院主管部門要經(jīng)常檢查實(shí)施情況，尤其注意對變異的門要經(jīng)常檢查實(shí)施情況，尤其注意對變異的收集，做到及時，準(zhǔn)確。收集，做到及時，準(zhǔn)確。 嚴(yán)格按照既定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，選擇合適的嚴(yán)格按照既定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，選擇合適的病例。在病例發(fā)生變異時，應(yīng)盡快糾正變異，病例。在病例發(fā)生變異時，應(yīng)盡快糾正變異，使其盡早回到路徑中來。同時注意，應(yīng)向住使其盡早回到路徑中來。同時注意，應(yīng)向住院時間比預(yù)期時間長的病人解釋原因。院時間比預(yù)期時間

37、長的病人解釋原因。實(shí)施臨床路徑管理、分析變異、分析變異 變異的管理是臨床路徑管理的重點(diǎn)，對變異變異的管理是臨床路徑管理的重點(diǎn)，對變異記錄和分析的過程就是為臨床管理、制定醫(yī)療護(hù)記錄和分析的過程就是為臨床管理、制定醫(yī)療護(hù)理計劃以及改進(jìn)路徑表單等工作提供信息反饋的理計劃以及改進(jìn)路徑表單等工作提供信息反饋的過程。過程。 通過對變異的分析發(fā)現(xiàn)臨床管理中存在的問通過對變異的分析發(fā)現(xiàn)臨床管理中存在的問題，可以明確診療流程中瓶頸所在。只有對變異題，可以明確診療流程中瓶頸所在。只有對變異進(jìn)行有效的管理才能使臨床路徑工作真正起到作進(jìn)行有效的管理才能使臨床路徑工作真正起到作用。用。實(shí)施臨床路徑管理面臨的問題1 1、

38、目前開展臨床路徑內(nèi)動力不足、目前開展臨床路徑內(nèi)動力不足 從國際和我國臺灣地區(qū)實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)看，臨床從國際和我國臺灣地區(qū)實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)看，臨床路徑的廣泛推廣和臨床應(yīng)用，都是在醫(yī)療保險實(shí)路徑的廣泛推廣和臨床應(yīng)用，都是在醫(yī)療保險實(shí)行定額預(yù)付制度以后。也就是說，只有在這種情行定額預(yù)付制度以后。也就是說，只有在這種情況下，成本控制才能成為醫(yī)院的自覺行動，臨床況下，成本控制才能成為醫(yī)院的自覺行動，臨床路徑才能成為醫(yī)院經(jīng)營管理者樂于采用的得力工路徑才能成為醫(yī)院經(jīng)營管理者樂于采用的得力工具。具。 實(shí)施臨床路徑管理面臨的問題2 2、臨床醫(yī)生重視不夠、臨床醫(yī)生重視不夠 參與積極性不高參與積極性不高 “臨床路徑臨床路徑”的關(guān)鍵參與者和執(zhí)行者的關(guān)鍵參與者和執(zhí)行者部部分醫(yī)生目前并沒有真正接受這種臨床診療模式，分醫(yī)生目前并沒有真正接受這種臨床診療模式，臨床路徑的實(shí)施對于醫(yī)生來說意味著縮小了自主臨床路徑的實(shí)施對于醫(yī)生來說意味著縮小了自主診療的空間，這一變革直接沖擊了醫(yī)學(xué)專家們根診療的空間，這一變革直接沖擊了醫(yī)學(xué)專家們根深蒂固的深蒂固的“個體化個體化”診療思維，他們認(rèn)為臨床路診療思維，他們認(rèn)為臨床路徑服務(wù)徑服務(wù)“很機(jī)械很機(jī)械”。亟需醫(yī)院主管院長和項(xiàng)目負(fù)。亟需醫(yī)院主管院長和項(xiàng)目負(fù)責(zé)處室這培訓(xùn)結(jié)束后，加強(qiáng)對臨床科