1、耐藥菌感染背景下的耐藥菌感染背景下的抗菌藥物合理應用策略抗菌藥物合理應用策略 細菌耐藥性細菌耐藥性與與多重耐藥菌感染多重耐藥菌感染 革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌耐藥現狀耐藥現狀 耐藥耐藥革蘭陰性桿菌特點革蘭陰性桿菌特點 控制細菌耐藥與抗菌藥物合理應用與管理策略控制細菌耐藥與抗菌藥物合理應用與管理策略 細菌的耐藥性目前已成為全球性日細菌的耐藥性目前已成為全球性日益嚴峻問題，耐藥細菌所致感染已構益嚴峻問題，耐藥細菌所致感染已構成人類新世紀抗感染治療的巨大挑戰。成人類新世紀抗感染治療的巨大挑戰。 細菌耐藥已成為全球性問題細菌耐藥已成為全球性問題 耐藥細菌在耐藥細菌在世界范圍內廣泛散布、世界范圍內廣泛散布

2、、 從醫院內向醫院外擴散從醫院內向醫院外擴散；耐藥菌散布速度極快耐藥菌散布速度極快 導致新抗生素壽命縮短；導致新抗生素壽命縮短； 難治性醫院感染增多。難治性醫院感染增多。 細菌產生耐藥性，可一代代的下傳細菌產生耐藥性，可一代代的下傳，形成耐，形成耐藥菌株藥菌株 多重耐藥多重耐藥 泛耐藥泛耐藥 帶來嚴重后果，帶來嚴重后果，對人類對人類的健康造成威脅；的健康造成威脅； 各類革蘭陰性桿菌各類革蘭陰性桿菌多重耐藥菌株多重耐藥菌株（MDRO）感染發生率逐年上升，因缺乏有效抗菌藥物，感染發生率逐年上升，因缺乏有效抗菌藥物，致致患者死亡的報道正在逐漸增多。患者死亡的報道正在逐漸增多。細菌耐藥細菌耐藥多重耐藥

3、多重耐藥( (MDRosMDRos),),是指某種細菌對多是指某種細菌對多種作用機制不同的抗菌藥物產生的耐種作用機制不同的抗菌藥物產生的耐藥性。既一種細菌對兩類或兩類以上藥性。既一種細菌對兩類或兩類以上抗菌藥物產生耐藥?？咕幬锂a生耐藥。什么是什么是MDRMDR？MDR（多重耐藥）（多重耐藥） 5/7指細菌對包括頭孢菌素類、青霉素類、喹諾指細菌對包括頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類、氨基糖甙類、碳青霉烯類、單環類、酮類、氨基糖甙類、碳青霉烯類、單環類、其它類（如四環素、氯霉素、利福平）等在其它類（如四環素、氯霉素、利福平）等在內的內的7類抗生素中的至少類抗生素中的至少5類耐藥。類耐藥。PDR（泛

4、耐藥）（泛耐藥） 7/7指細菌除對粘菌素、舒巴坦可能敏感外，對指細菌除對粘菌素、舒巴坦可能敏感外，對臨床上常見的臨床上常見的7類抗生素均不同程度耐藥，類抗生素均不同程度耐藥，PDR是是MDR中的特殊類型。中的特殊類型。MDROMDRO感染已成為臨床治療的難點感染已成為臨床治療的難點近年來，近年來，MDRO MDRO 已經逐漸成為醫院感染的重要已經逐漸成為醫院感染的重要病原菌，病原菌， MDROMDRO的構成比呈明顯的上升趨勢；的構成比呈明顯的上升趨勢； 醫院醫院MDR0MDR0感染是導致死亡率增加和醫療費用感染是導致死亡率增加和醫療費用增長的主要因素；增長的主要因素； MDROMDRO引起的醫

5、院感染是評價醫院預防控制措引起的醫院感染是評價醫院預防控制措施和合理應用抗生素的一項重要的衛生學指標。施和合理應用抗生素的一項重要的衛生學指標。American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.非發酵菌非發酵菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌不動桿菌屬不動桿菌屬 產產ESBLs菌菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌大腸埃希菌大腸埃希菌MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌( (MRSA),MRSA), 耐萬古霉素腸球菌耐萬古霉素腸

6、球菌( (VRE)VRE)， 產產ESBLESBL腸桿菌科菌菌 產產AmPCAmPC酶的酶的G-G-桿菌桿菌, , 產金屬酶的非發酵菌等產金屬酶的非發酵菌等. .尤以尤以- -桿菌最易成為多重耐藥菌桿菌最易成為多重耐藥菌, ,并可引起暴發流行。并可引起暴發流行。引起醫院感染多重耐藥菌（引起醫院感染多重耐藥菌（MDROMDRO） MDRO 抗菌藥物壓力是細菌耐藥性發生的主要源動力；抗菌藥物壓力是細菌耐藥性發生的主要源動力； 抗菌藥物可起到篩選耐藥優勢菌的作用，如長抗菌藥物可起到篩選耐藥優勢菌的作用，如長期使用三代頭孢可選擇出期使用三代頭孢可選擇出G-G-桿菌產桿菌產ESBLs；腸桿菌腸桿菌屬細菌

7、易被三代頭孢選擇產生屬細菌易被三代頭孢選擇產生AmpC酶的高表達酶的高表達。導致多重耐藥菌產生的主要原因導致多重耐藥菌產生的主要原因抗菌藥物長期、廣泛、濫用抗菌藥物長期、廣泛、濫用多重耐藥菌傳播多重耐藥菌傳播MDRO醫務人員手醫務人員手患者患者醫療器械醫療器械醫院環境醫院環境患者患者大腸桿菌大腸桿菌克雷伯菌屬克雷伯菌屬腸桿菌屬（陰溝、產氣等）腸桿菌屬（陰溝、產氣等）銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌不動桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌洋蔥伯克霍德爾菌等洋蔥伯克霍德爾菌等 G-G-桿菌桿菌腸桿菌科腸桿菌科非發酵糖菌非發酵糖菌常見的常見的G-G-桿菌桿菌多重耐藥菌株多重耐藥菌株 產產ESBLsE

8、SBLs（大腸、肺克、變形等）大腸、肺克、變形等） 產產AmpCAmpC （不動、陰溝等）不動、陰溝等） MDR0s MDR0s非發酵糖菌非發酵糖菌 銅綠假單胞銅綠假單胞菌菌 鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌 嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌 革蘭陰性桿菌耐藥現狀革蘭陰性桿菌耐藥現狀近年來，革蘭陰性桿菌是院內感染的主要病原近年來，革蘭陰性桿菌是院內感染的主要病原菌，在臨床上的分離率菌，在臨床上的分離率排位第一排位第一；由于新型廣譜抗菌藥物的大量應用，目前腸桿由于新型廣譜抗菌藥物的大量應用，目前腸桿菌科和非發酵糖革蘭陰性桿菌耐藥性日趨嚴重，菌科和非發酵糖革蘭陰性桿菌耐藥性日趨嚴重，且且多呈多重耐藥多呈多

9、重耐藥，甚至，甚至泛耐藥泛耐藥； 特別是特別是產超廣譜產超廣譜-內酰胺酶內酰胺酶( (ESBLESBL) )、產、產AmPCAmPC酶及產酶及產碳青霉烯酶碳青霉烯酶的的G-G-桿菌感染發生率桿菌感染發生率逐年逐年增加增加，導致，導致難治性醫院感染增多；難治性醫院感染增多； 革蘭陰性桿菌耐藥現狀革蘭陰性桿菌耐藥現狀在在非發酵糖菌中非發酵糖菌中, ,近年鮑曼不動桿菌的發生率增近年鮑曼不動桿菌的發生率增加，僅次于酮綠假單胞菌。嗜麥芽窄食單胞菌、黃加，僅次于酮綠假單胞菌。嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌和洋蔥假單胞菌等發生率也在逐年增加；桿菌和洋蔥假單胞菌等發生率也在逐年增加；WangMG26Percenta

10、ge of non-fermenters in Gram-negative bacilli in Shanghai hospitals(Wang F, et al. Int J Antimicrob Agents)262625252626232328283030262632323434343435353535333334343535333320202222242426262828303032323434363619911991 19921992 19931993 19941994 19951995 19961996 19971997 19981998 19991999 20002000 200

11、12001 20022002 20032003 20042004 20052005 20062006Percentage (%)Percentage (%)非發酵糖菌發生率增加非發酵糖菌發生率增加目前銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對目前銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對亞胺培南的亞胺培南的耐藥率耐藥率, ,每年都在以較快的速度在增長每年都在以較快的速度在增長, ,與亞胺培南與亞胺培南大量使用有關。大量使用有關。大腸桿菌對氟喹諾酮類藥物的耐藥率上升速度大腸桿菌對氟喹諾酮類藥物的耐藥率上升速度很快，很快，處于處于全球前列全球前列。衛生部辦公廳關于抗菌藥衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（物臨

12、床應用管理有關問題的通知（200938號號要求：要求：嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用。 革蘭陰性桿菌耐藥現狀革蘭陰性桿菌耐藥現狀2006-20072006-2007年度年度衛生部全國細菌耐藥監測（衛生部全國細菌耐藥監測（MohnarinMohnarin）結果結果全國革蘭陰性桿菌耐藥情況報告全國革蘭陰性桿菌耐藥情況報告管理部門：衛生部醫政司醫療處管理部門：衛生部醫政司醫療處 全國全國8484家醫院與單位參與家醫院與單位參與74859株革蘭陰性菌分布耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉耐

13、藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環丙沙星左氧沙星頭孢吡肟耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林

14、/他唑巴坦頭孢他啶環丙沙星左氧沙星頭孢吡肟耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環丙沙星左氧沙星頭孢吡肟是衛生部耐藥監測報告中唯一所有常見的G-菌對其耐藥率均低于30%的抗生素n綠膿桿菌/鮑曼不動桿菌對的耐藥率是所有抗生素中最低的(包括亞胺培南) 感感染染中國處方藥中國處方藥 2003;12:21-25國外用藥情況國外用藥情況 美國美國: 使用率使用率20%-40% 波士頓波士頓: 1964年年:26% 占病人總住院占病人總住院 1967年年:27% 費用的費用的30%-50% 1970年年:36% 1990年年:38%國內：國內： 綜合性醫院使用率：綜合性醫院使用率：

15、70%-90% 預防用藥約占預防用藥約占50%n預防用藥率高，聯合用藥指征不明確預防用藥率高，聯合用藥指征不明確n病原學診斷少病原學診斷少,經驗用藥多經驗用藥多;n選藥針對性不強；選藥針對性不強；n劑量過大或過小；療程過長或過短；劑量過大或過?。化煶踢^長或過短；n 換藥過于頻繁；換藥過于頻繁；n無藥物不良反應和療效觀察指標無藥物不良反應和療效觀察指標;n 同類化學結構的商品多同類化學結構的商品多,缺少綜合評缺少綜合評估估n 將抗菌藥物當為普通將抗菌藥物當為普通“退熱藥退熱藥”.“安安慰劑慰劑.”主要表現主要表現不合理用藥現象相當普遍藥物藥物細菌細菌醫生醫生病人病人市場市場市場市場 老人抗菌治療o宜用殺菌劑o避免腎毒性藥物o有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時)o不良反應多，且不易發現o肝腎清除減退、劑量低、