1、.人感染H7N曲流感診療方案（2017年第1版）人感染H7N潴流感是由H7N9E型禽流感病毒引起的急 性呼吸道傳染病。其中重癥肺炎病例常并發急性呼吸窘迫綜 合征（ARDS）、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS）甚至導致死亡。早發現、早報告、早診斷、早治療，加強重 癥病例救治，中西醫并重，是有效防控、提高治愈率、降低 病死率的關鍵。我國部分省市人感染 H7N斷流感病例呈散發分布，相互 之間沒有流行病學關聯，流行病學的主要特征沒有變化，分 享到的病毒株遺傳學特征和既往流行類似。一、病原學禽流感病毒屬正粘病毒科，病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80-120nm,有囊膜。基因組為分節段單股負鏈

2、RNA依 據其外膜血凝素（H）和神經氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前 可分為18個HE型（H1-H18）和11個N®型（N1-N11）。禽流感 病毒屬甲型流感病毒屬，除感染禽外，還可感染人、豬、馬、 水貂和海洋哺乳動物。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1H7N9 H9N2 H7N7 H7N2 H7N3 H5N6 H10N繇，近些年主 要為人感染H7N潴流感病毒。H7N斷流感病毒為新型重配病毒，編碼HA勺其內部基因 來自于H7N3編碼NA勺基因來源于H7N9其6個內部基因來自于兩個不同源的H9N篇流感病毒。與H5N侑流感病毒不 同，H7N91r流感病毒對禽類的致病力很弱，在禽類間易于傳

3、 播且難以發現，增加了人感染的機會。禽流感病毒普遍對熱敏感，加熱至65 C 30分鐘或100 c 2分鐘以上可滅活。對低溫抵抗力較強， 在4c水中或有甘油 存在的情況下可保持活力 1年以上。二、流行病學（一）傳染源。為攜帶H7N潴流感病毒的禽類。目前，大 部分為散發病例，有數起家庭聚焦性發病，尚無持續人際問 傳播的證據，應警惕醫院感染的發生。（二）傳播途徑。經呼吸道傳播或密切接觸感染的禽類分 泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環境感 染。（三）高危人群。在發病前10天接觸過禽類或者到過活禽 市場者，特別是中老年人。三、發病機制和病理人類上呼吸道組織和氣管主要分布有唾液酸a -2 ,

4、6型 受體（人流感病毒受體）；人類肺組織分布有唾液酸a -2,3 型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸a -2, 6型受體。H7N斷 流感病毒可以同時結合 唾液酸a -2, 3型受體和唾液酸a -2, 6型受體，但H7血凝素與唾液酸a -2, 3型受體親合力更高，較季節性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細胞，病毒 可持續復制，重癥病例病毒核酸陽性可持續 3周以上。H7N9T流感病毒感染人體后，可以誘發細胞因子風暴， 如干擾素誘導蛋白10(IP-10)、單核細胞趨化蛋白-1、白細 胞介素6和8(IL-6 , IL-8)等，導致全身炎性發應，可由現 ARDS休克及MODS病理檢查顯示肺急性滲生性炎癥

5、改變， 肺由血、彌漫性肺泡操作和透明膜形成等。四、臨床表現潛伏期多為7天以內，也可長達10天。(一)癥狀、體征肺炎為主要臨床表現，患者常由現發熱，咳嗽，咳痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉或嘔吐等癥狀。重癥患者病情發 展迅速，多在發病3-7天由現重癥肺炎，體溫大多持續在39 C 以上，生現呼吸困難，可伴有咯血痰。常快速進展為 ARDS膿 毒性休克和MODS少數患者可為輕癥，僅表現為發熱伴上呼吸道感染癥 狀。(二)實驗室檢查1、血常規。白細胞總數一般不高或降低。重癥患者淋 巴細胞、血小板減少。2、血生化檢查。多有C反應蛋白、肌酸激酶、乳酸脫氫 酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高，肌紅蛋白

6、可升高。3、病原學檢測。采集呼吸道標本 (如鼻咽分泌物、痰、 氣道呼生物、支氣管肺泡灌洗液)送檢，下呼吸道標本檢測 陽性率高于上呼吸道標本。 標本留取后應及時送檢。(1)核酸檢測。對可疑人感染 H7N潴流感病例宜首選核 酸檢測。對重癥病例應定期檢測呼吸道分泌物核酸，直至陰 轉。(2)甲型流感病毒通用型抗原檢測：呼吸道標本甲型流感病毒通用型抗原快速檢測 H7N斷流感病毒陽性率低。對高 度懷疑人感染H7N斷流感病例，應盡快送檢呼吸道標本檢測 核酸。(3)病毒分離。從患者呼吸道標本中分離H7N潴流感病毒。(4)血清學檢測：動態檢測急性期和恢復期雙份血清H7N潴流感病特異性抗體水平 呈4倍或以上升高。

7、(三)胸部影像學檢查。發生肺炎的患者肺內由現片狀陰影。重癥患者病變進展迅速，常呈雙肺多發磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發生 ARD時,病變分布廣泛。(四)預后。人感染H7N斷流感重癥患者預后差。影響預 后的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、合并癥等。五、診斷與鑒別診斷 (一)診斷1、流行病學史。發病前10天內，有接觸禽類及其分泌物、排泄物，或者到過活禽市場，或者與人感染H7N商流感病例有密切接觸史。2、診斷標準(1)疑似病例：符合上述流行病學史和臨床表現，尚無 病原學檢測結果。(2)確診病例：有上述臨床表現和病毒學檢測陽性(3)重癥病例：符合下列1項主要標準或A 3項次要標準 者可診

8、斷為重癥病例。主要標準：需要氣管插管行機械通氣治療；膿毒性休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準：呼吸頻率A 30次/分；氧合指數W250mmHg多肺葉浸潤；意識障礙和 (或)定向障礙； 血尿素氮n 7.14mmol/L ;收縮壓v 90mmHg要積極的液體 復蘇。3.易發展為重癥的危險因素。(1)年齡A 65歲。(2)合并嚴重基礎病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基 礎疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態、孕 產婦等。(3)發病后持續高熱(T> 39度)。(4)淋巴細胞計數持續降低。(5)CRP、LDHCKf續增高。.(6)胸部影像學提示肺炎快速進展。(二)鑒別診斷

9、。主要依靠病原學鑒別診斷。六、治療(一)隔離治療。對疑似病例和確診病例應盡早隔離治 療。(二)對癥治療。根據患者缺氧程度可采用鼻導管、經鼻 高流量氧療、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。高熱者可進行 物理降濁，或應用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴重者可給予止咳祛 痰藥物。(三)抗病毒治療。對懷疑人感染 H7N潴流感的患者應盡 早應用抗流感病毒藥物。1 .抗病毒藥物使用原則。(1)在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標本。(2)抗病毒藥物應盡早使用，無需要等待病原學檢測結 果。2 .抗病毒藥物。(1)神經氨酸酶抑制劑：奧司他韋(Oseltamivir ):成人劑量每次75mg每日 2次，療程5-7天，重癥病例劑量可

10、加倍，療程可適當延長。1歲及以上年齡的兒童患者應根據體重給藥(宜選擇兒童劑 型)。帕拉米韋（Peramivir ）:重癥病例或無法口服者可用 帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg,靜脈滴注， 每日1次，常規療程5-7天，可根據臨床需要調整。扎那米韋（Zanamivir ）:適用于7歲以上人群。每日2 次，間隔12小時；每次10mg （分兩次吸入）。不建議用于重 癥或有并發癥的患者。2.離子通道M2fi滯劑：目前監測資料提示所有 H7N斷流 感病毒對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥，不建議使用。（四）中醫藥辯證論治。1、熱毒犯肺，肺失宣降（疑似病例或確診病例病情輕 者）。癥狀：發熱，咳嗽，甚

11、者喘促，少痰，或頭痛，或肌肉關節 疼痛。舌紅苔薄，脈數滑。治法：清熱解毒，宣肺止咳。參考處方和劑量：銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯。金銀花30g、連翹15 g、 炒杏仁15 g、生石膏30 g知母10 g、桑白皮15 g、全瓜萎30 g、青蒿15 g黃苓15 g、麻黃6 g、生甘草6 g水煎服，每日1 2齊"，每4 6小時口服一次。加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。中成藥：可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清 熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。2 .熱毒壅肺，內閉外脫證（臨床表現高熱、ARDS膿毒 性休克等患者）。癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見痰中 帶血，

12、伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏澹語。舌 暗紅，脈沉細數或脈微欲絕。治法：解毒瀉肺，益氣固脫。參考處方和劑量：宣白承氣湯這、參萸湯、參附湯。生大黃10g、全瓜簍30 g、炒草苗子30 g、人參15 g生石膏30 g、板子10 g、虎杖15 g、制附子10 g山萸肉15 g水煎服，每日1 2齊I，每4 6小時口服或鼻飼一次。加減：高熱、神志恍惚、甚至神昏澹語者，上方送服安官牛黃丸；肢冷、汗由淋漓者加煨龍骨、煨牡蠣 ；中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射 液、血必清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。3 .以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預防使用，宜盡早中藥治療。（五）加

13、強支持治療和，維持內環境穩定，防治繼發感染。 一旦由現繼發感染征 象或存在感染的高危因素， 應合理選擇 抗菌藥物治療。（六）重癥病例的治療。采取抗病毒、抗休克、糾正低氧 血癥、防治MODS繼發感染、維持水電解質平衡等綜合措施。 對由現呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支持，發生 其他并發癥的患者應積極采取相應治療。1 .氧療。患者病情由現下列情況之一，應進行氧療：吸空氣時SpOv92%呼吸增快（呼吸頻率24bmp）呼吸困難或窘迫。2 .呼吸功能支持。機械通氣：患者經氧療2小時，pQ仍V 92%或呼吸困難、 呼吸窘迫改善不明顯時，宜進行機械通氣治療。可參照 ARDS 機械通氣的原則進行治療。ARDSt療中可發生縱隔氣腫、呼吸機相關肺炎等并發癥，應引起注意。無創正壓通氣：由現呼吸窘迫和（或）低氧血癥、氧療效 果不佳的患者，早期可嘗試使用無創通氣。推薦使用口鼻面 罩。無創通氣治療1-2小時無改善，需及早考慮實施有創通 氣。有創正壓通氣：運用ARD睬護性通氣策略，采用小潮氣 量，合適的