1、主要內容：主要內容： 一、神經內科簡介 二、腦卒中概述 三、腦卒中預防 四、腦卒中治療原則 創建于1995年 20年的發展歷史 結結 構：構： 腦血管病綠色通道（神經科急診） 神經科門診（4個診室） 四個普通病區（180張） 3個卒中單元 1個綜合病區 一個重癥監護病房（18張+2張） 多功能監測床、呼吸機14臺 卒中單元康復中心 一、神經內科簡介一、神經內科簡介 卒中單元：（Stroke Unit）（2002年） 將傳統治療腦卒中的每一種獨立的方法，如藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復、健康教育等，作為不可分割的整體，組合成一種和諧緊密的治療系統。卒中單元的建立使腦卒中的治療更加規范化，

2、使腦卒中患者得到了最快、最有效、最大程度改變預后的全面系統治療。 同時結合祖國傳統醫學的特色，形成了具有中醫特色的中西醫結合卒中單元。 卒中單元的核心：早期康復卒中單元康復中心： 心理治療室 物理治療室 作業治療室 語言治療室 醫院配套的硬件設施： 腦血管病相關的頸動脈血管超聲 經顱多普勒超聲（TCD） 超聲心動圖 64排CT 雙源螺旋CT 核磁共振（MR，2臺） 數字減影（DSA，2臺） 檢驗科（全面而強大的檢驗能力） 心腦血管實驗室（國家中醫藥管理局二級實驗室）人員結構：人員結構： 博士生導師1人， 碩士導師4人， 博士10人，碩士23人，高級職稱10人，碩士以上學歷人員占到89%以上；

3、亞?？疲耗X血管病、神經介入、神經重癥、癡呆、神經肌肉免疫疾病、神經心理等專業學組。 先后承擔各級科研課題共20余項，獲獎6項；先后在國內外權威以及核心期刊發表論著近160篇（其中SCI收錄4篇）；主編、副主編出版學術專著6部。1、湖北省第一家“卒中單元”（早期康復）2、腦血管病綠色通道（時間就是大腦） 動、靜脈溶栓，拉栓3、神經介入治療（支架治療）4、中西醫結合治療 5、神經重癥救治學術地位： 國家級、省級、市級三級重點?？?國家衛計委腦卒中篩查與防治基地 國家衛計委腦卒中高級卒中中心建設單位 武漢市中西醫結合腦病醫療中心 武漢市腦卒中醫療質量控制中心 武漢市中西醫結合防治腦卒中臨床醫學研究中

4、心 二、腦卒中概述二、腦卒中概述 （一）（一）、什么是腦卒中 （二）、腦組織血液循環 （三）、腦卒中常見癥狀 （四）、腦卒中了怎么辦腦血栓形成腦血栓形成腦栓塞腦栓塞腦出血腦出血蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血血栓形成血栓形成栓塞栓塞腦出血腦卒中：腦卒中： 四高特點四高特點- 發病率發病率 致殘率致殘率 死亡率死亡率 復發率復發率腦卒中：我國國民腦卒中：我國國民 第一位第一位 的死亡原因的死亡原因 （20082008年我國居民第三次死因抽樣調年我國居民第三次死因抽樣調 查結果）查結果）世界衛生組織（世界衛生組織（2005）數據顯示：）數據顯示： 全世界全世界 每6個人，就有1人罹患卒中 每6秒鐘，就

5、有1人死于卒中 每6秒鐘，就有1人因卒中而永久殘疾（二）、腦組織血液循環X 頸內動脈系統X 椎-基底動脈系統（1）腦動脈系統1、腦的血液供應1 1）頸內動脈系統 （前循環） 供應眼部及大腦半球前3/5部分 （額葉、顳葉、頂葉、基底節）v眼動脈v大腦前動脈v大腦中動脈v脈絡膜前動脈v后交通動脈2 2）椎）椎- -基底動脈系統基底動脈系統 （后循環） 供應大腦半球后2/5、丘腦、腦干、小腦 椎動脈 (鎖骨下動脈根部發出) C6-C1橫突孔入 顱, 腦橋下緣合成 基底動脈X 椎動脈分支 脊髓后動脈（2條） 脊髓前動脈 延髓動脈 小腦后下動脈X 基底動脈分支 內聽動脈 小腦前下動脈 腦橋支 小腦上動脈

6、 大腦后動脈 該環由雙側大腦前動脈、頸內動脈、大腦后動脈、前交通動脈和后交通動脈組成。 意義：使兩側大腦半球及一側大腦半球的前、后部分有充分的側支循環 血流量豐富(8001000ml/min), 占每分心搏出量的20% 正常成人腦重量為1500g（3斤），占體重2%3%；腦代謝極旺盛, 腦組織耗氧量占全身的20%30% 能量主要來源于糖有氧代謝, 幾乎無能量儲備 腦組織對缺血或缺氧十分敏感腦組織血供完全中斷后：腦組織血供完全中斷后： 06秒即出現意識喪失 10秒自發腦電活動開始消失 20-30秒大腦皮質的生物電活動消失 30-90秒腦干、小腦生物電活動消失 05分腦組織最易損神經元出現不可逆性

7、損傷 10-20分大腦皮質出現廣泛的選擇 性神經元壞死 黃金時間窗： 3 - 4.5 小時 白金時間窗 0 - 3 小時 腦卒中急救 院前急救與院中綠色通道無縫 對接讓患者在3 小時內到達 醫院溶栓治療血管再通 “時間就是大腦時間就是大腦” 規范化規范化的處理流程和的處理流程和治療方案才能更好的挽救患者的生命和更治療方案才能更好的挽救患者的生命和更少的留下后遺癥。少的留下后遺癥。4.5H4.5-6H6-8H不明時間窗后循環24HCT平掃CT平掃+CTP+CTA、MRI+DWI+PWI+MRACT平掃影像指導評價有缺血半暗帶DSA，通知介入小組，備皮、導尿，簽署介入治療知情同意書靜脈溶栓：簽署知

8、情同意書靜脈溶栓動脈溶栓機械取栓支架植入大動脈閉塞靜脈溶栓失敗6小時以內前循環大血管閉塞聯合治療復查CT頭昏、頭暈、眩暈頭昏、頭暈、眩暈 頭痛、惡心、嘔吐頭痛、惡心、嘔吐 視物模糊、復視視物模糊、復視 肢體抽搐肢體抽搐 性格、行為、人格發生改變性格、行為、人格發生改變 昏迷昏迷 1、保持冷靜，切忌慌亂。、保持冷靜，切忌慌亂。 2、盡快撥打、盡快撥打120急救電話（病情，地點）急救電話（病情，地點） 3、不要隨便用藥、不要隨便用藥4、正確搬運病人、正確搬運病人 1）平穩搬運，禁止背、抱患者，避免頭部晃動；）平穩搬運，禁止背、抱患者，避免頭部晃動； 2）若嘔吐，將頭部偏向一側）若嘔吐，將頭部偏向一

9、側 3）發生抽搐，可用筷子包布片墊在上下牙之間）發生抽搐，可用筷子包布片墊在上下牙之間 4）如有假牙取出假牙；）如有假牙取出假牙；5、轉運到較近的、轉運到較近的有資質的有資質的腦卒中診療中心腦卒中診療中心 預防誘因 預防危險因素 誘因：促使中風突然發生的因素。 約60的中風病人有誘發因素。爭吵爭吵 時間過長，水溫過熱時間過長，水溫過熱 腹瀉，出汗腹瀉，出汗 不可控制的危險因素 可以控制的危險因素 （2）家族和遺傳史）家族和遺傳史 直系親屬中有發病者，其患中風的幾率高于正常人群2.5倍以上?？煽刂频氖笪ｋU因素 高血壓病人發生中風的機率是血壓正常者的6倍倍以上以上。（1）高血壓）高血壓 在未用抗

10、高血在未用抗高血壓藥情況下，壓藥情況下，收縮壓收縮壓140mmHg140mmHg 和和/ /或或舒張壓舒張壓90mmHg 90mmHg 一般成人 140/90mmHg伴有糖尿病 130/85mmHg伴有腎臟疾病 125/75mmHg* 原則：應注意降壓不要過急過快1、成年人應經常測量血壓2、高血壓患者每2個月至少測量 一次（2）糖尿?。┨悄虿?腦卒中的發病提早約腦卒中的發病提早約15年年。 腦卒中的發病率高約腦卒中的發病率高約3倍倍。 1、定期測定血糖，特別是餐后血糖， 必要時測定糖化血紅蛋白（HbA1c)。 2、管住嘴，邁開腿 2個月血糖控制仍不佳- 藥物 （3）高血脂）高血脂高脂肪、高鹽高

11、脂肪、高鹽Stroke published online Oct 21, 2010中華神經科雜志. 2010；43(2):1-7n1、40歲以上人群，每半年歲以上人群，每半年-1年檢測血脂年檢測血脂n2、改變不良生活方式、改變不良生活方式n3、糖尿病、冠心病、高血壓患者：、糖尿病、冠心病、高血壓患者： 他汀類藥物治療目標他汀類藥物治療目標 LDLC降至降至2.07mmol/L(80mg/dl） 或比基線下降或比基線下降30-40%（I級推薦，級推薦， A級證據）級證據）明確了他汀治療的目標：減少ASCVD （動脈粥樣硬化性心血管疾病）事件風險Stone NJ, et al. JACC. 201

12、3, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.指南同期發表在美國心臟病學雜志（JACC）和循環（Circulation）明確了他汀治療的四類獲益人群：臨床確診ASCVD （動脈粥樣硬化性心血管疾病）患者；原發性LDLC升高 190 mg/dL（4.9mmol/L）的患者；無ASCVD，年齡40-75歲，LDLC 70-189mg/Dl(1.8-4.9mmol/L） 的糖尿病患者1.無ASCVD 或糖尿病， LDLC 70-189 mg/dL(1.8-4.9mmol/L） ，且10年ASCVD 風險7.5% 的患者Stone NJ, et al. JACC. 2013, d

13、oi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.Keaney JF et al. N Eng J Med. 2013 Nov 27. doi: 10.1056/NEJMms1314569高強度他汀治療目標：LDL-C降幅50%推薦：阿托伐他汀 40-80mg/日 瑞舒伐他汀20-40*mg/日Clinical ASCVD（臨床確診的動脈粥樣硬化性心血管疾?。┘毙怨诿}綜合征心肌梗死的病史穩定或不穩定心絞痛冠狀動脈或其它動脈的血管重建術動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新）動脈粥樣硬化源性周圍動脈疾?。ㄐ拢┡R床確診ASCVD者（如無禁忌癥或年齡220/120mmHg，則應給予緩慢降血壓治

14、療，并嚴密觀察血壓變化，尤其防止血壓降得過低。2、腦梗死出血性腦梗死：多見于腦栓塞、大面積腦梗死和溶栓治療后。一旦發生出血腦梗死，應使收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg。溶栓治療前后：在溶栓治療前后，如果收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg，則應及時降血壓治療。最好使用泵靜注烏拉地爾，烏拉地爾100mg（4支）配成50ml泵，2-5ml/h維持。也可用利息定（壓寧定）、卡維地洛、硝普鈉硝酸甘油等。 血壓200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩降血壓治療，使血壓維持在略高于發病前水平或180/105mmHg左右。血壓持續200/110mmHg的患者，應嚴密觀察，加強脫水利

15、尿，并適時應用降壓藥物，限制輸液速度和輸液量。收縮壓在170-200mmHg或舒張壓100-110mmHg，先脫水降顱壓，并嚴密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥，血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓165mmHg或舒張壓95mmHg，不需降血壓治療。 一般常規靜脈點滴尼莫地平，既可達到降血壓目的，又可有效防止腦動脈痙攣。脫水降顱壓治療也可達到抑制反射性高血壓的效果。 血壓過低者應升壓治療，以保持腦血壓過低者應升壓治療，以保持腦灌注壓。灌注壓。 （三）防治并發癥（三）防治并發癥 肺炎主要原因：意識障礙、吞咽困難、誤吸、嘔吐、不活動等。 神經源性肺水腫(見于30%70%重癥蛛網膜下腔出

16、血和腦出血患者，偶可見于腦梗死患者)其原因是：由于顱內病變引起血流動力學改變，使體循環阻力上升，引起左心室輸出量下降，此外，由于交感神經興奮引起肺血管收縮，從而導致肺動靜脈高壓，肺血管破裂，蛋白質，液體，血細胞溢出，出現肺水腫。早期識別和處理卒中患者的吞咽障礙和誤吸。患者應采用適當的體位，保持呼吸道通暢，勤翻身、扣背。主要包括呼吸支持（如氧療）和抗生素治療。藥敏試驗有助于抗生素的選擇。神經源性肺水腫應針對原發的腦卒中進行病因治療，以降顱內壓和保護腦細胞為主要手段。 主要是因為病變導致下丘腦功能紊亂，繼而引起胃腸粘膜血流量減少、胃粘液-碳酸氫鹽屏障功能降低和胃粘膜PGE2含量下降引起胃、十二指腸

17、粘膜出血性糜爛、點狀出血和急性潰瘍所致。 嘔吐或從胃管內引流出大量咖啡色液體； 柏油樣大便； 體格檢查發現腹部膨隆，叩診呈鼓音，腸鳴音低弱或消失； 血壓下降，皮膚濕冷，尿少等末梢循環衰竭等表現；血紅蛋白下降，血漿尿素氮增高，甚至有各重要臟器功能衰竭。冰生理鹽水80100ml，加入去甲腎上腺素48mg口服，也可用立止血、云南白藥等。抑酸護胃：甲氰咪胍200400mg/d靜脈點滴；洛賽克40mg靜脈滴注。防治休克：如有循環衰竭表現，應補充血容量；如血紅蛋白低于70g/L，紅細胞壓積小于30%，心率大于120次/分鐘，收縮壓低于90mmHg，可靜脈輸新鮮全血或紅細胞成分輸血。胃鏡下止血：上述多種治療

18、無效情況下，仍有頑固性大量出血，可在胃鏡下進行高頻電凝止血。外科手術治療：對于胃鏡下止血仍無效時，因過多過久地大量出血危及生命時，可考慮手術止血。 1）中樞熱:腦血管病損傷下丘腦體溫調節中樞，使體溫調定點上移后發出調節沖動，造成產熱大于散熱，體溫升高。 特點：突然高熱，體溫可達4041 軀干溫度高，肢體溫度次之，雙側溫度可不對稱，相差超過0.5，無顏面及皮膚潮紅等反應,不伴發抖,表現為全身皮膚干燥。因體溫整合功能障礙可致體溫易隨外界溫度變化而波動。物理降溫的效果好，抗生素及解熱劑一般無效。 （2）感染發熱:如肺部感染、泌尿系感染、口腔感染或褥瘡等。 （3）吸收熱。 （4）脫水熱：由于應用大量脫

19、水劑或補水不足，使血漿滲透壓明顯升高，腦組織嚴重失水，腦細胞和體溫調節中樞受損而導致發熱。 特點：臨床表現為體溫升高，水負平衡，皮膚黏膜干燥，尿量少而比重高，紅細胞壓積增高，血清鈉升高。適當補水后體溫可迅速降低。中樞熱主要是物理治療。感染發熱主要是控制感染。吸收熱主要是積極治療原發病。脫水熱適當補水后體溫可迅速降低。 一般為腦卒中的病變部位在顳葉及其附近部位，破壞性或刺激性病灶引起大腦神經元過度同步異常放電所造成。保持氣道通暢，持續吸氧，放置牙墊，避免舌咬傷?？刂萍毙猿榇ぃ喊捕?-10mg im /iv，10-15分鐘后可以重復應用，24h最大劑量不超過120mg。必要時可配合使用魯米那。 機

20、制：一般認為與腦部病變引起腦對心臟的調節作用紊亂、神經體液調節作用的紊亂、以及腦心血管病有共同的病理基礎有關。 表現：急性腦血管病合并的心臟損傷包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂及心力衰竭等；急性腦血管病合并心臟損傷也是腦心綜合征的表現之一。 首先積極治療腦血管病，隨著腦血管病好轉，心臟損傷也逐漸緩解。減輕心臟負荷，避免或慎用增加心臟負擔的藥物，注意補液速度及補液量。如已發生心肌缺血、心肌梗死等心臟損傷者，應積極進行必要的處理，以使患者安全度過急性期。 （1）原有高血壓病或糖尿病引起的腎臟病變； （2）腦血管病累及丘腦下部，分泌活性物質，通過血液循環至腎臟，導致腎細胞功能損害； （3）腦血管

21、病累及腦干，通過迷走神經，使腎血管舒縮功能障礙，發生缺血損害或尿生成減少； （4）在治療過程中所應用的某些藥物對腎功能產生損害，如甘露醇； （5）依靠補液的意識障礙患者，補液不當，出入量不平衡。 （6）由于急性循環障礙，進一步加重腎細胞的損害。當患者出現急性腎功能不全后時，因不能及時排泄體內水分，不利于腦水腫的治療，最后可促發高顱壓腦疝致死。 （7）由于急性腦血管病患者多為中老年人，大部分合并有腎臟受損，一旦發生急性腦血管病，則易發生急性腎功能衰竭。首先減少甘露醇的用量或停止使用。同時避免應用對腎功能有損害的藥物?？刂蒲a液量，保持出入量平衡。 深靜脈血栓形成和肺栓塞是由于靜脈血流淤滯、靜脈系統

22、內皮損傷和血液高凝狀態而造成的。腦卒中后深靜脈血栓形成和肺栓塞可出現于發病后第2天，高峰在47天。 （1）鼓勵患者盡早活動、腿抬高、穿彈性長統襪；盡量避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側肢體。 （2）對于有發生風險的可預防性地給予藥物治療，首選低分子肝素抗凝治療；對于已經發生的，應進行生命體征及血氣監測，給予呼吸循環支持及鎮靜止痛等對癥治療；絕對臥床休息、避免用力；同時采用低分子肝素抗凝治療。癥狀無緩解、近端可能性的患者應給予溶栓治療； （3）出血性疾?。ㄈ缒X出血）或有出血傾向的患者避免用抗凝與溶栓治療。 褥瘡是腦血管病患者因護理不當而發生的皮膚破潰，易在發病后24小時之內和24周發生，可引起嚴重感染加重病情。因此防治褥瘡對于護理來講顯得尤為重要。 （1）對于偏癱或四肢癱瘓的患者嚴格執行12小時翻身1次的制度，