1、 一氧化碳中毒遲發性腦病一氧化碳中毒遲發性腦病 并發皮膚水泡病例討論并發皮膚水泡病例討論鞠芳鞠芳20162016年年3 3月月1010日日目標n1.一氧化碳中毒的概述及發病機制一氧化碳中毒的概述及發病機制n2.一氧化碳中毒的類型一氧化碳中毒的類型n3.遲發性腦病的定義及臨床表現遲發性腦病的定義及臨床表現 n4.病歷回顧病歷回顧n5.皮膚水泡的原因及護理皮膚水泡的原因及護理一、概述一、概述 (1) (1)一氧化碳（一氧化碳（COCO）俗稱煤氣：為無色、無臭、）俗稱煤氣：為無色、無臭、無味、無刺激性的氣體，凡含碳物質燃燒不完全無味、無刺激性的氣體，凡含碳物質燃燒不完全均可產生。人體經呼吸道吸入空氣

2、中均可產生。人體經呼吸道吸入空氣中COCO含量超過含量超過0.010.01時，即一氧化碳與人體血紅蛋白結合形成時，即一氧化碳與人體血紅蛋白結合形成碳氧血紅蛋白，致使機體各組織尤其是碳氧血紅蛋白，致使機體各組織尤其是腦組織缺腦組織缺氧氧，嚴重者可因為心、肺、腦缺氧衰竭而死亡，嚴重者可因為心、肺、腦缺氧衰竭而死亡，臨床上稱為急性一氧化碳中毒。臨床上稱為急性一氧化碳中毒。 一氧化碳中毒的機制 引起組織缺氧COO2HbCOHbO2 HbCOCO與與HbHb的親和力的親和力比氧與比氧與HbHb的親和的親和力大力大240240倍倍COHbCOHb不能帶氧，且不易不能帶氧，且不易分解，是分解，是O O2 2

3、HbHb解離速度解離速度的的1/36001/3600倍倍二、分型二、分型COCO中毒依其吸入空氣中所含一氧化碳的濃度、中毒時中毒依其吸入空氣中所含一氧化碳的濃度、中毒時間的長短，常分三型：間的長短，常分三型：1.1.輕度中毒：血液中碳氧血紅蛋白濃度輕度中毒：血液中碳氧血紅蛋白濃度10%30%10%30%神經系統一般癥狀，頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、無神經系統一般癥狀，頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、無力，眼花、耳鳴、無昏迷。力，眼花、耳鳴、無昏迷。脫離環境，及時開窗通風，吸入新鮮空氣，或氧療，脫離環境，及時開窗通風，吸入新鮮空氣，或氧療，癥狀消失癥狀消失2 2、中度中毒、中度中毒: :血液中碳氧血紅蛋白濃

4、度血液中碳氧血紅蛋白濃度30%30%50% ,50% ,除上述癥狀外除上述癥狀外, , 尚可出現呼吸及脈搏增尚可出現呼吸及脈搏增快，多汗、煩躁、走路不穩、顏面潮紅、皮膚快，多汗、煩躁、走路不穩、顏面潮紅、皮膚粘膜粘膜“櫻桃紅色櫻桃紅色”，瞳孔對光反射、角膜反射，瞳孔對光反射、角膜反射遲鈍、腱反射減弱等淺昏迷的表現遲鈍、腱反射減弱等淺昏迷的表現 3 3、重度中毒、重度中毒 ：血液中碳氧血紅蛋白濃度：血液中碳氧血紅蛋白濃度50%50% 病人深度昏迷，各種反射消失病人深度昏迷，各種反射消失, ,常并發腦水腫、常并發腦水腫、肺水腫、休克和嚴重心肌損害、心律失常、心肺水腫、休克和嚴重心肌損害、心律失常、

5、心肌梗塞、驚厥、皮膚黏膜蒼白或者青紫，嚴重肌梗塞、驚厥、皮膚黏膜蒼白或者青紫，嚴重者呼吸循環衰竭而死亡，在者呼吸循環衰竭而死亡，在2424小時內死亡者，小時內死亡者，血呈血呈櫻桃紅色櫻桃紅色。各臟器充血水腫和點狀出血，。各臟器充血水腫和點狀出血，幸存者留有后遺癥，如：遲發性腦病及神經精幸存者留有后遺癥，如：遲發性腦病及神經精神并發癥。神并發癥。三、一氧化碳中毒后遲發性腦病三、一氧化碳中毒后遲發性腦病定義定義 是指一氧化碳中毒患者經搶救在急性中毒癥狀是指一氧化碳中毒患者經搶救在急性中毒癥狀恢復后經過恢復后經過2-602-60天的天的“假愈期假愈期”后又出現嚴重后又出現嚴重的神經精神和意識障礙癥狀

6、。的神經精神和意識障礙癥狀。u急性急性Co中毒后遲發性腦病的主要病理變化為中毒后遲發性腦病的主要病理變化為大腦白質的廣泛髓鞘脫失，與變態反應性腦脊大腦白質的廣泛髓鞘脫失，與變態反應性腦脊髓炎相似，但后者較重。國內病理報告較常見髓炎相似，但后者較重。國內病理報告較常見的是兩側蒼白球對稱性軟化灶，其次是大腦皮的是兩側蒼白球對稱性軟化灶，其次是大腦皮質第質第2、3層及表層白質發生灶性或板層狀變性層及表層白質發生灶性或板層狀變性壞死，大腦白質可見廣泛脫髓鞘變性，以額葉壞死，大腦白質可見廣泛脫髓鞘變性，以額葉或頂葉最顯著，病程長時可見腦萎縮或頂葉最顯著，病程長時可見腦萎縮。遲發性腦病的臨床表現遲發性腦病

7、的臨床表現：1）精神意識障礙：癡呆木僵，瞻望狀態或去大）精神意識障礙：癡呆木僵，瞻望狀態或去大腦皮層狀態。腦皮層狀態。2）椎體外系神經狀態：表情淡漠，四肢肌張力）椎體外系神經狀態：表情淡漠，四肢肌張力增高，靜止性震顫，前沖步態。增高，靜止性震顫，前沖步態。3）錐體系神經損害：如偏癱，病理反射陽性或）錐體系神經損害：如偏癱，病理反射陽性或小便失禁。小便失禁。4）大腦皮質局灶性功能障礙：如失語、失明不）大腦皮質局灶性功能障礙：如失語、失明不能站立或繼發性癲癇能站立或繼發性癲癇5）腦神經及周圍神經損害：視神經萎縮，聽神）腦神經及周圍神經損害：視神經萎縮，聽神經損害神經病變，吞咽困難經損害神經病變，吞

8、咽困難。四、病歷回顧四、病歷回顧n張懷富，男，張懷富，男，7272歲，因意識不清歲，因意識不清1212小時與于小時與于20162016年年1 1月月1111日日11:2311:23收入院。收入院。PE:T37.5,P70PE:T37.5,P70次次/ /分，分，R18R18次次/ /分，分，B,140 /90mmhgB,140 /90mmhg，神志清楚，神志清楚，表情淡漠，入院后給予一級護理，流質飲食，表情淡漠，入院后給予一級護理，流質飲食，高壓氧治療、間斷高流量吸氧，輸液營養神經、高壓氧治療、間斷高流量吸氧，輸液營養神經、預防腦水腫、改善循環治療。患者于半月后漸預防腦水腫、改善循環治療?；颊?/p>

9、于半月后漸漸出現癡呆癥狀，失憶，失認，計算能力差，漸出現癡呆癥狀，失憶，失認，計算能力差，注意力差，失語，四肢肌力、肌張力明顯增高，注意力差，失語，四肢肌力、肌張力明顯增高，大小便失禁等。顱腦大小便失禁等。顱腦MRI:MRI:腦白質缺血灶腦白質缺血灶n患者于患者于2月月14日左右股外側分別出日左右股外側分別出44cm，右肩部出現右肩部出現22cm水泡，腘窩、腳踝外側亦水泡，腘窩、腳踝外側亦出現大小不等的水泡及右腿出現條索狀紅斑。出現大小不等的水泡及右腿出現條索狀紅斑。水泡壁薄，泡液透明，呈淡黃色。遵醫囑給予水泡壁薄，泡液透明，呈淡黃色。遵醫囑給予消毒抽液處理并停用高壓氧治療，皮膚破損處消毒抽液

10、處理并停用高壓氧治療，皮膚破損處逐漸干燥結痂。逐漸干燥結痂。五、水泡出現的原因五、水泡出現的原因n其機理不十分清楚，可能由于一氧化碳中毒時其機理不十分清楚，可能由于一氧化碳中毒時全身呈高度缺氧狀態，使毛細血管內皮細胞受全身呈高度缺氧狀態，使毛細血管內皮細胞受到嚴重損害，植物神經功能紊亂，皮膚毛細血到嚴重損害，植物神經功能紊亂，皮膚毛細血管通透性增加，導致血漿滲出，形成水泡及局管通透性增加，導致血漿滲出，形成水泡及局部腫脹改變，或者機體對缺氧的耐受性差有關。部腫脹改變，或者機體對缺氧的耐受性差有關。（急性一氧化碳中毒并發皮膚水泡樣改變（急性一氧化碳中毒并發皮膚水泡樣改變10例例報告報告實用醫技雜

11、志）實用醫技雜志）水泡特點水泡特點1 多發生在一氧化炭中毒較深致昏迷的患者。多發生在一氧化炭中毒較深致昏迷的患者。2 病變部位與著力負重及接觸熱源無關，伴有病病變部位與著力負重及接觸熱源無關，伴有病變局部一致性腫脹。變局部一致性腫脹。3 水泡似按神經血管走行方向發展，多散在分布，水泡似按神經血管走行方向發展，多散在分布，呈多角、長方、三角形等形狀并成束排列，有呈多角、長方、三角形等形狀并成束排列，有白色漿液狀或黃色透明液體。白色漿液狀或黃色透明液體。圖片（患者圖）鑒別鑒別壓瘡（主管護師：鞠芳）壓瘡（主管護師：鞠芳）n壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組織壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組

12、織長期受壓，發生持續缺血、缺氧、營養不良而長期受壓，發生持續缺血、缺氧、營養不良而致組織潰爛壞死。多發生在著力負重及骨突出致組織潰爛壞死。多發生在著力負重及骨突出處，如骶尾骨、肩甲骨等處，有長期臥床、活處，如骶尾骨、肩甲骨等處，有長期臥床、活動受限史，水泡多呈灰白色，受壓皮膚呈紅、動受限史，水泡多呈灰白色，受壓皮膚呈紅、緊、硬，但不腫，水泡破潰后潰爛可深達肌層，緊、硬，但不腫，水泡破潰后潰爛可深達肌層，面積較大。面積較大。n處理原則：防止水泡破裂、保護創面、處理原則：防止水泡破裂、保護創面、預防感染。未破的小水泡要減少摩擦，預防感染。未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂，促進水泡自行吸收；大水泡防

13、止破裂，促進水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體后，消毒可用無菌注射器抽出泡內液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。局部皮膚，再用無菌敷料包扎。 鑒別壓瘡鑒別帶狀皰疹n帶狀皰疹是由水痘帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的一種帶狀皰疹病毒引起的一種以伴劇烈疼痛的皮疹為特征的皮膚性疾病以伴劇烈疼痛的皮疹為特征的皮膚性疾病 。其主要特點為簇集水泡，沿一側周圍神經作群其主要特點為簇集水泡，沿一側周圍神經作群集帶狀分布，伴有明顯神經痛。主要是抗病毒、集帶狀分布，伴有明顯神經痛。主要是抗病毒、營養神經治療。營養神經治療。鑒別鑒別燙傷（主管護師燙傷（主管護師 邢念鳳）邢念鳳）n燙傷有明顯的熱源接

14、觸史，皮膚可出現紅腫，燙傷有明顯的熱源接觸史，皮膚可出現紅腫，局限。局限。度燙傷引起的水泡，多呈淡黃類似血度燙傷引起的水泡，多呈淡黃類似血漿色，短期內紅腫，水泡即可消失。漿色，短期內紅腫，水泡即可消失。n處理：處理：先用冷水沖洗創面或浸泡半小時，然后先用冷水沖洗創面或浸泡半小時，然后使用專業燒燙傷藥物處理，宜采用暴露療法，使用專業燒燙傷藥物處理，宜采用暴露療法，即涂藥后不用包扎，直接暴露在空氣，利用創即涂藥后不用包扎，直接暴露在空氣，利用創面愈合。面愈合。 鑒別糖尿病大泡 (主管護師：曾慶錦）鑒別鑒別糖尿病大泡糖尿病大泡n糖尿病大泡多數位于肢端，下肢足部多見，偶糖尿病大泡多數位于肢端，下肢足部

15、多見，偶見于軀干，上肢和面部，為單發或者多發的緊見于軀干，上肢和面部，為單發或者多發的緊張性清晰大皰，有時可見血皰，形態為圓形，張性清晰大皰，有時可見血皰，形態為圓形，橢圓和不規則形，多數皮損周圍無炎癥改變。橢圓和不規則形，多數皮損周圍無炎癥改變。n治療治療:要嚴格控制血糖，避免血糖波動，要注要嚴格控制血糖，避免血糖波動，要注意保持泡壁完整，避免搔抓及繼發感染。保持意保持泡壁完整，避免搔抓及繼發感染。保持皮膚清潔衛生。皮膚清潔衛生。 護理措施（主管護師：王鑫）護理措施（主管護師：王鑫）n飲食護理：加強營養、增強抵抗力，鼓勵病人飲食護理：加強營養、增強抵抗力，鼓勵病人多進富有營養的高熱量、高蛋白

16、、高維生素的多進富有營養的高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。如新鮮牛奶、魚湯、雞湯，以及各種新飲食。如新鮮牛奶、魚湯、雞湯，以及各種新鮮水果。多飲水，加速毒素的排泄和維持機體鮮水果。多飲水，加速毒素的排泄和維持機體水分。不能進食的患者給予鼻飼或靜脈輸液。水分。不能進食的患者給予鼻飼或靜脈輸液。n抗感染：將病人安置在有利于病情觀察和護理抗感染：將病人安置在有利于病情觀察和護理的單人房間，限制陪床及探視人數，注意房間的單人房間，限制陪床及探視人數，注意房間的消毒和空氣流通。當患者體溫升高，白細胞的消毒和空氣流通。當患者體溫升高，白細胞增多時，適當給予抗生素治療。增多時，適當給予抗生素治療。n局部護理

17、：盡量避免病變水泡局部受壓，經常局部護理：盡量避免病變水泡局部受壓，經常主動或被動活動患病肢體以促進改善局部血液主動或被動活動患病肢體以促進改善局部血液循環。小的水泡不需特殊護理，可用安爾碘消循環。小的水泡不需特殊護理，可用安爾碘消毒，一周內可以吸收。大的水泡用安爾碘消毒毒，一周內可以吸收。大的水泡用安爾碘消毒后用無菌注射器抽出液體但勿損傷皮膚，待自后用無菌注射器抽出液體但勿損傷皮膚，待自然結癡。已破潰水泡局部安爾碘消毒后涂紅霉然結癡。已破潰水泡局部安爾碘消毒后涂紅霉素軟膏，素軟膏， 不包扎使之暴露。保持床單位清潔、不包扎使之暴露。保持床單位清潔、干燥，勤翻身。建立床頭翻身卡。干燥，勤翻身。建

18、立床頭翻身卡。護理措施（主管護師護理措施（主管護師鞠芳）鞠芳）n要注意為患者保暖，以免冷刺激加重皮膚損害，要注意為患者保暖，以免冷刺激加重皮膚損害，但是不宜用紅外線或烤燈等熱照射治療，因為但是不宜用紅外線或烤燈等熱照射治療，因為這類皮膚損害是由于組織缺氧受壓所致，這類皮膚損害是由于組織缺氧受壓所致， 當當局部加熱時，組織代謝亢進、耗氧增加從而使局部加熱時，組織代謝亢進、耗氧增加從而使局部缺氧更為嚴重，以致損傷更難愈合。（局部缺氧更為嚴重，以致損傷更難愈合。（n加強巡視，注意觀察，重視健康教育加強巡視，注意觀察，重視健康教育:一氧化碳一氧化碳中毒后有些重度患者不一定有皮膚損害，一些中毒后有些重度

19、患者不一定有皮膚損害，一些輕癥患者則有并發皮膚損害的現象；經過治療輕癥患者則有并發皮膚損害的現象；經過治療有些紅斑雖然顏色變淺，水泡消退，如果立即有些紅斑雖然顏色變淺，水泡消退，如果立即調整皮膚護理計劃，減少翻身次數，紅斑和水調整皮膚護理計劃，減少翻身次數，紅斑和水泡就又會重新出現，所以當皮膚損害減輕時，泡就又會重新出現，所以當皮膚損害減輕時，應該加強巡視和觀察，繼續執行原護理計劃應該加強巡視和觀察，繼續執行原護理計劃1 2 d，然后再視皮膚情況修訂護理計劃。而且應，然后再視皮膚情況修訂護理計劃。而且應告知患者及其家屬，一氧化碳中毒在急性期需告知患者及其家屬，一氧化碳中毒在急性期需臥床休息臥床休息1 2 d ，減輕組織的氧消耗，減輕水，減輕組織的氧消耗，減輕水腫，提高患者及家屬對該病情的認識程度，使腫，提高患者及家屬對該病情的認識程度，使其配合治療。其配合治療。小結（主管護師：鞠芳）小結（主管護師：鞠芳）n咱們科的病人以前沒有出現過皮膚水泡的，通過咱們科的病人以前沒有出現過皮膚水泡的，通過護理這個病人我覺得在今后的治療護理中，我們