1、內容內容服務對象服務對象服務內容服務內容服務流程服務流程服務要求服務要求考核評估考核評估一、服務對象一、服務對象轄區內轄區內3535歲及以上歲及以上 高血壓患者高血壓患者腎臟疾病腎臟疾病腎動脈狹窄腎動脈狹窄嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤原發性醛固酮增多癥原發性醛固酮增多癥皮質醇增多癥（皮質醇增多癥（CushingCushing綜合征）綜合征）藥物原因（長期服用避孕藥）藥物原因（長期服用避孕藥） 二、服務內容二、服務內容高血壓篩查高血壓篩查分層分級管理分層分級管理高血壓轉診高血壓轉診隨訪內容隨訪內容年度健康檢查年度健康檢查1篩查篩查1.對轄區內35歲及以上常住居民，首診病人測量血壓。2.第一次收縮壓140

2、mmHg和（或）舒張壓90mmHg,非同日3次必要時，轉診到上級醫院確診對已確診的原發性高血壓患者納入管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓2周內主動隨訪周內主動隨訪收縮壓收縮壓130-139mmHg130-139mmHg和和/ /或舒張壓或舒張壓85-89mmHg85-89mmHgBMI24kg/BMI24kg/或或28kg/28kg/，和，和/ /或腰圍或腰圍 男男90cm90cm，女，女85cm85cm）；）；高血壓家族史（一、二級親屬）；高血壓家族史（一、二級親屬）；長期過量飲酒長期過量飲酒每日飲白酒每日飲白酒100ml100ml（2 2兩）兩）

3、男性男性5555歲，更年期后的女性；歲，更年期后的女性；長期膳食高鹽。長期膳食高鹽。2分層分級管理分層分級管理u一級管理一級管理：針對1級高血壓血壓無其它危險因素危險因素者，至少3個月隨訪1次u二級管理：二級管理：針對1級高血壓血壓伴有1-2個危險因素危險因素和2級高血壓伴有2個及以下危險因素者，至少2個月隨訪一次u三級管理三級管理：除納入一、二級管理以外的患者，至少1個月隨訪1次高血壓評估軟件界面高血壓評估軟件界面表表1 血壓水平的定義和分級血壓水平的定義和分級 級 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg）正常血壓120 和80正常高值120139和/或8089高血壓140和/或9

4、01級高血壓（輕度）140159和/或90992級高血壓（中度）160179和/或1001093級高血壓（重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和55歲 女性65歲吸煙血脂異常TC5.7mmol/L （220mg/dL）或LDL-C3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早發心血管病家族史，一級親屬發病年齡50歲腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖 腰圍男性85cm，女性 80cm 肥胖BMI28kg/m2缺乏體力活動動脈僵硬度（PWV12m/s）左心室肥厚 心電圖 超聲心動圖：LVMI 或X線動脈壁增厚 頸動脈超聲IMT 0.9mm 或動脈粥樣硬化斑

5、 塊的超聲表現血清肌酐輕度升高 男性115133mol/L （1.31.5mg/dL） 女性107124mol/L （1.21.4mg/dL）微量白蛋白尿 尿白蛋白： 30300mg/24h 尿白蛋白/肌酐比： 男性22mg/g （2.5mg/mmol） 女性31mg/g （3.5mg/mmol）空腹血糖 7.0mmol/L （126mg/dL）餐后血糖 11.1mmol/L （200mg/dL） 腦血管病 缺血性卒中 腦出血 短暫性腦缺血發作心臟疾病 心肌梗死史 心絞痛 冠狀動脈血運重建 充血性心力衰竭腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功受損： （血清肌 酐） 男性133mol/L （1.5mg/dL

6、） 女性 124mol/L （1.4mg/dL） 尿蛋白300mg/24h 外周血管疾病視網膜病變： 出血或滲出， 視乳頭水腫按患者的心血管危險絕對水平分層按患者的心血管危險絕對水平分層 （2009年指南基層版）年指南基層版）其它危險因素其它危險因素和病史和病史血壓（血壓（mmHgmmHg）1 1級高血壓級高血壓SBP140SBP140159159或或DBP90DBP9099992 2級高血壓級高血壓SBP160SBP160179179或或BP100BP1001091093 3級高血壓級高血壓SBP180SBP180或或DBP110DBP110無其它危險因素無其它危險因素低危低危中危中危高危高

7、危112 2個危險因素個危險因素中危中危中危中危高危高危 3 3個危險因素個危險因素 靶器官損害或靶器官損害或糖尿病糖尿病 并存臨床情況并存臨床情況高危高危高危高危高危高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 3中 5高 2009年基層指南年基層指南 簡化簡化危險危險分層分層分層分層 低危低危中危中危高危高危 高高血壓血壓1級級 RF=0分層分層 項目項目要點要點 高高血壓2 級 或 高血壓高血壓 1 級級 伴伴 RF 1-2個個 高血壓血壓 3 級級 或或 高高血壓1 級或 2級 伴伴RF3個個 或或 （3）靶器官損害靶器官損害 或或 （4）臨床疾患）臨床疾患 簡化危險分層項目的內容：

8、簡化危險分層項目的內容：分層分層 高血壓分級高血壓分級 危險因素危險因素項目項目 （SBP/DBP） （RF） 靶器官損害靶器官損害 臨床疾患臨床疾患 1級：級：140-159 / 年齡年齡55歲歲分層分層 90-99 吸煙吸煙 項目項目 2級：級：160-179 / 血脂異常血脂異常內容內容 100-109 早發心血管家族史早發心血管家族史 3級：級： 180/ 肥胖肥胖 110 缺乏體力活動缺乏體力活動 左室肥厚左室肥厚 腦血管病腦血管病 頸動脈增厚頸動脈增厚 心臟病心臟病 腎功能受損腎功能受損 腎臟病腎臟病 周圍血管病周圍血管病 視網膜病變視網膜病變 糖尿病糖尿病火車不是靠推的火車不是靠

9、推的 患者男性，51歲，吸煙，測血壓166/98mmHg, 總膽固醇5.5mmol/L,餐后血糖11.0mmol/L,余均陰性，請問應進行幾級管理？ A 1級管理 B 2級管理 C 3級管理 D 4級管理 火車不是靠推的火車不是靠推的 患者女性，53歲，測血壓145/92mmHg,伴2型糖尿病2年，余均陰性，請問應進行幾級管理？ A 1級管理 B 2級管理 C 3級管理 D 4級管理火車不是靠推的火車不是靠推的 患者男性，48歲，腰圍82cm,外祖父于62歲死于心血管疾病，平時鍛煉2次/周，測血壓146/96mmHg,，余均陰性，請問應進行幾級管理？ A 1級管理 B 2級管理 C 3級管理

10、D 4級管理高血壓分層分級管理內容高血壓分層分級管理內容 項目項目 一級管理一級管理二級管理二級管理三級管理三級管理管理對象管理對象低危患者低危患者中危患者中危患者高危患者高危患者建立健康檔案建立健康檔案立即立即立即立即立即立即非藥物治療非藥物治療立即開始立即開始立即開始立即開始立即開始立即開始藥物治療（初診藥物治療（初診者）者）可隨訪可隨訪3-6個月后仍個月后仍140/90 即開始即開始可隨訪可隨訪1-3個月后仍個月后仍140/90 即開始即開始立即開始藥物治療立即開始藥物治療血壓未達標隨訪血壓未達標隨訪3 周周 一次一次2 周周 一次一次1 周周 一次一次常規隨訪測常規隨訪測血壓血壓3個月

11、一次個月一次2個月一次個月一次至少至少1個月一次個月一次轉診轉診必要時必要時必要時必要時必要時必要時70回顧：回顧：分層分級管理 1.1.一級管理：一級管理： 1 1級高血壓無其它危險因素者，至少級高血壓無其它危險因素者，至少3 3個月隨訪個月隨訪1 1次，監測次，監測病情控制情況，以健康教育和非藥物干預為主，病情控制情況，以健康教育和非藥物干預為主，3 36 6個月個月無效再進行藥物治療；無效再進行藥物治療； 2.2.二級管理：二級管理： 1 1級高血壓伴有級高血壓伴有1-21-2個危險因素和個危險因素和2 2級高血壓伴有級高血壓伴有2 2個及以下個及以下危險因素者，至少危險因素者，至少2

12、2個月隨訪一次，監測病情控制情況，個月隨訪一次，監測病情控制情況，以健康教育和用藥指導為重點，有針對性行為干預技能指以健康教育和用藥指導為重點，有針對性行為干預技能指導和規范用藥指導；導和規范用藥指導； 3.3.三級管理：三級管理： 除納入一、二級管理以外的患者，至少除納入一、二級管理以外的患者，至少1 1個月隨訪個月隨訪1 1次，監次，監測病情控制情況，重點是加強規律降壓治療，注意藥物療測病情控制情況，重點是加強規律降壓治療，注意藥物療效和副作用，提出靶器官損害的預警與評價；有針對性健效和副作用，提出靶器官損害的預警與評價；有針對性健康教育和行為干預技能指導；康教育和行為干預技能指導；使血壓

13、降至目標水平使血壓降至目標水平。3隨訪內容 1. 癥狀癥狀，包括心腦血管疾病、糖尿病癥狀。，包括心腦血管疾病、糖尿病癥狀。2. 患者患者生活方式生活方式，包括吸煙、飲酒、運動、，包括吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。攝鹽情況等。3.了解患者了解患者服藥服藥情況。情況。 4.測量測量血壓、體重、心率，計算體質指數血壓、體重、心率，計算體質指數（BMI），檢查心肺情況。），檢查心肺情況。5.根據血壓控制情況和癥狀體征，進行評估根據血壓控制情況和癥狀體征，進行評估和和分類干預分類干預。6. 健康教育健康教育，制定生活方式改進目標并在下，制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。一次隨訪時評估進展。告

14、訴患者出現哪些告訴患者出現哪些異常時應立即就診。異常時應立即就診。動嘴、動動嘴、動手、動腦手、動腦分類干預分類干預 （1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發并發）對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。間。 （2）對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓）對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓140和和（或）舒張壓（或）舒張壓90mmHg，或藥物不良反應的患者，結，或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降

15、壓藥物，加不同類的降壓藥物，2周時隨訪周時隨訪。 （3）對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應）對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪周內主動隨訪轉診情況。轉診情況。4高血壓的轉診高血壓的轉診 測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時

16、，須在處理后緊急轉須在處理后緊急轉診診。2周內主動隨訪周內主動隨訪轉診轉診對初診的高血壓對初診的高血壓患者患者 1.1.合并嚴重的臨床情況或靶器官損害合并嚴重的臨床情況或靶器官損害 2.2.患者年輕且血壓水平在患者年輕且血壓水平在3 3級級 3.3.妊娠或哺乳期婦女妊娠或哺乳期婦女 4.4.發作性血壓升高伴有心率快、多汗怕熱等情況發作性血壓升高伴有心率快、多汗怕熱等情況 5.5.檢查頸部及腹部有血管雜音，有外周血管如雙側肱動脈、檢查頸部及腹部有血管雜音，有外周血管如雙側肱動脈、橈動脈、股動脈、足背動脈的波動不對稱或消失等異常情橈動脈、股動脈、足背動脈的波動不對稱或消失等異常情況況 6.6.雙臂

17、血壓不對稱，血壓相差雙臂血壓不對稱，血壓相差20mmHg20mmHg以上者以上者 7.7.血鉀偏低，補鉀后效果不明顯者血鉀偏低，補鉀后效果不明顯者 8.8.可能有可能有“白大衣高血壓白大衣高血壓”存在，需明確診斷者存在，需明確診斷者 9.9.因診斷需要到上級醫院進一步檢查因診斷需要到上級醫院進一步檢查 10.10.其他難以處理的情況其他難以處理的情況轉診轉診 在社區管理的高血壓在社區管理的高血壓患者患者 1.1.規律服用藥物規律服用藥物2 23 3個月個月效果不滿意效果不滿意 2.2.血壓控制平穩的患者再度出現血壓升高并難以血壓控制平穩的患者再度出現血壓升高并難以控制控制 3.3.血壓波動很大

18、，臨床處理困難者血壓波動很大，臨床處理困難者 4.4.出現出現急性急性并發癥并發癥 5.5.新的嚴重的臨床情況或靶器官損害新的嚴重的臨床情況或靶器官損害 6.6.重度重度高血壓的患者高血壓的患者 7.7.服藥后出現不能解釋或處理的不良反應服藥后出現不能解釋或處理的不良反應 8.8.高血壓危象高血壓危象，應就近緊急處理后盡快轉診，應就近緊急處理后盡快轉診 9.9.妊娠或哺乳期有高血壓的婦女妊娠或哺乳期有高血壓的婦女 10.10.其他難以處理的情況其他難以處理的情況轉診轉診5 5年度健康檢查年度健康檢查 高血壓患者每年應至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結合。 內容包括血壓、體重，一般體格檢查

19、和視力、聽力、活動能力的一般檢查。 有條件的地區建議增加血糖、血鉀濃度、血鈉濃度、血常規、尿常規（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查， 老年患者建議進行認知功能和情感狀態初篩檢查。具體內容參照城鄉居民健康檔案管理服務規范健康體檢表。三、服務流程（轉出）不能確診按危險分層和血壓控制情況確定管理級別二級管理三級管理一級管理至少每個月隨訪1次，監測血壓和體重，藥物治療為主，強調規律用藥，密切注意病情發展和藥物副作用，建議定期監測血糖、血脂、心、腦、腎功能等至少2個月隨訪1次，監測血壓和體重，非藥物治療為主，健康生活方式指導，建議定期監測血糖、血脂、心、腦、腎功能等至少3個月隨訪1次，監測血壓和體重，非藥物治療為主，建議定期監測血糖、血脂、心、腦、腎功能等一般人群健康教育高危人群健康指導與干預確診高血壓患者疑似高血壓患者排除復查確診復查評估綜合