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文檔簡介

1、單位（項目）負責人:填表人：XX填報日期：2004 年 12 月 31 日工傷事2004故 月報表年 12 月單位（項目）名稱（蓋章）： XX 工程有限公司1、本月平均人數（人）：70；其中：臨時工（人）： 10；2、分包人員（人）：/3、本月傷亡事故件數（件）:/；其中：死亡事故（件）:/;重傷事故（件）：/；輕傷事故（件）：/4、本月傷亡人數（人）：/；其中：死亡人數（人）: /;重傷人數（人）：/；輕傷人數（人）：/5、本月傷亡事故情況：/姓名性別工種級別年齡事故發 生時間工程名稱事故 類別傷害 程度傷害 部位經濟損 失（元）損失工 日（元）用工 形式備注6、本月傷亡事故直接經濟損失總計

2、（元）：/;本月傷亡事故損失工日總計（日）：/7、本企業職工以外人員傷亡情況：死亡（人）：/;重傷（人）：/;輕傷 （人） ：/單位（項目）負責人:填表人：XX填報日期：2004 年 12 月 31 日注：本表一式 2 份，1 份工地留存，1 份上報。單位（項目）負責人:填表人：XX填報日期：2004 年 12 月 31 日職工傷亡事故月報填報單位：XX 工程有限公司工程名稱:XX 小高層住宅 B 標段（包括 2#人防）2004 年 12 月 31 日 規定報送期：每月終了后二天閩建安表（九）-2姓名性 別 年 齡工種用工 類別負傷 日期（日/月）傷愈 日期（日/月）故質事性事故簡況本月歇工日數累計歇 工日數當直接經濟損失（元）甲乙

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