1、危重患者常用評分標危重患者常用評分標準準 APACHEIIEII評分表評分表n 危重患者風險評估早期預警（MEWS）評分表n TISSn 疼痛評估表n Glasogow評分表n RASS評分n 譫妄評分標準n 深靜脈血栓危險因素評估n 靜脈炎評分標準n 危重患者管道危險因素評分n 機體活動能力分級n 肌力分級n 高血壓分級n 心功能分級n 消化道大出血病人出血量估計n 氣道濕化評價標準n 痰液黏度分度n 自理能力分級危重病人APACHE II 評分表危重病人危重病人APACHE II APACHE II 評分評分 APACHEII APACHEII是一種疾病嚴重程度的評價方法，由是一種疾病嚴重

2、程度的評價方法，由APSAPS、年齡、及、年齡、及CPSCPS三部分組成，分值為三部分得三部分組成，分值為三部分得分的總和。分的總和。APSAPS有有1212項參數（均為入項參數（均為入ICUICU后第一個后第一個2424小時最差者），每項分值為小時最差者），每項分值為0404分，年齡分值分，年齡分值為為0606分，分，CPSCPS可以為可以為0 0、2 2、5 5分。分。APACHEIIAPACHEII評評分范圍為分范圍為071071分分值越高提示病情越重分分值越高提示病情越重n APACHEIIEII評分表評分表 危重患者風險評估早期預警（MEWS）評分表n TISSn 疼痛評估表n Gl

3、asogow評分表n RASS評分n 譫妄評分標準n 深靜脈血栓危險因素評估n 靜脈炎評分標準n 危重患者管道危險因素評分n 機體活動能力分級n 肌力分級n 高血壓分級n 心功能分級n 消化道大出血病人出血量估計n 氣道濕化評價標準n 痰液黏度分度n 自理能力分級 分值分值項目項目3 32 21 10 01 12 23 3評評分分體溫體溫（）353535.1-3635.1-3636.1-3836.1-3838.1-38.1-38.538.53838.6.6意識意識清楚清楚對光有對光有反應反應對疼對疼痛有痛有反應反應無無反反應應收縮壓收縮壓(mmHg(mmHg）707071-8071-8081-

4、10081-100101-199101-19920200 0脈搏脈搏（次（次/ /分）分）404041-5041-5051-10051-100101-110101-110111-111-130130130130呼吸呼吸（次（次/ /分）分）889-149-1415-2015-2021-21-2929330 0尿量尿量(ml/h)(ml/h)3030總得分總得分危重患者風險評估早期預警（MEWS）評分表 評分說明：評分說明：0 0 MEWSMEWS5 5 有危險因素，注意有危險因素，注意監測，匯報醫生，采取相應措施監測，匯報醫生，采取相應措施 MEWS5 MEWS5 病情危險，匯報醫生，病情危險

5、，匯報醫生，積極采取有效措施，必要時專科積極采取有效措施，必要時專科ICU ICU 監護監護 MEWS MEWS9 9 病情極危，有死亡危險，病情極危，有死亡危險，須嚴密監護，迅速采取有效措施，須進須嚴密監護，迅速采取有效措施，須進ICUICU監護監護 n APACHEIIEII評分表評分表n 危重患者風險評估早期預警（MEWS）評分表 TISSn 疼痛評估表n Glasogow評分表n RASS評分n 譫妄評分標準n 深靜脈血栓危險因素評估n 靜脈炎評分標準n 危重患者管道危險因素評分n 機體活動能力分級n 肌力分級n 高血壓分級n 心功能分級n 消化道大出血病人出血量估計n 氣道濕化評價標

6、準n 痰液黏度分度n 自理能力分級治療干預評分系統 （Tiss) Tiss評分表n APACHEIIEII評分表評分表n 危重患者風險評估早期預警（MEWS）評分表n TISS 疼痛評估表n Glasogow評分表n RASS評分n 譫妄評分標準n 深靜脈血栓危險因素評估n 靜脈炎評分標準n 危重患者管道危險因素評分n 機體活動能力分級n 肌力分級n 高血壓分級n 心功能分級n 消化道大出血病人出血量估計n 氣道濕化評價標準n 痰液黏度分度n 自理能力分級疼痛評估表 病人術后接受護士的疼痛評估。每小時評估一次，評估頻率為：全麻手術病人，連續4小時;硬膜外麻醉病人，連續3小時；局麻病人，僅需一次

7、 疼痛3分即通知醫生；疼痛5分，醫生必須做出處理，護士每四小時評估一次，直到疼痛5分 用藥后觀察療效，口服給藥后1小時后再評估；靜脈、肌注后半小時再評估。手術當日護士需要每班評估，評估分值、疼痛處理和再次評估情況需及時記錄在護理記錄單上 疼痛評估方法 一、數字疼痛分級法（NRS） 數字疼痛評分法（NRS）中0表示無痛，10表示最痛，數字越大表示越痛，要求患者從0到10的11個點中選擇最能代表其疼痛強度的數字。適用于神志清醒、有良好表達能力的患者二、Wong-Banker 面部表情量表法 是用6種面部表情從微笑、悲傷至痛苦得哭泣的圖畫來表達疼痛程度的。疼痛評估時要求患者選擇一張最能表達其疼痛的臉

8、譜。這種表達方法簡單、直觀、形象易于掌握，不需要任何附加設備，特別適用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、表達能力喪失者及認知功能障礙者三、人工氣道患者疼痛評估方法采用Prince-Henry評分法:氣管切開或插管0分：咳嗽時無疼痛1分：咳嗽時才有疼痛2分：深呼吸時有疼痛，安靜時無3分：靜息狀態下有疼痛，但較輕，能忍受4分：靜息狀態下有劇烈疼痛，難以忍受n APACHEIIEII評分表評分表n 危重患者風險評估早期預警（MEWS）評分表n TISSn 疼痛評估表 Glasogow評分表n RASS評分n 譫妄評分標準n 深靜脈血栓危險因素評估n 靜脈炎評分標準n 危重患者管道危險因素評分

9、n 機體活動能力分級n 肌力分級n 高血壓分級n 心功能分級n 消化道大出血病人出血量估計n 氣道濕化評價標準n 痰液黏度分度n 自理能力分級Glasgow 昏迷指數/昏迷評分 昏迷指數，是醫學上評估病人昏迷程昏迷指數，是醫學上評估病人昏迷程度的指標，現今用的最廣泛的是格拉度的指標，現今用的最廣泛的是格拉斯哥昏迷指數。此指數是由格拉斯哥斯哥昏迷指數。此指數是由格拉斯哥大學的兩位神經外科教授大學的兩位神經外科教授Graham Graham TeasdaleTeasdale與與Bryan J. Jennett Bryan J. Jennett 在在19741974年年所發表所發表評估方法評估方法

10、睜眼睜眼反應反應評分評分言語言語反應反應評分評分運動運動反應反應評分評分自然睜眼4回答正確5完全遵循指令6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3刺痛躲避4不睜眼1只能發音2刺痛屈曲3腫到睜不開C無反應1刺痛伸直2無反應1n APACHEIIEII評分表評分表n 危重患者風險評估早期預警（MEWS）評分表n TISSn 疼痛評估表n Glasogow評分表 RASS評分n 譫妄評分標準n 深靜脈血栓危險因素評估n 靜脈炎評分標準n 危重患者管道危險因素評分n 機體活動能力分級n 肌力分級n 高血壓分級n 心功能分級n 消化道大出血病人出血量估計n 氣道濕化評價標準n 痰液黏度分度n

11、自理能力分級躁動鎮靜評分（RASS評分）描述定義分值好動好斗，劇烈活動，對工作人員有緊急危險+4非常躁動拉動或者拔除管道或導管，具有攻擊性+3躁動頻繁的無目的的活動，與呼吸機對抗+2不安焦慮不安，但運動缺乏攻擊性或力量+1警覺和安靜0昏睡不能完全鎮靜，對聲音刺激睜眼，且艷接觸10秒-1輕度鎮靜對聲音刺激有睜眼，短暫的清醒和眼接觸10秒-2中度鎮靜運動或者對聲音刺激有睜眼動作，但無眼接觸-3深度鎮靜對聲音無反應，但對身體刺激有運動或睜眼-4n APACHEIIEII評分表評分表n 危重患者風險評估早期預警（MEWS）評分表n TISSn 疼痛評估表n Glasogow評分表n RASS評分 譫妄

12、評分標準n 深靜脈血栓危險因素評估n 靜脈炎評分標準n 危重患者管道危險因素評分n 機體活動能力分級n 肌力分級n 高血壓分級n 心功能分級n 消化道大出血病人出血量估計n 氣道濕化評價標準n 痰液黏度分度n 自理能力分級譫妄評分 ICU譫妄診斷的意識狀態評估法n APACHEIIEII評分表評分表n 危重患者風險評估早期預警（MEWS）評分表n TISSn 疼痛評估表n Glasogow評分表n RASS評分n 譫妄評分標準 深靜脈血栓危險因素評估n 靜脈炎評分標準n 危重患者管道危險因素評分n 機體活動能力分級n 肌力分級n 高血壓分級n 心功能分級n 消化道大出血病人出血量估計n 氣道濕

13、化評價標準n 痰液黏度分度n 自理能力分級深靜脈血栓的預防及護理規范1、正確識別深靜脈血栓高危人群，對臥床時間72小時、有中心靜脈通路、血液高凝狀態、多發創傷。急性脊髓損傷，髖、骨盆或腿骨折，下肢石膏固定、外科大手術（45分鐘），腹腔鏡手術45分鐘，分鐘），擇期下肢關節換術、外科大手術伴心肌梗塞、心衰、嚴重感染等病人進行血栓危險因素2、患者入院24小時內或手術后完成首次評估，后根據病情及時評估，評估使用血栓危險因素評估表3、做好健康指導，包括：DVT的病因、危險因素及后果、DVT常見癥狀，戒煙，避免高膽固醇飲食，給予低脂富含纖維素飲食，多飲水，保持大便通暢，講解術后早期活動的重要性，指導患者正

14、確的活動方法4、落實分級護理制度，嚴密觀察病情變化（1）生命觀察血壓、心率、呼吸、血氧飽和度及神志變化（2）專科疾病癥狀/體征：檢查小腿、股部、下腹部有無靜脈曲張、有無皮膚色澤改變及發亮，足背脛后動脈搏動情況及雙下肢的溫度、顏色，檢查下肢是否有腫脹、發紺，測量雙下肢作對比（3）實驗室檢查：了解患者肝功能和D-2聚體、凝血功能（4）輔助檢查：多普勒超聲波檢查：判斷患肢有無靜脈血栓形成5、基本預防：臥床期間，抬高下肢，避免膝下墊枕和過度屈髖，根據病情早期活動，促進靜脈回流。鼓勵患者深呼吸及咳嗽，術后1-2小時內幫助進行雙側足踝運動，即踝關節的被動被伸，外翻的“環轉”運動，頻率10-20次/分，每個

15、動作重復20次。膝關節伸屈運動，頻率15-20次/分,20-30次。以上活動每天至少2-3次6、物理預防：可使用分級壓力襪和彈力繃帶等7、藥物預防：遵醫囑正確應用（手術12小時前或術后12-24小時低分子肝素鈉皮下注射，1次/日，至少連續10天），掌握絕對禁忌癥和相對禁忌癥n APACHEIIEII評分表評分表n 危重患者風險評估早期預警（MEWS）評分表n TISSn 疼痛評估表n Glasogow評分表n RASS評分n 譫妄評分標準n 深靜脈血栓危險因素評估 靜脈炎評分標準n 危重患者管道危險因素評分n 機體活動能力分級n 肌力分級n 高血壓分級n 心功能分級n 消化道大出血病人出血量估

16、計n 氣道濕化評價標準n 痰液黏度分度n 自理能力分級靜脈炎評分標準美國靜脈輸液護理學靜脈治療護理實踐標準美國靜脈輸液護理學靜脈治療護理實踐標準20062006版版級別級別 臨床分級標準臨床分級標準0 0 沒有癥狀沒有癥狀1 1 輸液部位發紅伴有或不伴有疼痛輸液部位發紅伴有或不伴有疼痛2 2 輸液部位疼痛有發紅和（或）水腫輸液部位疼痛有發紅和（或）水腫3 3 輸液部位疼痛伴有發紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索輸液部位疼痛伴有發紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的狀的 靜脈靜脈 4 4 輸液部位疼痛伴有發紅和輸液部位疼痛伴有發紅和/ /或水腫，條索狀物形成，可觸及的靜脈條或水

17、腫，條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物索狀物 長度長度2.5cm2.5cm（1 1英寸），有膿液流出英寸），有膿液流出n APACHEIIEII評分表評分表n 危重患者風險評估早期預警（MEWS）評分表n TISSn 疼痛評估表n Glasogow評分表n RASS評分n 譫妄評分標準n 深靜脈血栓危險因素評估n 靜脈炎評分標準危重患者管道危險因素評分n 機體活動能力分級n 肌力分級n 高血壓分級n 心功能分級n 消化道大出血病人出血量估計n 氣道濕化評價標準n 痰液黏度分度n 自理能力分級危重患者管道危險因素評估表見危重患者管道危險因素評估表n APACHEIIEII評分表評分表n 危重患者

18、風險評估早期預警（MEWS）評分表n TISSn 疼痛評估表n Glasogow評分表n RASS評分n 譫妄評分標準n 深靜脈血栓危險因素評估n 靜脈炎評分標準n 危重患者管道危險因素評分機體活動能力分級n 肌力分級n 高血壓分級n 心功能分級n 消化道大出血病人出血量估計n 氣道濕化評價標準n 痰液黏度分度n 自理能力分級機體活動能力分級機體活動能力共分5度分級 臨床分級標準0度 完全能獨立，可自由活動1度 需要使用設備或器械（如拐杖、輪椅等） 2度 需要他人的幫助、監護和教育3度 既需要有人幫助、也需要設備和器械4度 完全不能獨立，不能參加活動n APACHEIIEII評分表評分表n 危

19、重患者風險評估早期預警（MEWS）評分表n TISSn 疼痛評估表n Glasogow評分表n RASS評分n 譫妄評分標準n 深靜脈血栓危險因素評估n 靜脈炎評分標準n 危重患者管道危險因素評分n 機體活動能力分級肌力分級n 高血壓分級n 心功能分級n 消化道大出血病人出血量估計n 氣道濕化評價標準n 痰液黏度分度n 自理能力分級肌力的分級肌力共分6級 分級 臨床分級標準 0級 完全癱瘓，肌力完全消失 1級 可見肌肉輕微收縮但無肢體運動 2級 可移動位置但不能抬起 3級 肢體能抬離但不能對抗阻力 4級 能做對抗阻力的運動，但肌力減弱 5級 肌力正常n APACHEIIEII評分表評分表n 危

20、重患者風險評估早期預警（MEWS）評分表n TISSn 疼痛評估表n Glasogow評分表n RASS評分n 譫妄評分標準n 深靜脈血栓危險因素評估n 靜脈炎評分標準n 危重患者管道危險因素評分n 機體活動能力分級n 肌力分級高血壓分級n 心功能分級n 消化道大出血病人出血量估計n 氣道濕化評價標準n 痰液黏度分度n 自理能力分級高血壓的診斷和分級標準高血壓的診斷標準：在未服用降壓藥的情況下，收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg 根據血壓升高的水平，高血壓可分為1、2、3級高血壓1級：收縮壓140159mmHg和（或）舒張壓9099mmHg高血壓2級：收縮壓160179mmHg和（

21、或）舒張壓100109mmHg高血壓3級：收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHgn APACHEIIEII評分表評分表n 危重患者風險評估早期預警（MEWS）評分表n TISSn 疼痛評估表n Glasogow評分表n RASS評分n 譫妄評分標準n 深靜脈血栓危險因素評估n 靜脈炎評分標準n 危重患者管道危險因素評分n 機體活動能力分級n 肌力分級n 高血壓分級心功能分級n 消化道大出血病人出血量估計n 氣道濕化評價標準n 痰液黏度分度n 自理能力分級心功能分級心臟功能共分心臟功能共分4 4級級v 心功能心功能I I級級：患者有心臟病，但平時一般活動不引起疲乏、：患者有心臟病，但平

22、時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀v 心功能心功能II II級級：體力活動輕度受限。休息時無自覺癥狀，但：體力活動輕度受限。休息時無自覺癥狀，但平時一般活動可能出現上述癥狀，休息后很快緩解平時一般活動可能出現上述癥狀，休息后很快緩解v 心功能心功能IIIIII級級：體力活動明顯受限。休息時無自覺癥狀，低：體力活動明顯受限。休息時無自覺癥狀，低于平時一般活動活動量時即會出現上述癥狀，休息較長時于平時一般活動活動量時即會出現上述癥狀，休息較長時間后癥狀方可緩解間后癥狀方可緩解v 心功能心功能IVIV級級：不能從事任何體力活動。休息時亦有心力衰：不能從事任

23、何體力活動。休息時亦有心力衰竭的癥狀，體力活動后加重竭的癥狀，體力活動后加重n APACHEIIEII評分表評分表n 危重患者風險評估早期預警（MEWS）評分表n TISSn 疼痛評估表n Glasogow評分表n RASS評分n 譫妄評分標準n 深靜脈血栓危險因素評估n 靜脈炎評分標準n 危重患者管道危險因素評分n 機體活動能力分級n 肌力分級n 高血壓分級n 心功能分級消化道大出血病人出血量估計n 氣道濕化評價標準n 痰液黏度分度n 自理能力分級 消化道出血病人出血量估計1、大便隱血實驗陽性提示每天出血量大于510ml2、出現黑便表明出血量在5070ml以上3、胃內積血量達250300ml

24、時可引起嘔血4、1次出血量在400ml以下一般不引起全身癥狀5、出血量超過400500ml可出現頭暈、心悸、乏力等癥狀6、出血量超過1000ml，臨床即出現周圍循環衰竭的表現，嚴重者引起失血性休克n APACHEIIEII評分表評分表n 危重患者風險評估早期預警（MEWS）評分表n TISSn 疼痛評估表n Glasogow評分表n RASS評分n 譫妄評分標準n 深靜脈血栓危險因素評估n 靜脈炎評分標準n 危重患者管道危險因素評分n 機體活動能力分級n 肌力分級n 高血壓分級n 心功能分級n 消化道大出血病人出血量估計 氣道濕化評價標準n 痰液黏度分度n 自理能力分級 氣道濕化的評價標準濕化

25、滿意：痰液稀薄，能順利吸出或咳出 人工氣道內無痰栓 聽診氣道內無干鳴音或大量的痰鳴音 呼吸道通暢患者安全濕化過度：痰液過度稀薄，需不斷吸引 聽診氣道內痰鳴音較多 患者頻繁咳嗽，煩躁不安，人機對抗 可出現缺氧性發紺，經皮血氧飽和度下降及心率、血壓 改變等 濕化不足：痰液粘稠，不易咳出或吸出 聽診氣道內有干鳴音 人工氣道內可形成痰痂 患者可出現突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、發紺及脈搏血 氧飽和下降 n APACHEIIEII評分表評分表n 危重患者風險評估早期預警（MEWS）評分表n TISSn 疼痛評估表n Glasogow評分表n RASS評分n 譫妄評分標準n 深靜脈血栓危險因素評估n 靜脈炎評分標準n 危重患者管道危險因素評分n 機體活動能力分級n 肌力分級n 高血壓分級n 心功能分級n 消化道大出血病人出血量估計n 氣道濕化評價標準 痰液黏度分度n 自理能力分級痰液黏度分度不同黏度的痰液反映不同的臨床情況。痰液黏度分3度：（1）度（稀痰）：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內壁上無痰液滯留；提示感染較輕，如量過多提示濕化過度。（2）度（中度黏痰）：痰的外觀較度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內壁滯留，但易被水沖洗干凈，提示有較明顯的感染，需加強抗感染的措施。（3）度（重度黏痰）：痰