1、病例匯報病例匯報1 查查 體體2 輔助檢查輔助檢查3護理評估護理評估4護理問題護理問題及措施及措施5 效果評價效果評價6 主主 要要 內內 容容 1病例匯報病例匯報-基本資料基本資料 姓名：姓名： 性別：男性別：男 年齡：年齡：6565歲歲身高：身高：160cm 160cm 體重：體重：62.8(62.8(干體重干體重) ) 職業職業: :無業無業 文化程度：高中文化程度：高中 籍貫：廣西桂林籍貫：廣西桂林 費別：新農合費別：新農合 住址：全州安和廣塘村委住址：全州安和廣塘村委9-249-24號號 婚育史：已婚已育，育三子，及配偶體健。婚育史：已婚已育，育三子，及配偶體健。個人史：生長于原籍，

2、否認疫水疫源接觸史，無特殊不良飲食嗜好。個人史：生長于原籍，否認疫水疫源接觸史，無特殊不良飲食嗜好。 家族史：姐姐及妹妹有糖尿病史。家族史：姐姐及妹妹有糖尿病史。2病例匯報病例匯報-既往病史既往病史1.1.血糖及血肌酐升高血糖及血肌酐升高1212年余。年余。2.2.患者自訴患者自訴20052005年因外傷于界首骨科住院，檢查發現血糖及血肌酐升高年因外傷于界首骨科住院，檢查發現血糖及血肌酐升高（具體不詳），遂至全州縣人民醫院系統治療糖尿病，血肌酐升高未予處（具體不詳），遂至全州縣人民醫院系統治療糖尿病，血肌酐升高未予處理理, ,血糖控制好出院。血糖控制好出院。3.20163.2016年年1 1、

3、5 5、1212月份三次至桂林醫學院住院治療，診斷為月份三次至桂林醫學院住院治療，診斷為“2 2型糖尿病、型糖尿病、糖尿病腎病糖尿病腎病G5A3G5A3期、糖尿病視網膜病變（背景期）、慢性腎衰竭、脂肪期、糖尿病視網膜病變（背景期）、慢性腎衰竭、脂肪肝肝”，予護腎排毒等對癥支持治療，病情好轉后出院。，予護腎排毒等對癥支持治療，病情好轉后出院。3病例匯報病例匯報-現病史現病史1.1.門診查：門診查：血肌酐血肌酐810umol/L810umol/L，鉀，鉀6.00mmol/L6.00mmol/L，擬，擬“慢性腎功能不全慢性腎功能不全”收住入院收住入院。2.2.入院癥見：雙下肢輕度水腫，咳嗽，納差，時

4、有胸悶，勞累后為甚，夜尿入院癥見：雙下肢輕度水腫，咳嗽，納差，時有胸悶，勞累后為甚，夜尿2-32-3次次/ /晚，尿量未見明顯減少，寐可，大便兩日一行。晚，尿量未見明顯減少，寐可，大便兩日一行。3.23.2月月8 8日開始血液透析治療。日開始血液透析治療。4.24.2月月1414日行右側肢體靜脈動脈化日行右側肢體靜脈動脈化+ +動靜脈內瘺成形術。動靜脈內瘺成形術。41慢性腎功能不全慢性腎功能不全 CKD5 CKD5期期22 2型糖尿病性腎病型糖尿病性腎病32 2型糖尿病型糖尿病4高鉀血癥高鉀血癥病例匯報病例匯報-臨床診斷臨床診斷【透析頻次】【透析頻次】 3 3次次/ /周周 2-2.52-2.

5、5小時小時/ /次次【抗【抗 凝凝 劑】劑】 低分子肝素鈉低分子肝素鈉 2000X/2000X/次次【血管通路】【血管通路】 右股靜脈置管術右股靜脈置管術【干【干 體體 重】重】 62.8Kg62.8Kg病例匯報病例匯報-透析處方透析處方43216712病例匯報病例匯報-住院用藥住院用藥 針針 劑劑： 葡萄糖酸鈣保護心肌葡萄糖酸鈣保護心肌/ /呋塞米利尿降鉀呋塞米利尿降鉀 甘舒霖甘舒霖R10u-8u早晚皮下注射早晚皮下注射 口服藥口服藥：丙戊酸鎂緩釋片丙戊酸鎂緩釋片0.25g 1 1片片 2 2次次/ /天天 苯磺酸左旋氨氯地平片苯磺酸左旋氨氯地平片5mg 15mg 1片片 1 1次次/ /天

6、天 硫酸氫氯比格雷片硫酸氫氯比格雷片25mg 225mg 2片片 1 1次次/ /天天8查查 體體 體溫體溫 36.536.5 脈搏脈搏 7777 次次/ /分分呼吸呼吸 2020 次次/ /分分 血壓血壓 115/86mmHg115/86mmHg神志清楚，精神尚可，面色欠潤，形體中等，體態自如，語聲清晰，氣息神志清楚，精神尚可，面色欠潤，形體中等，體態自如，語聲清晰，氣息調勻，咳嗽，舌淡紅苔白膩，脈滑。調勻，咳嗽，舌淡紅苔白膩，脈滑。雙肺呼吸正常；觸診雙肺呼吸活動度正常。雙肺呼吸正常；觸診雙肺呼吸活動度正常。 心臟搏動節律整齊（醫生聽診）心臟搏動節律整齊（醫生聽診）雙下肢輕度水腫，呈對稱凹陷

7、性。雙下肢輕度水腫，呈對稱凹陷性。9右上肢右上肢右上肢可見一個長約右上肢可見一個長約4.0cm4.0cm手術疤痕，愈合良手術疤痕，愈合良好，可觸及血管震顫，聞及血管雜音。好，可觸及血管震顫，聞及血管雜音。 疤痕頭顱頭顱CTCT：輕度腦萎縮：輕度腦萎縮胸片：胸片：1.1.支氣管炎征象。支氣管炎征象。2.2.主動脈硬化主動脈硬化心電圖示：心電圖示：1 1、竇性心律、竇性心律2 2、T T波高尖波高尖心臟彩超：左室舒張功能減退。心臟彩超：左室舒張功能減退。頸動脈彩超：雙側頸動脈硬化性改變；右側斑頸動脈彩超：雙側頸動脈硬化性改變；右側斑塊形成；左上肢動脈峰值流速較右上肢明顯偏塊形成；左上肢動脈峰值流速

8、較右上肢明顯偏慢慢泌尿系彩超：雙腎萎縮泌尿系彩超：雙腎萎縮輔 助 檢 查11 實實 驗驗 室室 檢檢 查查項目項目時間時間 血紅蛋白血紅蛋白HGBHGB(g/L)(g/L)血鉀血鉀K K(mmol/L)(mmol/L)血鈣血鈣CaCa(mmol/L)(mmol/L)血磷血磷P P(mmol/L)(mmol/L)肌酐肌酐2017-2-7 2017-2-7 1071075.795.791.921.92842.1842.12017-2-82017-2-81021025.265.261.931.931.701.70729 729 2017-2-92017-2-9 4.0 4.0 2.012.01493

9、.9493.92017-2-162017-2-16101101參考范圍參考范圍 131-172 131-172 3.5-5.23.5-5.22.1-2.552.1-2.550.9-1.340.9-1.3445-10445-104高高 鉀鉀高高 磷磷12護 理 評 估 綜合評估 ?？圃u估 一般情況一般情況 跌倒風險評估跌倒風險評估 血管通路血管通路 體重控制體重控制 營養評估營養評估 檢驗報告分析檢驗報告分析 血糖評估血糖評估13評評 估估 結結 果果評估內容評估內容評估時間評估時間評估結果評估結果一般情況一般情況2017-2-72017-2-7日常生活能自理日常生活能自理大小便大小便217-2

10、-7217-2-7尿量：夜尿尿量：夜尿2-32-3次次/ /晚晚大便：大便：1 1次次/2/2天天活動活動2017-2-72017-2-7輕體力勞動輕體力勞動睡眠睡眠2017-2-72017-2-7入睡困難入睡困難進食情況進食情況2017-2-72017-2-7納差納差14 透析中血壓波動情況透析中血壓波動情況日期日期項目項目2-82-8HDHD2-112-11HDHD2-132-13HDHD2-162-16HDHD2-202-20血壓血壓mmHgmmHg153/225-153/225-93-11393-113103-136/103-136/68-8368-83（下肢）（下肢）122-171/

11、122-171/74-9574-95（下（下肢）肢）92-15992-159/ / 6262-87-87（下（下肢）肢）透析中超濾與透析情況透析中超濾與透析情況日期日期項目項目2-82-8HDHD2-112-11HDHD2-132-13HDHD2-162-16HDHD2-202-20機面超濾機面超濾mlml500500500500500500500500透析情況透析情況順利順利順利順利順利順利順利順利住住 院院 血血 糖糖 觀觀 察察 表表 時時間間空腹空腹晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2 2小時小時 血糖（血糖（mmolmmol/L/L) ) 血糖（血糖（mmol/L)mmol/L)血糖（血糖（m

12、mol/L)mmol/L)2.82.85.75.73.73.718.218.22.92.96.16.112.812.817護理措施及評價-現存護理問題1.電解質紊亂電解質紊亂2.知識缺乏知識缺乏 缺乏疾病相關缺乏疾病相關2.飲食調理的需要飲食調理的需要4.體液過多體液過多18護理措施及評價-潛在護理問題1.有管道脫落的危險有管道脫落的危險2.有內瘺閉塞的危險有內瘺閉塞的危險3.有感染的危險有感染的危險4.有受傷的危險有受傷的危險19護護 理理 措措 施施 及及 評評 價價護理問題護理問題護理原因分護理原因分析析護理計劃和措施護理計劃和措施效果評價效果評價電解質紊亂電解質紊亂與水鈉潴留有與水鈉潴

13、留有關關1.1.識別高血鉀征象識別高血鉀征象2.2.迅速建立靜脈通路，保證急救藥迅速建立靜脈通路，保證急救藥物輸入物輸入3.3.注意監測生命體征注意監測生命體征4.4.嚴密觀察血壓，血清電解質嚴密觀察血壓，血清電解質5.5.準確記錄準確記錄2424小時尿量。小時尿量。知識缺乏知識缺乏與缺乏疾病相與缺乏疾病相關知識關知識1.1.講解慢性腎衰竭的基本知識講解慢性腎衰竭的基本知識2.2.指導家屬參與病人的護理指導家屬參與病人的護理3.3.遵醫囑用藥，不要自行用藥遵醫囑用藥，不要自行用藥4.4.指導患者保護好深靜脈置管及動指導患者保護好深靜脈置管及動靜脈內瘺靜脈內瘺5.5.定期復查腎功能、血清電解質等

14、定期復查腎功能、血清電解質等有效有效有效20護護 理理 措措 施施 及及 評評 價價護理問題護理問題護理原因分析護理原因分析護理計劃和措施護理計劃和措施效果評價效果評價飲食調理的需飲食調理的需要要低于機體需要量低于機體需要量1.1.優質低優質低蛋白質麥淀粉飲食蛋白質麥淀粉飲食2.2.根據病人的根據病人的GFRGFR定制飲食計劃定制飲食計劃3.3.發放飲食成分查詢發放飲食成分查詢4.4.限制鈉、鉀、磷的攝入限制鈉、鉀、磷的攝入5.5.注意維生素和礦物質的補充注意維生素和礦物質的補充體液過多體液過多與腎小球慮過功與腎小球慮過功能下降；大量蛋能下降；大量蛋白尿有關白尿有關1.1.遵醫囑使用利尿劑，觀

15、察藥物的遵醫囑使用利尿劑，觀察藥物的療效及不良反應療效及不良反應2.2.加強透析間期控水宣教加強透析間期控水宣教3.3.告知體液過多的風險告知體液過多的風險4.4.準確超濾準確超濾5.5.體重控制目標：增重體重控制目標：增重3%3%- -5%5%，即，即1.1.87-387-3. .1212kgkg有效有效有效21潛在并發癥的護理潛在并發癥的護理護理問題護理問題護理計劃和措施護理計劃和措施效果評價效果評價有管道脫落的危險有管道脫落的危險1.1.嚴格執行無菌操作嚴格執行無菌操作2.2.透析中加強接診、送診工作透析中加強接診、送診工作3.3.指導患者在日常生活中做好深靜脈導管的自我護理指導患者在日

16、常生活中做好深靜脈導管的自我護理4.4.避免長時間行走避免長時間行走5.5.穿脫衣褲時避免牽拉導管穿脫衣褲時避免牽拉導管有內瘺閉塞的危險有內瘺閉塞的危險1.1.監測血壓，遵醫囑用藥，注意觀察藥物的療效及不監測血壓，遵醫囑用藥，注意觀察藥物的療效及不良反應良反應2.2.造瘺側手臂不能測血壓、輸液、靜脈注射、抽血等。造瘺側手臂不能測血壓、輸液、靜脈注射、抽血等。3.3.加強內瘺自我護理宣教加強內瘺自我護理宣教4.4.指導患者學會自我判斷內瘺是否通暢的方法指導患者學會自我判斷內瘺是否通暢的方法5.5.避免造瘺側手臂外傷，最好經常佩戴護腕。避免造瘺側手臂外傷，最好經常佩戴護腕。觀察觀察觀察觀察22潛在

17、并發癥潛在并發癥護理問題護理問題護理計劃和措施護理計劃和措施效果評價效果評價有感染的危險有感染的危險1.1.嚴格無菌操作嚴格無菌操作2.2.監測感染征象監測感染征象3.3.加強生活護理加強生活護理4.4.指導患者盡量避免去公共場所指導患者盡量避免去公共場所5.5.注意個人衛生注意個人衛生有受傷的危險有受傷的危險1.1.加強防跌倒宣教加強防跌倒宣教2.2.加強巡視及幫助，嚴格交接班 3.3. 觀察觀察觀察觀察23飲食指導：優質低蛋白麥淀粉飲食1.1.熱量：能量供給為熱量：能量供給為35-40kcal35-40kcal（kg.dkg.d）。）。2.2.蛋白質：蛋白質：內生肌酐清除率內生肌酐清除率2

18、0ml/min,攝入攝入0.7g/(kg.d),0.7g/(kg.d),且且50%50%以上蛋以上蛋白質是優質蛋白白質是優質蛋白, ,如雞蛋、牛奶、瘦肉等如雞蛋、牛奶、瘦肉等。3.3.控制體液攝入：兩次透析之間，體重增加以不超過控制體液攝入：兩次透析之間，體重增加以不超過4%-5%4%-5%為宜。為宜。4.4.限制鈉、鉀、磷的攝入。限制鈉、鉀、磷的攝入。5.5.維生素和礦物質維生素和礦物質24患者飲食指導患者飲食指導1.1.患者血磷較高患者血磷較高, ,建議低磷飲食，規律透析和遵醫囑使用鈣磷結合劑。建議低磷飲食，規律透析和遵醫囑使用鈣磷結合劑。不建議進食餅干、花生等含磷高的食物。不建議進食餅干、花生等含磷高的食物。 肉類選擇先后排序為：海參、肉類選擇先后排序