1、區醫療保障局2021年工作總結及2022年工作計劃一、2021年度工作總結 （一）推進提質擴面，落實醫保惠民政策。一是精準實施全民參保。積極推進群眾參保“網上辦”、“自助辦”，通過逐戶核查、摸排、動員，精準做好參保擴面工作。截至目前，我區戶籍人口醫療保險參保率達XX%。二是積極做好困難幫扶。積極開展漠視侵害群眾利益問題專項整治，協同有關部門做好個人年度自負超X萬元的高額醫療費用困難人員幫扶化解工作，共計幫扶化解XX人次。三是高效承接職工醫保“二次申報”。順利承接職工基本醫療（生育）保險二次申報工作，共完成職工醫保各類申報業務X萬余件，一次辦結率和群眾滿意率均達XX%。四是持續推進異地就醫直接結

2、算擴面。為改善異地就醫“費用墊付、報銷跑腿”的困境，進一步優化服務，陸續推進XX家定點醫療機構開通異地就醫直接結算。 （二）優化經辦服務，深化醫保改革實踐。一是提高醫保電子憑證“應用率”。截至目前，我區醫保電子憑證激活率達XX%，處于全市各區縣前列。XX月份，全市加快推進醫保電子憑證激活工作現場會在我區召開，醫保電子憑證批量激活的“XX樣本”在全市醫保系統推廣。二是提升政務服務“網辦率”。開展醫保經辦培訓班和“云課堂”直播，并通過XXX前洋直播平臺開展線上培訓講解,讓企業和群眾學會在線辦理醫保業務。探索建立醫保“網上辦事大廳”服務機制，已涵蓋轄區XXX余家企業，累計為XX萬余人次的參保群眾提供

3、了醫保咨詢和經辦服務。三是推進醫保信息編碼“標準化”。全面貫徹XX項國家醫保信息業務編碼標準，完成XX家定點醫藥機構醫保藥品、醫療服務項目、醫用耗材貫標數據核對驗收。四是實現轉移接續“一網通辦”。實現與上海全市，江蘇徐州、常州、無錫、連云港、鹽城、宿遷、泰州和XX省本級等省市的醫保轉移接續“一網通辦”，方便參保人“一站式”辦結醫保轉移接續業務。今年以來，XX醫保經辦服務經驗以行風建設“高標準”提升醫保服務“滿意度”在全省醫保經辦機構會議中專題分享并推廣，同時經驗做法專報也得到區委XXX專題批示。XX醫保答復人民網網民留言件，作為正面案例在XX信訪刊發，并得到市醫保局XX局長專題批示。 （三）突

4、出質量效益，實施惠民減負舉措。一是積極開展長期護理保險試點。探索“市場機制、購買服務、政府監督”模式，做好失能評估和費用審核，累計惠及XXX名重度失能人員，累計支付XXX萬余元。二是穩妥實施職工醫保單位繳費費率減征。核對并減征20XX年XX月份醫保單位繳費部分，共計XXX家企業，XXX人，減征金額XXX萬元。三是持續做好低邊人員參保資助。加強與街道、甬城農商銀行等部門高效協同，共資助三老人員和精減退職職工XXX名，資助金額XXX元。 （四）嚴格準入支付，規范醫保協議管理。一是規范定點醫藥機構準入管理。邀請駐區委宣傳部紀檢監察組參與定點準入審核，共受理XX家醫藥機構的準入申請，經網上審核、現場檢

5、查和專家評估，審核通過XX家。二是推進醫保支付方式改革。持續推進轄區XX家定點醫療機構DRGs點數法付費改革，深入開展安寧療護按床日醫保定額結算相關問題調研，為市級文件的陸續出臺提供案例支撐。三是落實藥品耗材帶量采購。督促醫療機構按時完成約定量并及時回款，按照采購周期及時完成協議續簽工作。截至目前，各批次采購進度正常，采購產品及時回款率為100%。四是構建醫保協會自律體系。針對醫保新政多、定點醫藥機構“拿不準”“吃不透”等情況，邀請市局專家進行培訓解讀；創建“XXX”微信公眾號，方便掌握最新政策和會員間業務交流；參與定點準入、現場督導等工作，累計組織專題培訓X期、培訓會員單位XXX余人次，參與

6、定點準入X期、參與現場巡查XX余次。此外，與甬城農商銀行合作面向會員單位推出專屬貸款產品“醫保貸”，為醫藥機構打通便利融資渠道。 （五）貫徹條例法規，提升基金監管質效。一是法制宣傳凝共識。開展“宣傳貫徹條例加強基金監管”集中宣傳月和“醫保同行·真情為民”專題調研活動，通過培訓座談、實地走訪、線上線下立體宣傳，進一步提高學法知法守法意識，共同維護基金安全。今年以來，走訪定點醫藥機構XX家，發放宣傳冊X萬余冊，專題授課X場次，累計培訓XXX余人次。二是自查自糾找隱患。自查自糾全區定點醫藥機構“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐騙保行為，合計違規費用XXX萬元，其中日常審核扣款XXX萬元，

7、退回金額XXX萬元。三是社會監督聚合力。選聘XX名醫保基金協管員，暢通舉報投訴方式，加大違法違規問題的公開曝光力度，宣傳舉報獎勵辦法，充分發揮社會監督的作用。今年以來，曝光醫保違規案例X期。四是依法監管見成效。接受區人大關于醫保基金運行與監管工作審議，構建區政府牽頭、部門協同參與的綜合監管協同工作機制，運用聯合執法檢查、信息抄告、問題移送、處置反饋等多種方式，加強打擊欺詐騙保工作的統籌協調。今年以來，現場巡查定點醫藥機構XX家次，其中跨部門聯合檢查XX家次，查處違規醫藥機構XX家次，暫停醫療保險服務費用結算XX家次，解除醫療保險服務協議X家，限期整改X家次。 二、2022年度工作計劃 （一）提

8、升管理服務，推進經辦服務隊伍建設。一是加強行風建設。堅持“您的滿意，我的標準”服務理念，強化教育培訓，提升工作人員業務素質和服務水平，優化提升“干部走出柜臺”、“提前+延時”服務等經驗做法，以優質貼心的服務提升辦事群眾體驗感、滿意度。二是探索直播服務。總結以往直播經驗，探索通過“抖音”等受眾更廣的直播平臺開展醫保政策宣講，讓醫保政策更加觸手可及、喜聞樂見、貼近民心。三是提升基層服務。推進服務下沉，開展“請進來+走出去”的交流培訓活動，提升基層醫保經辦能力素質，讓群眾在家門口即可享受優質高效的醫保服務。 （二）優化標準流程，健全咨詢服務熱線機制。一是堅持規范管理。健全熱線服務機制，完善醫保知識庫

9、匯編和XX醫保熱線服務工作規程，堅持建章立制、逐項突破，確保解答熱情規范。二是推行高效服務。堅持分類接聽、限時解答，制作醫保熱線服務分類登記卡進行分類規范回復，在保證解答質量的基礎上，有效減少答復時間，提升接聽率和問題解決率。三是實施閉環管理。建立高頻服務事項應對機制，形成問題及時發現有效解決的閉環機制，打造“一部熱線優服務”的XX樣板，形成一套可供全市醫保系統推廣借鑒的熱線服務模式。 （三）深化貫徹落實，加強醫藥機構協議管理。一是推進異地就醫直接結算擴面。加強與衛健局、醫療機構對接，推進轄區50%以上的定點醫療機構能夠提供跨省門診直接結算服務。二是執行新版定點醫藥機構協議管理辦法。發揮XX區定點醫藥機構協會作用，做好培訓、解讀，深化貫徹落實，促進新版定點醫藥機構協議管理辦法落地實施。三是做好醫保貫標工作。督促定點醫藥機構及時完成國家編碼核對映射、系統改造和接口開發等工作，以貫標全覆蓋、驗收不放松，全力助推醫保信息化標準化建設。 （四）堅持依法依規，提升醫保基金監管質效。一是強化聯合監管。建立聯合監管機制，定期通報檢查結果，借助街道協管員和社會監督實現立體化監管，積極構建醫保基金安全運行的良好秩序。二是推行分類監管。