1、腹腹 水水 (Ascites) 仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科定義定義n正常人體腹腔內(nèi)約有正常人體腹腔內(nèi)約有50ml50ml液體，起潤(rùn)滑、液體，起潤(rùn)滑、腸曲間及腸道蠕動(dòng)作用。腸曲間及腸道蠕動(dòng)作用。n任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致的腹腔液體量增加，任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致的腹腔液體量增加，超過(guò)超過(guò)200ml200ml時(shí)稱(chēng)為腹水。時(shí)稱(chēng)為腹水。臨床特征臨床特征腹水可突然或逐漸發(fā)生，腹脹是患者的主要癥腹水可突然或逐漸發(fā)生，腹脹是患者的主要癥狀；狀；許多患者由于腹圍增大才注意到腹水的發(fā)生，許多患者由于腹圍增大才注意到腹水的發(fā)生，可伴有足背水腫；可伴有足背水腫；其他常見(jiàn)的癥狀有乏力、食欲減退以及營(yíng)養(yǎng)狀其他常見(jiàn)的癥狀有乏力

2、、食欲減退以及營(yíng)養(yǎng)狀況差；況差；當(dāng)腹部膨隆明顯、橫膈抬高、胸廓活動(dòng)受限時(shí)，當(dāng)腹部膨隆明顯、橫膈抬高、胸廓活動(dòng)受限時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難。可出現(xiàn)呼吸困難。腹水的程度腹水的程度可半定量為：可半定量為：1 1，僅在仔細(xì)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)；，僅在仔細(xì)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)；2 2，容易發(fā)現(xiàn)，但量較少；，容易發(fā)現(xiàn)，但量較少；3 3，腹水明顯，但非張力性；，腹水明顯，但非張力性；4 4，張力性腹水。，張力性腹水。鑒別鑒別n巨大卵巢囊腫巨大卵巢囊腫n肥胖肥胖n腸脹氣腸脹氣腹水分類(lèi)腹水分類(lèi)l外觀：漿液性、化膿性、血性、乳糜性、外觀：漿液性、化膿性、血性、乳糜性、 膽汁性膽汁性l病因：肝源性、腎源性、胰源性、心源性、病因：肝源性、腎源

3、性、胰源性、心源性、 腫瘤性腫瘤性l滲出性、漏出性滲出性、漏出性l高高SAAG、低、低SAAG滲出液、漏出液的概念滲出液、漏出液的概念滲出液滲出液Exudate漏出液漏出液Transudate 病因病因外觀外觀凝固性凝固性李氏試驗(yàn)李氏試驗(yàn)炎癥性、惡性腫瘤炎癥性、惡性腫瘤混濁混濁常自行凝固常自行凝固陽(yáng)性陽(yáng)性門(mén)脈高壓、心源性門(mén)脈高壓、心源性澄清澄清一般不凝固一般不凝固陰性陰性蛋白質(zhì)定量蛋白質(zhì)定量細(xì)菌細(xì)菌 2.5g/dl感染者可找到細(xì)菌感染者可找到細(xì)菌 500 100血清血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）在腹水鑒別診斷中的應(yīng)

4、用在腹水鑒別診斷中的應(yīng)用SAAG測(cè)定注意事項(xiàng)測(cè)定注意事項(xiàng)n血清白蛋白和腹水白蛋白的測(cè)定要同步。血清白蛋白和腹水白蛋白的測(cè)定要同步。n梯度是差值，而不是比率。梯度是差值，而不是比率。n一般測(cè)定一次即可，一般測(cè)定一次即可，SAAG為為1.0 1.1時(shí)需時(shí)需重復(fù)。重復(fù)。n補(bǔ)充白蛋白短時(shí)間內(nèi)可影響補(bǔ)充白蛋白短時(shí)間內(nèi)可影響SAAG。SAAG的應(yīng)用的應(yīng)用高高SAAG 1.1g/dl替代替代漏出液漏出液低低SAAG 1.1g/dl替代替代滲出液滲出液腹水的病因腹水的病因低血清低血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度癌性腹水癌性腹水n由癌腫腹膜轉(zhuǎn)移、種植引起。常見(jiàn)的原發(fā)癌起源由癌腫腹膜轉(zhuǎn)移、種植引起。常見(jiàn)的原發(fā)癌

5、起源于卵巢、結(jié)直腸、胃、胰、乳腺。次常見(jiàn)的有淋于卵巢、結(jié)直腸、胃、胰、乳腺。次常見(jiàn)的有淋巴瘤、腹膜間皮瘤等。巴瘤、腹膜間皮瘤等。n腹水癌細(xì)胞陽(yáng)性見(jiàn)于腹水癌細(xì)胞陽(yáng)性見(jiàn)于9090病例。病例。n腹水中腹水中LDHLDH增高，腹水增高，腹水LDH/LDH/血清血清LDHLDH 1 1。n腹部影像檢查和腹腔鏡也有診斷意義。腹部影像檢查和腹腔鏡也有診斷意義。感染性腹水感染性腹水最常見(jiàn)的包括結(jié)核、真菌、艾滋病等。最常見(jiàn)的包括結(jié)核、真菌、艾滋病等。結(jié)核性腹膜炎的腹水型和腹水結(jié)核性腹膜炎的腹水型和腹水- -粘連型均可有。粘連型均可有。ADA ADA （腺苷脫胺酶）（腺苷脫胺酶）結(jié)核病人腹水內(nèi)淋巴細(xì)胞刺激的結(jié)核病

6、人腹水內(nèi)淋巴細(xì)胞刺激的ADAADA可呈陽(yáng)性。可呈陽(yáng)性。肝硬化病人可有假陰性。肝硬化病人可有假陰性。其他其他胰源性腹水胰源性腹水 大量、頑固，腹水淀粉酶高大量、頑固，腹水淀粉酶高膽源性腹水膽源性腹水 腹脹、黃疸、腹水膽紅素高腹脹、黃疸、腹水膽紅素高腎源性腹水腎源性腹水 腹膜血管通透性增加、低白腹膜血管通透性增加、低白 蛋白血癥蛋白血癥乳糜腹水乳糜腹水n乳糜性乳糜性n由于淋巴液漏入腹腔由于淋巴液漏入腹腔所致所致n病因：惡性腫瘤，病因：惡性腫瘤， 特別是淋巴瘤、腹部特別是淋巴瘤、腹部手術(shù)、損傷、絲蟲(chóng)病、手術(shù)、損傷、絲蟲(chóng)病、先天性淋巴管擴(kuò)張先天性淋巴管擴(kuò)張n乳糜樣乳糜樣n由于膿細(xì)胞變性壞死由于膿細(xì)胞變

7、性壞死所致所致n病因：病因： TB腹膜癌腹膜癌高血清高血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度肝靜脈血栓形成肝靜脈血栓形成n（Budd-chiariBudd-chiari綜合癥）起源于肝靜脈流出道梗阻。綜合癥）起源于肝靜脈流出道梗阻。該病原發(fā)較少，多為繼發(fā)。該病原發(fā)較少，多為繼發(fā)。n急性發(fā)病時(shí)可表現(xiàn)為急性腹痛、肝大、黃疸、腹水。急性發(fā)病時(shí)可表現(xiàn)為急性腹痛、肝大、黃疸、腹水。n慢性發(fā)展較慢，有時(shí)與肝硬化較難鑒別：慢性發(fā)展較慢，有時(shí)與肝硬化較難鑒別： 肝脾大小肝脾大小 肝功能肝功能下腔靜脈阻塞征下腔靜脈阻塞征n較為罕見(jiàn)較為罕見(jiàn)n病因：血管本身病變（如血栓栓塞性靜脈炎）、病因：血管本身病變（如血栓栓塞性靜

8、脈炎）、腫瘤壓迫腫瘤壓迫n臨床表現(xiàn)：腹痛、惡心、嘔吐、肝進(jìn)行性腫大臨床表現(xiàn)：腹痛、惡心、嘔吐、肝進(jìn)行性腫大n體征：腹壁曲張靜脈體征：腹壁曲張靜脈n診斷方法：造影診斷方法：造影其他其他n肝小靜脈閉塞癥：植物、肝區(qū)放療、藥物肝小靜脈閉塞癥：植物、肝區(qū)放療、藥物n門(mén)脈血（癌）栓形成：急性往往繼發(fā)于門(mén)脈手術(shù)、門(mén)脈血（癌）栓形成：急性往往繼發(fā)于門(mén)脈手術(shù)、創(chuàng)傷、脾切除術(shù)后。慢性患者往往繼發(fā)于肝硬化。創(chuàng)傷、脾切除術(shù)后。慢性患者往往繼發(fā)于肝硬化。n粘液性水腫性腹水：粘液性水腫性腹水：常起因于毛細(xì)血管通透性增加。常起因于毛細(xì)血管通透性增加。伴多漿膜腔積液。伴多漿膜腔積液。n系統(tǒng)性紅斑狼瘡：系統(tǒng)性紅斑狼瘡：n嗜酸

9、細(xì)胞性胃腸炎及腹膜炎：嗜酸細(xì)胞性胃腸炎及腹膜炎： 肝硬化腹水肝硬化腹水肝硬化腹水形成的機(jī)制肝硬化腹水形成的機(jī)制n血漿膠體滲透壓減低血漿膠體滲透壓減低n液體靜水壓增高液體靜水壓增高n淋巴流量增加、回流受阻淋巴流量增加、回流受阻n腎近曲管鈉的回收增加、腎血管收縮腎近曲管鈉的回收增加、腎血管收縮n腹膜血管通透性增加腹膜血管通透性增加診斷步驟診斷步驟病病 史史大多數(shù)（大多數(shù)（8080）腹水患者由肝硬化引起；其）腹水患者由肝硬化引起；其余余2020由肝外原因引起；極少部分肝硬化的患由肝外原因引起；極少部分肝硬化的患者，其腹水的發(fā)生可能合并肝硬化以外的原因，者，其腹水的發(fā)生可能合并肝硬化以外的原因，如結(jié)核

10、、腫瘤等。如結(jié)核、腫瘤等。 應(yīng)詢問(wèn)肝病的危險(xiǎn)因素：黃疸、肝炎病史；飲應(yīng)詢問(wèn)肝病的危險(xiǎn)因素：黃疸、肝炎病史；飲酒、吸毒、輸血、針灸等；家族史；酒、吸毒、輸血、針灸等；家族史；腫瘤、心功能衰竭以及結(jié)核等過(guò)去史腫瘤、心功能衰竭以及結(jié)核等過(guò)去史體格檢查體格檢查n確定腹水的存在確定腹水的存在n肝硬化體征：腹壁靜脈顯露、脾腫大、蜘蛛痣肝硬化體征：腹壁靜脈顯露、脾腫大、蜘蛛痣 陰囊水腫陰囊水腫n淋巴結(jié)：臍部，左鎖骨上淋巴結(jié)，淋巴結(jié)：臍部，左鎖骨上淋巴結(jié)， （癌腫轉(zhuǎn)移）（癌腫轉(zhuǎn)移）n頸靜脈充盈或怒張：頸靜脈充盈或怒張：腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查常常 規(guī)規(guī)選選 擇擇少少 用用腹水常規(guī)（細(xì)胞腹水常規(guī)（細(xì)胞計(jì)

11、數(shù)）計(jì)數(shù)）細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)核菌涂片結(jié)核菌涂片+ +培養(yǎng)培養(yǎng)生化生化革蘭氏染色革蘭氏染色細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)白蛋白濃度白蛋白濃度腺苷脫氨酶腺苷脫氨酶甘油三酯甘油三酯淀粉酶淀粉酶腹水常規(guī)檢查項(xiàng)目腹水常規(guī)檢查項(xiàng)目n白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)：最有價(jià)值的單項(xiàng)試驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)：最有價(jià)值的單項(xiàng)試驗(yàn)n感染性腹水（白細(xì)胞大于感染性腹水（白細(xì)胞大于500 106 6/L、多核計(jì)數(shù)、多核計(jì)數(shù)大于大于250）n敏感性敏感性100%，準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性83-92%選擇性腹水檢查項(xiàng)目選擇性腹水檢查項(xiàng)目n細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)胞學(xué)檢查：2/3惡性腫瘤相關(guān)性腹水陽(yáng)性惡性腫瘤相關(guān)性腹水陽(yáng)性n革蘭氏染色：腹水離心染色，細(xì)菌陽(yáng)性率低；革蘭氏染色：

12、腹水離心染色，細(xì)菌陽(yáng)性率低；nLDH：惡性腫瘤升高；：惡性腫瘤升高；n淀粉酶：胰源性腹水；淀粉酶：胰源性腹水；nADA少用的腹水檢查項(xiàng)目少用的腹水檢查項(xiàng)目n結(jié)核菌涂片結(jié)核菌涂片+ 培養(yǎng)：陽(yáng)性率低，培養(yǎng)：陽(yáng)性率低， n細(xì)菌培養(yǎng)：較難細(xì)菌培養(yǎng)：較難n甘油三酯：乳糜腹水甘油三酯：乳糜腹水治療目的治療目的n雖然腹水的治療并不能改善生存率，但可提高雖然腹水的治療并不能改善生存率，但可提高生活質(zhì)量、預(yù)防腹水的嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是肝生活質(zhì)量、預(yù)防腹水的嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是肝腎綜合征（腎綜合征（HRSHRS）和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（）和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBPSBP）的發(fā)生的發(fā)生。治療途徑治療途徑獲得負(fù)鈉平衡（限

13、鹽、利尿劑）；獲得負(fù)鈉平衡（限鹽、利尿劑）；去除腹水和擴(kuò)容；去除腹水和擴(kuò)容；減輕肝竇內(nèi)壓和擴(kuò)容（減輕肝竇內(nèi)壓和擴(kuò)容（TIPSTIPS）糾正外周血管擴(kuò)張和擴(kuò)容（血管收縮劑白蛋糾正外周血管擴(kuò)張和擴(kuò)容（血管收縮劑白蛋白）白）限制鈉、水?dāng)z入限制鈉、水?dāng)z入n限制鈉攝入：限制鈉攝入： 500mg (22mmol) /d - 理想，但難以長(zhǎng)期堅(jiān)持理想，但難以長(zhǎng)期堅(jiān)持 2000mg (88mmol) /d - 與利尿劑配合，較實(shí)際與利尿劑配合，較實(shí)際n限制水分?jǐn)z入：限制水分?jǐn)z入： 血鈉血鈉 120mmol/Ln體重：無(wú)周?chē)[時(shí)，減輕體重：無(wú)周?chē)[時(shí)，減輕 0.5kg /d利尿劑的應(yīng)用利尿劑的應(yīng)用 安體舒通

14、安體舒通n起效慢，起效慢，2-4周充分作用周充分作用n保鉀保鉀n起始起始60mg/dn最大量最大量 400mg/d 速速 尿尿n起效快起效快n排鉀排鉀n起始起始40mg/dn最大量最大量160mg/d調(diào)節(jié)兩者比例調(diào)節(jié)兩者比例100/40，使血鉀水平保持正常，使血鉀水平保持正常放腹水治療放腹水治療n是強(qiáng)利尿劑問(wèn)世前治療腹水的主要手段是強(qiáng)利尿劑問(wèn)世前治療腹水的主要手段n八十年代其作用重新得到肯定八十年代其作用重新得到肯定n一次放腹水一次放腹水-升升n同時(shí)補(bǔ)充膠體溶液同時(shí)補(bǔ)充膠體溶液 白蛋白白蛋白:-g /L 右旋糖酐右旋糖酐自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎n發(fā)生率：發(fā)生率：10-27%10-2

15、7%n腹水蛋白濃度低于腹水蛋白濃度低于10g/L10g/L，SBPSBP危險(xiǎn)性增加危險(xiǎn)性增加n臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 腹水驟增、肝性腦病，可以無(wú)腹膜炎體征腹水驟增、肝性腦病，可以無(wú)腹膜炎體征n對(duì)感染反應(yīng)差對(duì)感染反應(yīng)差體溫不升體溫不升n脾功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn)白細(xì)胞不高白細(xì)胞不高n腹水性質(zhì)：介于漏出液與滲出液之間腹水性質(zhì)：介于漏出液與滲出液之間n腹水細(xì)菌培養(yǎng)腹水細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)細(xì)菌學(xué)nSBPSBP的致病菌的致病菌4747為大腸桿菌，鏈球菌屬占為大腸桿菌，鏈球菌屬占1919，克雷白菌屬或其它革蘭氏陰性腸菌占，克雷白菌屬或其它革蘭氏陰性腸菌占2626。厭氧菌一般不引起厭氧菌一般不引起SBPSBP。n血培養(yǎng)與

16、腹水培養(yǎng)為同種致病菌的占血培養(yǎng)與腹水培養(yǎng)為同種致病菌的占5353。絕。絕大多數(shù)為單一菌種感染，多種細(xì)菌感染僅占大多數(shù)為單一菌種感染，多種細(xì)菌感染僅占8 8。腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)nPMNPMN計(jì)數(shù)大于計(jì)數(shù)大于250/mm250/mm3 3就高度懷疑是就高度懷疑是SBPSBP，是開(kāi)，是開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的指征始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的指征; ;n雖然腹水中雖然腹水中PMNPMN計(jì)數(shù)大于計(jì)數(shù)大于500/mm500/mm3 3對(duì)診斷對(duì)診斷SBPSBP的的特 異 性 更 強(qiáng) ， 但 可 能 將 漏 診 少 數(shù)特 異 性 更 強(qiáng) ， 但 可 能 將 漏 診 少 數(shù) P M NP M N 在在250500/mm

17、250500/mm3 3的的SBPSBP患者患者; ;n腹水腹水PMNPMN小于小于250/mm250/mm3 3則可排除則可排除SBPSBP腹水培養(yǎng)腹水培養(yǎng)n推薦在床邊用血培養(yǎng)瓶作腹水培養(yǎng)，包括需氧推薦在床邊用血培養(yǎng)瓶作腹水培養(yǎng)，包括需氧和厭氧條件。接種的腹水至少要每瓶和厭氧條件。接種的腹水至少要每瓶10ml10ml。血。血培養(yǎng)可增加確定感染病源的可能性，腹水培養(yǎng)可增加確定感染病源的可能性，腹水PMNPMN增多的患者在用抗菌素治療前需做血培養(yǎng)。增多的患者在用抗菌素治療前需做血培養(yǎng)。n即使腹水培養(yǎng)和血培養(yǎng)均陰性，腹水即使腹水培養(yǎng)和血培養(yǎng)均陰性，腹水PMNPMN增多增多的患者也應(yīng)被認(rèn)為有的患者也應(yīng)被認(rèn)為有SBPSBP。SBPSBP急性發(fā)作的治療急性發(fā)作的治療n腹水腹水PMNPMN 250/250/mmmm3 3，即可開(kāi)始抗生素治療；，即可開(kāi)始抗生素治療；n靜脈用頭孢噻肟靜脈用頭孢噻肟( 2 g( 2 g，Bid)Bid)或或氨芐青霉素氨芐青霉素/ /克克拉維酸拉維酸(1 g/0.2 g/8h)(1 g/0.2 g/8h)；其他第三代頭孢霉素；其他第三代頭孢霉素也有效；也有效；n社區(qū)獲得、無(wú)并發(fā)癥（社區(qū)獲得、無(wú)并發(fā)癥（HRSHRS、肝性腦病）者可、肝性腦病）者可口服氧氟沙星；口服氧氟沙星；n至少至少5 5天，腹水天，腹水PMNPMN