1、護理病歷 XX【病人資料】XX,男性，15歲，高一學生。咽痛，發熱 2 周，眼瞼及下肢浮腫 2 天入院。2 周前，因受涼后出現咽痛， 咳嗽，并流涕伴發熱， 服用感冒通， 頭砲拉定 （先 鋒 VI 號）膠囊等藥物后，癥狀好轉，仍有咽痛不適伴乏力，納差，入院前2 0,病人晨起發現眼瞼明顯浮腫并伴雙下肢輕度浮腫，未予重視，次日出現尿 色深 紅，呈醬油樣色， 尿量較平時也減少。 約 1000ML/d, 到醫院檢查， 發現血壓 升高（尿 常規檢查示紅細胞滿視野/HP,蛋白質+。為進一步診治，收入院。病人發病以來， 常感乏力。近 2 日感惡心 , 頭暈。視力模糊，并伴有腰區酸脹，小便量減少，大便尚正常。既

2、往體健，無遺傳性及感染性疾病史，無疫水接觸史，父母均健康。生活習慣與自理程度：無煙酒是好，生活能自理。心理社會評估：病人受家長的情緒影響，心理緊張，對疾病的預后顧慮甚多。身體評估：T:36.8CP:76次/minR:20次/分（），發育正常，營養中等，自動體位。面部明顯浮腫及雙下肢輕度浮腫，全身皮膚無皮疹，出血點。鼻及外耳道未見異常，咽部充血扁桃體二度腫大，無膿性分泌物，微軟。未捫及甲狀腺及腫大淋巴結，氣管居中。胸廓平坦，兩肺呼吸音稍粗，未聞干濕羅音，心臟不擴大，第一心音亢進，未聞及其他病理性雜音。腹平軟，腹水征陰性，肝，脾未觸及，全腹無壓痛，無包塊。四肢及脊柱發育正常，活動好。無關節腫脹畸形

3、，雙下肢踝關節處有凹陷性水腫，健反射正常，未引出病理反射。余無無異常發現。實驗室檢查：血常規 Hbl2g/L, WBC6.0*109/L ；尿常規：RBC滿視野/HP,蛋白質+;血沉：50MM/h:抗 0:l:500;C3:0.6g/L:C4:0? Ig/L;腎功能：BUN6.22mmol/L, Scrl30umol/L; 咽拭于培養 :溶血性鏈球菌陽性。心電圖：正常。胸片：正常。入院診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。治療過程：入院后予臥床休息，優質蛋白質飲食，予青霉素480萬U+5%GS500ML靜滴, 每日一次。并于氫氯嚎嗪利尿及降壓對癥支持治療后， 病人浮腫逐漸減 退。1 周后， 尿量達

4、 2500ML/d, 查尿常規：BBC2T/HP蛋白質陰性，抗0;1:50:C3:0.3g/L:C4:0? 9g/L;腎功能：BUN9mmoI/L, Scr54.2umoI/L. 予出院門診隨訪。護理診斷和護理目標】一）恐懼與肉眼血尿，對疾病知識缺乏有關。1 診斷依據主觀資料： 緊張，擔心疾病的愈后。客觀資料：肉眼血尿。2 預期目標病人周內肉眼血尿消失，鏡檢正常，并能自我調節心理感受（二）排尿異常 與腎小球毛細血管受損，紅細胞自官腔溢出有關。1 診斷依據（1） 主觀資料： 病人主訴腰背部酸脹。（2） 客觀資料： 尿檢紅細胞滿視野。2 預期目標病人周內紅細胞消失，尿檢正常。（三）體液過多 與腎小

5、球濾過率降低，鈉潴留增多有關。1 診斷依據（1）主觀資料 ; 主訴尿量減少。（2）客觀資料 :眼瞼及雙下肢浮腫。2 預期目標病人周內水腫消退。（四）頭痛與水鈉潴留，腎素水平升高有關。1 診斷依據（1）主觀資料：病人主訴頭痛，視力模糊。客觀資料：血壓2 預期目標病人天血壓控制在正常范圍（五）疼痛咽痛，與炎癥反應，感染有關。1 診斷依據（1） 主觀資料：病人主訴咽痛 2 周。（2） 客觀資料：咽拭子培養溶血性鏈球菌。2 預期目標病人天內咽部炎癥消失。護理計劃表】護理診斷恐懼護理措施1? 鼓勵病人說出恐懼的原因和心里感受；2?向病人介紹病房環境，主管醫生和護士；3 ? 向病人講解病情和誘發因素 及治

6、療方法預防措施，急性期一定要徹底治愈；4 ? 觀察病人的人情緒反應1 臥床休息2 密切觀察生命體征3 保持室內空氣清新，注意保暖4 鼓勵病人多飲水5 遵醫囑應用抗生素6 觀察病人尿液的顏色，性狀， 量的變化理論依據效果評估了解病人心理壓力消除顧慮，正確認識疾病 , 積極 配合陌生感，盡快適應醫院治療環境使分泌物從遠端移向大氣道隨咳痰排出，維持 氣道通暢及時解決病人的心理問題減少活動，避免血尿加重預防可能出現的病情變 化 感冒可能秀發疾病加重促進排泄，避免出血引 起血塊堵塞尿道 預防泌尿感染 及時掌握病情的發展 了解通氣 / 血流改變程 度，避免合并癥 改善吸氧，改善呼吸 減少耗能 1 周后恐懼

7、消除休息良好體溫，脈搏正常泌尿通暢 1 周后尿檢接 近 正常排尿異常氣體交換受損 1 觀察動脈血氣的改變2 持續低流量吸氧3 臥床休息4 協助翻身， 觀察體位改變對呼入院后動脈血氣分析能維持在正常范圍維持 氣 道通暢吸的影響5 協助清除痰液6 深呼吸，有效咳嗽體液過多 1 指導病人進食低鹽飲食 (23g/2 限制進水量3 準確記錄出入量4 遵醫囑應用利尿劑1 臥床休息2 監測血壓變化，每并記錄3 予低鹽飲食4 遵醫囑應用降壓藥，并注意觀 察藥物療效的副作用1 按醫囑應用有效抗生素，并注意觀察藥物療效2 給予高熱量，高蛋白，高維生素，清淡的半流飲食3 口腔護理每日 1 次，飯后漱口4 測體溫1 加強皮膚護理，骨突出按摩每日 2 次。2 翻身 2hl 次3 加強病人營養4 觀察記錄病人皮膚受壓情況，認真交換班有利于通氣 / 血流改善，缺氧糾正維持氣道通暢，增加換 氣量減少鈉的攝入 減少水腫了解水腫消退和發展的情況由于水鈉潴留，腎素分泌增加導致血壓升高若血壓下降過快，會出現頭暈，眼花，耳鳴，心慌等癥狀消炎，預防感染加重