1、會(huì)計(jì)學(xué)1室速的心電圖診斷流程室速的心電圖診斷流程第一頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 二十分。鑒別鑒別 寬寬QRSQRS波心動(dòng)過(guò)速常用指標(biāo)波心動(dòng)過(guò)速常用指標(biāo)1、無(wú)人區(qū)電軸（-90180 ）及aVR導(dǎo)聯(lián)大R波2、胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向3、類束支阻滯的圖形（V1、V6導(dǎo)聯(lián)）4、QRS波時(shí)間（RBBB、LBBB 0.16s ）5、房室分離第1頁(yè)/共39頁(yè)第二頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 二十分。各種室速診斷流程各種室速診斷流程1、Wellens流程（1978年）：左室室速診斷（類RBBB型）2、Kindwall(1988年)：右室室速診斷（類LBBB型）3、Bragada流程（1991年）4、Vereckei原來(lái)

2、流程（2007年）5、Vereckei新aVR單一導(dǎo)聯(lián)診斷室速（2008年）第2頁(yè)/共39頁(yè)第三頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 二十分。BrugadaBrugada四步法診斷標(biāo)準(zhǔn)四步法診斷標(biāo)準(zhǔn)1、若所有胸前導(dǎo)聯(lián)均無(wú)RS波形，診斷為VT2、若任一胸前導(dǎo)聯(lián)RS間期（R波起點(diǎn)至S波波谷）時(shí)間 100ms，診斷為VT3、存在房室分離診斷為VT4、V1、V2、V6導(dǎo)聯(lián)類束支阻滯的形態(tài)第3頁(yè)/共39頁(yè)第四頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 二十分。VereckeiVereckei原來(lái)四步法判斷標(biāo)準(zhǔn)原來(lái)四步法判斷標(biāo)準(zhǔn)1、存在房室分離2、aVR導(dǎo)聯(lián)初始呈大R波3、QRS波是否符合束支（或分支）阻滯圖形，如不符合則 診斷VT4

3、、Vi/Vt1診斷VT，否則診斷SVT第4頁(yè)/共39頁(yè)第五頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 二十分。第5頁(yè)/共39頁(yè)第六頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 二十分。第6頁(yè)/共39頁(yè)第七頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 二十分。aVRaVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)1、aVR正極位于右上方-150，負(fù)極位于左下方+30 ，與左室除極的綜合向量幾乎平行，對(duì)鑒別WQRST較敏感。2、 aVR 記錄圖形較穩(wěn)定。3、aVR 導(dǎo)聯(lián)QRS波圖形：V6導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)與aVR波幾乎平行，極性卻相反。多呈Qr型、QS型或qr型。第7頁(yè)/共39頁(yè)第八頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 二十分。第8頁(yè)/共39頁(yè)第九頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 二十分。AVRAVR導(dǎo)聯(lián)鑒別

4、室速導(dǎo)聯(lián)鑒別室速 與室上速與室上速 BBBBBB的原理的原理兩者QRS波起始除極的方向不同，aVR正向R波表示其激 動(dòng)指向無(wú)人區(qū)電軸者為室速。兩者QRS波起始 除極的速度不同。VT時(shí)起始心肌之間傳 導(dǎo)緩慢，待擴(kuò)布到希浦系統(tǒng)才加快，先慢后快。 SVT則相反先快后慢。第9頁(yè)/共39頁(yè)第十頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 二十分。AVRAVR導(dǎo)聯(lián)室速圖形與部位關(guān)系導(dǎo)聯(lián)室速圖形與部位關(guān)系鄰近心尖部，下壁，側(cè)壁VT，在aVR導(dǎo)聯(lián)均有起始R波。 其他部位起源（右室、左室下壁基底部、間隔基底部） 的VT，在aVR導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向波，伴心室起始緩慢，增寬或 頓挫。第10頁(yè)/共39頁(yè)第十一頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 二十分。V

5、ereckeiVereckei的的aVRaVR四步法判斷標(biāo)準(zhǔn)四步法判斷標(biāo)準(zhǔn)1、aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波呈R或RS形診斷VT2、QRS波起始r波或q波其寬度40ms診斷VT3、QRS負(fù)向波起始有頓挫診斷VT4、測(cè)量心室初始激動(dòng)及終末激動(dòng)速度之比。Vi/Vt1診 斷VT，否則認(rèn)SVT第11頁(yè)/共39頁(yè)第十二頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 二十分。第12頁(yè)/共39頁(yè)第十三頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 二十分。第一步第一步 ：QRSQRS波起始為波起始為R R波波該型室速激動(dòng)多起源于心尖部、左室下壁（中部）和基底側(cè)壁。心室除極過(guò)程中，方向相反的除極向量相互抵消，使起始和主體除極向量面對(duì)探查電極而出現(xiàn)起始R波。第13頁(yè)

6、/共39頁(yè)第十四頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 二十分。第14頁(yè)/共39頁(yè)第十五頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 二十分。第15頁(yè)/共39頁(yè)第十六頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 二十分。第二步第二步 ：QRSQRS波起始波起始r r波或波或q q波時(shí)限波時(shí)限40 ms40 ms室速：QRS起始r或q波40ms，說(shuō)明該心室起始除極緩慢，導(dǎo)致起始心室除極速度慢于正常希浦系統(tǒng)，時(shí)間延長(zhǎng)。室上速：SVT時(shí)經(jīng)正常希浦系統(tǒng)，起始除極快（40ms），而中心或終末除極慢。第16頁(yè)/共39頁(yè)第十七頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 二十分。第17頁(yè)/共39頁(yè)第十八頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 二十分。第18頁(yè)/共39頁(yè)第十九頁(yè)，編輯于星期一：二

7、十點(diǎn) 二十分。第三步第三步 ：QRSQRS波起始部位有頓挫波起始部位有頓挫室速：該型室速aVR導(dǎo)聯(lián)為QS波（負(fù)向波），激動(dòng)起源于右室、左室下壁基底部或間隔基底部等。起始除極緩慢，表現(xiàn)QS波下降支有頓挫或切跡。室上速合并BBB：激動(dòng)先在希浦系統(tǒng)快速傳導(dǎo)，QS波下降支很快無(wú)頓挫。第19頁(yè)/共39頁(yè)第二十頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 二十分。第20頁(yè)/共39頁(yè)第二十一頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 二十分。第21頁(yè)/共39頁(yè)第二十二頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 二十分。第四步第四步 ：Vi/VtVi/Vt值值 1 1室速Q(mào)RS波起始40ms激動(dòng)速度（Vi值）終末40ms激動(dòng)速度（Vt）。心室除極模式： 室速：先慢

8、后快 室上速伴BBB：先快后慢測(cè)量：QRS波起始及終末40ms振幅絕對(duì)值之和（正向+負(fù)向）。第22頁(yè)/共39頁(yè)第二十三頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 二十分。ViVi與與VtVt振幅比較振幅比較 心室初始40ms除極振幅和終末40ms除極振幅比較可鑒別室速和室上速。室速：初始除極為經(jīng)過(guò)心室肌之傳導(dǎo)，故除極速度慢，幅度小，即Vi小。室上速：室上性激動(dòng)之初始除極經(jīng)希氐束下傳，故除極速度快，幅度大，Vt大。Vi/Vt1，支持室速，反之支持室上速。第23頁(yè)/共39頁(yè)第二十四頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 二十分。第24頁(yè)/共39頁(yè)第二十五頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 二十分。第25頁(yè)/共39頁(yè)第二十六頁(yè)，編輯于星期一

9、：二十點(diǎn) 二十分。第26頁(yè)/共39頁(yè)第二十七頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 二十分。第27頁(yè)/共39頁(yè)第二十八頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 二十分。aVRaVR導(dǎo)聯(lián)四步新流程診斷導(dǎo)聯(lián)四步新流程診斷準(zhǔn)確性為91.5%室速診斷敏感性為96.5%特異性75%均高于Bragada四步法第28頁(yè)/共39頁(yè)第二十九頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 二十分。aVRaVR導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的VereckeiVereckei四步法評(píng)價(jià)四步法評(píng)價(jià)1、簡(jiǎn)單且實(shí)用診斷WQRST方法2、較Brugada法省時(shí)，便捷合理3、更適用于緊急性情況時(shí)WQRST的診斷及處理4、無(wú)論何種診斷流程，始終有接近10%誤診第29頁(yè)/共39頁(yè)第三十頁(yè)，編輯于星期一

10、：二十點(diǎn) 二十分。aVRaVR單導(dǎo)聯(lián)診斷室速存在問(wèn)題單導(dǎo)聯(lián)診斷室速存在問(wèn)題1、AVR導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅很低（1%）2、預(yù)激逆向型AVRT不能鑒別（5%）3、Vi/Vt局限性前間隔心梗合并室上速r波消失，形成QS波，緩慢 傳導(dǎo)，誤認(rèn)為室速心室激動(dòng)較早部位存在瘢痕，緩慢傳導(dǎo)，Vi值較 小，誤診室速鄰近希浦系統(tǒng)室速第30頁(yè)/共39頁(yè)第三十一頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 二十分。VTVT與逆向型與逆向型AVRTAVRT鑒別鑒別1、V4-V6QRS波主波呈負(fù)向2、V2-V6出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)QR波3、房室分離以上任一項(xiàng)支持室速，否則為旁道前傳的AAVRT。第31頁(yè)/共39頁(yè)第三十二頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 二十分。(Heart Rhythm 2008;5:89-98)第32頁(yè)/共39頁(yè)第三十三頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 二十分。第33頁(yè)/共39頁(yè)第三十四頁(yè)，編輯于星