1、危重病人的營養支持1危重病人的營養(yngyng)支持雅安市第二(d r)人民醫院 張亮杰第一頁，共二十九頁。危重病人的營養支持1危重病人的營養(yngyng)支持 一、危重病人應急狀態下代謝的改變 二、危重病人營養支持的方式(fngsh)及并發癥 三、危重病人營養支持總結第二頁，共二十九頁。危重病人的營養支持1一、危重病人應急(yng j)狀態下代謝改變 危重患者應激后會出現一系列病理生理和代謝改變:T,RR,HR,心排量,O2輸送與O2耗,血管通透性,WBC 等.患者分解代謝遠大于合成代謝表現為高代謝狀態,負氮平衡(pnghng). 原因:應激后炎癥介質(激素,細胞因子,脂質介質)介入的影

2、響.例:胰高血糖素,糖皮質激素,兒茶酚胺,胰島素,生長激素等.第三頁，共二十九頁。危重病人的營養支持11.危重病人能量代謝的改變(gibin) 能量消耗增加. 蛋白質分解增加,凈氮丟失增加,出現負氮平衡,內臟蛋白與肌肉蛋白合成下降. 葡萄糖需要量增加,但氧化利用障礙,血糖升高(shn o). 脂肪動員與氧化加速. 免疫功能下降. 胃腸功能損害.第四頁，共二十九頁。危重病人的營養支持12.危重病人碳水化合物代謝(dixi)的改變 Glu產生增多:體內儲存:糖原:200-400g,而應激狀態:24-36h耗盡,脂肪動員,蛋白質分解,肝臟(gnzng)糖異生,血糖 2-5mg/kg為正常150-20

3、0%:應激性糖尿病. Glu利用障礙:胰島素分泌,但處理能力降低:胰島素耐受/抵抗. 表現:應激時高血糖.影響:肺:CO2 呼吸商;肝臟:脂肪堆積,淤膽.第五頁，共二十九頁。危重病人的營養支持13.危重病人蛋白質代謝(dixi)的改變 蛋白質高分解狀態“自身相食”:細胞因子與內分泌作用下,機體分解自體獲能. 丟失量:30g(N)/d=pro200g/d=肌肉750g/d. 影響:a.肌肉萎縮,b.呼吸(hx)肌萎縮:脫機困難,c.腸道粘膜萎縮:應激性潰瘍,屏障功能受損,菌群移位,d.血漿蛋白降低:免疫能力,水腫等. 急性相蛋白合成:可監測C反應蛋白,血漿氨基酸水平間接了解感染控制情況.第六頁，

4、共二十九頁。危重病人的營養支持14.危重病人脂肪(zhfng)代謝的改變 應激狀態下兒茶酚胺及細胞因子生成導致脂肪動員與氧化可為正常時200%,脂肪分解:三酰甘油(TG),游離脂肪酸(FFA),甘油參與(cny)供能. 影響:a.游離脂肪酸肝內再循環極低密度脂蛋白生成,心臟影響.b.促進三酰甘油入肝,脂肪肝形成.c.若不恰當給予外源性脂肪(長鏈三酰甘油),可導致脂肪超負荷.第七頁，共二十九頁。危重病人的營養支持15.危重病人微量元素代謝(dixi)的改變 電解質:Fe,Zn,Se,Cu,均可受到影響導致:免疫功能降低,貧血,營養代謝障礙(zhng i),抗氧化能力,體內多種酶的活性. 維生素:

5、維生素C,維生素E,維生素A,谷胱甘肽等抗氧化劑減少,組織缺血缺氧再灌注損傷加重. 處理:給予適量補充.第八頁，共二十九頁。危重病人的營養支持1二、危重病人營養(yngyng)支持的方式 1.危重病人的熱卡計算 2.危重病人營養支持的時機選擇(xunz) 3.危重病人營養支持的方式選擇 4.腸內營養種類,方式及并發癥 5.腸外營養種類,方式及并發癥 6.特殊疾病的營養支持第九頁，共二十九頁。危重病人的營養支持11.危重病人的熱卡計算(j sun)總能量消耗=BEE*AF*SF BEE(基礎能量消耗)% :Harris-Benedict 公式 男性:(Kcal/d)=66.5+13.8W+5.0

6、H-6.8A,女性:(Kcal/d)=65.5+9.6W+1.9H-4.7A, AF:鎮靜,機械通氣:0.81.0;臥床:1.2;/輕度活動:1.3;中度活動:1.5;劇烈活動:1.75 SF:擇期手術1.0-1.1;外科嚴重創傷,感染(gnrn)患者:1.3;創傷,感染患者:1.2-1.5,全身性感染左右,感染性休克:0.8-1.2,休克恢復期:1.4-1.8,大面積燒傷40%:可達2.0.W:體重kg,H:身高cm,A:年齡,AF:活動因素,SF:應激因素第十頁，共二十九頁。危重病人的營養支持1精確:代謝車(間接(jin ji)能量測定法)采用每次呼吸法測量通氣量、氧氣濃度、二氧化碳濃度，

7、根據間接測熱法能量守衡定律和化學反應的等比定律，通過計算機輔助，得出機體在一定時間內的氧氣消耗量(VO2)和二氧化碳產生量(VCO2)，再據Weir公式REE(Kcal/d)=(3.941VO2+1.106VCO2)1.442.17UN，即可由計算機計算得出患者的靜息能量消耗（Resting energy expenditure ,REE）早年:重癥患者處于高分解狀態給予(jy)40-50Kcal/d.AF:0.8-1.2(鎮靜,機械通氣,臥床).SF:1.5-2.0(嚴重感染,MODS,感染性休克)代謝車實際測量:重癥患者實際能量需要僅較REE高10%左右.TEE=REE*1.030.071

8、.第十一頁，共二十九頁。危重病人的營養支持11.危重病人的熱卡計算(j sun) 原因:機體在應激狀態下對能量與營養底物利用能力低下(dxi),故急性危急重癥患者熱卡供應:允許性低熱卡:20-25kcal/kg/d 作用:避免高血糖,高碳酸血癥,膽汁淤積,臟器功能損害等. 待應激及代謝狀態穩定,能量供給適當增加,30-35kcal/kg/d. 水腫患者(理想體重),低體重患者(實際體重)第十二頁，共二十九頁。危重病人的營養支持12.危重病人營養支持的時機(shj)選擇 不宜開始營養支持: 1)復蘇早期,血流動力學尚未穩定. 2)存在嚴重代謝紊亂:應激性高血糖,嚴重酸中毒未得到控制(kngzh)

9、. 3)嚴重肝功能障礙,肝性腦病,嚴重氮質血癥. 4)此次患病前有關營養狀態的病史:肝功能障礙,心力衰竭,氮質血癥,惡性腫瘤.第十三頁，共二十九頁。危重病人的營養支持12.危重病人營養(yngyng)支持的時機選擇 早期有效復蘇,血流動力學基本穩定后24-48h可給予合理營養支持. 評估患者受損器官功能及對所供給營養底物的代謝能力. 評估此次病前有關營養狀態的病史. 允許性低熱(dr)卡:20-25kcal/kg/d. 病情好轉后根據TEE=BEE*AF*SF計算所需熱卡.第十四頁，共二十九頁。危重病人的營養支持13.危重病人營養支持的方式(fngsh)選擇 依賴于具體的病情及疾病狀態:腸道功

10、能. 當腸道功能存在且能安全使用時,使用它! 腸內營養:腸道存在功能時,盡可能早開通,盡可能早利用,可促進腸道運動,減少粘膜缺血,壞死,減少應激性潰瘍及腸道菌群移位. 腸外營養:腸道功能障礙,嚴重創傷早期,腹腔嚴重感染.好轉(hozhun)后,逐漸向腸內過渡. 聯合使用腸內營養及腸外營養.第十五頁，共二十九頁。危重病人的營養支持14.腸內營養(yngyng)種類,方式及并發癥 腸內營養(yngyng)種類: 1)整蛋配方適合于胃腸道功能正常患者:補充的氮是以完整的蛋白質形式提供,需一定的消化功能.如:瑞素,能全力,安素等 2)預消化配方-短肽配方:簡單消化即可吸收,極少殘渣,糞便形成少,適用于

11、胃腸道有部分消化功能者,如:百普素、百普力. 3)氨基酸單體配方:以氨基酸為蛋白質來源的要素飲食：不需要胃液,胰液,膽汁等參與消化,可直接吸收,不含殘渣,糞便形成很少,適用于重癥胰腺炎,部分短腸綜合征及其他消化功能障礙患者.如愛倫多. 第十六頁，共二十九頁。危重病人的營養支持14.腸內營養(yngyng)種類 4)特殊疾病配方: 便秘,腹瀉:膳食纖維配方: 高血糖/ COPD :緩釋淀粉,低糖配方. 高血脂:低脂配方. 容量攝入受限:高熱量配方. 5)谷氨酰胺:促進腸道粘膜細胞生長,增強其防御功能,防止細菌易位.應補充. 注意腎功能損傷患者(hunzh)不能使用第十七頁，共二十九頁。危重病人的

12、營養支持14.腸內營養(yngyng)方式 腸內營養方式: 胃管:適用于胃動力及排空能力較好患者.其置管簡單,可分次滴注,可持續滴注,需監測胃潴留情況. 空腸管:適用于胃排空障礙患者. 胃鏡或透視引導下置入. 胃/空腸造瘺術:適用于胃動力障礙,十二指腸瘀滯等需胃腸減壓,經空腸營養和需要(xyo)長期留置營養管的重癥患者(重癥胰腺炎).第十八頁，共二十九頁。危重病人的營養支持14.腸內營養(yngyng)的并發癥 1)返流,誤吸,口咽部及上呼吸道感染. 原因:營養管的移位與反折,胃排空不良及腹脹,胃液pH值升高,意識障礙,呼吸道防御能力降低. 處理:使用前檢查,體位,胃腸動力藥物使用等.2)胃腸

13、不良反應:腸內營養相關性腹瀉.污染,時間過長,營養不良,抗生素相關性腹瀉. 處理:避免污染,加用調節腸道菌群藥物. 3)機械性并發癥:管道阻塞,鼻竇粘膜(zhn m)損傷,炎癥等. 處理:管道沖洗,避免阻塞.胃/空腸造瘺術.第十九頁，共二十九頁。危重病人的營養支持15.腸外營養種類(zhngli),方式及并發癥 三大供能物質:碳水化合物,脂肪,氨基酸. 碳水化合物:占非蛋白熱卡的50-60%, 4kcal/g,最低需要量100-150g/d,一般5g/kg/d, 大量補充(bchng):肺(氧耗,呼吸商),肝臟(脂肪浸潤). 聯合胰島素治療,嚴格控制血糖. 糖脂雙能源:1:1, 具有節氮效應.

14、第二十頁，共二十九頁。危重病人的營養支持15.腸外營養種類(zhngli),方式及并發癥 脂肪:占非蛋白熱卡的40-50%,供能9kcal/g,攝入量可達1-1.5g/kg/d,應參考機體對糖與脂肪代謝的能力.老年患者,胰腺炎患者減少脂肪補充.若甘油三酯 3 mmol/L需減少用量. 高血糖,胰島素抵抗時增加(zngji)脂肪減少糖攝入. ICU中,丙泊酚的使用,大量時應計入脂肪乳能量計算.1kcal/ml. 避免長鏈脂肪乳劑大量輸入,脂肪超負荷,提倡中鏈脂肪乳劑輸入.(肝臟功能)第二十一頁，共二十九頁。危重病人的營養支持15.腸外營養種類(zhngli),方式及并發癥 氨基酸:氮源,提供熱卡

15、4kcal/g,需要量熱氮比:100-150kcal:1g 支鏈氨基酸的使用:可減輕肝臟負荷,改善肝性腦病. 滲透壓高,一般深靜脈輸入,與脂肪乳劑合用(hyng)利用率高. 電解質,維生素,微量元素的對癥補充. 監測電解質,脂溶性及水溶性維生素補充.第二十二頁，共二十九頁。危重病人的營養支持15.腸外營養種類(zhngli),方式及并發癥 腸外營養方式:配制三升袋,深靜脈(jngmi)勻速泵入. TPN配制有利于營養物質吸收,需注意:無菌操作,輸液速度,時效性. 深靜脈置管并發癥:血胸,氣胸,空氣栓塞,深靜脈血栓,大血管損傷,瘀斑,血腫,導管栓塞,導管相關性感染等. 輸入高滲營養液后因靜脈壁受

16、刺激后出現靜脈炎.第二十三頁，共二十九頁。危重病人的營養支持16.特殊(tsh)疾病的營養支持 1)ARDS,呼吸衰竭:盡早給予營養支持,首選腸內營養,避免過度喂養(碳水化合物過量),適當增加脂肪比例,增加抗氧化劑. 2)急性胰腺炎:高分解代謝狀態,負氮平衡,低蛋白血癥;高脂血癥,胃腸道功能障礙,腹水,腹間隔室綜合征均限制腸內營養.早期禁食,后安置空腸營養管/造瘺,Tritze韌帶遠端30-60cm喂食(wi sh),不加重對激胰腺外分泌的作用.第二十四頁，共二十九頁。危重病人的營養支持16.特殊疾病(jbng)的營養支持 3)應激性高血糖的強化胰島素治療:血糖升高已成為一獨立因素直接影響重癥

17、患者的預后. 血糖控制后,有利于感染控制,減輕肝腎(n shn)功能損傷,利于機械通氣患者脫機,減少病死率. 控制血糖目標:8.0-10.0mmol/L,注意需要密切監測血糖情況,避免低血糖發生.低血糖危害應激性高血糖.第二十五頁，共二十九頁。危重病人的營養支持1三、危重病人營養(yngyng)支持總結 1.危重病人營養支持(zhch)影響預后,早期及時進行營養支持治療非常必要. 2.危重病人在應激狀態下對能量與營養底物利用能力低下,且可能合并肝腎功能不全,故應限制應激反應期的能量供應量. 3.評價危重病人具體情況,選擇營養支持的方式.第二十六頁，共二十九頁。危重病人的營養支持1三、危重病人營養支持(zhch)總結 4.若腸道可用,優選腸內營養.當腸內營養供給不足或不耐受時,積極給與腸外營養支持. 5.強化胰島素治療,控制血糖,改善(gishn)預后.第二十七頁，共二十