1、第2節140. 簡述慢性胃炎的診斷？第3節141. 女性，32歲，反復少量嘔血一天入院，既往體建，無肝病史胃病史，體查：生命體征 正常，腹平，上腹輕度壓痛，肝脾未觸及。經急診胃鏡檢發出胃竇部及體部粘膜普遍充血，有 多處粘膜糜爛，并可見多處出血點或出血斑。問題：（1）本例上消化道出血的病因診斷是什么？（2）簡述其治療原則？142. 30歲男性患者，間歇性上腹疼痛不適3年余，饑餓時疼痛明顯，有時午睡痛醒，無明顯反酸、曖氣。間隙性發作，每次發作大維1周左右，腹痛劇烈進可因進食面緩解，病程中曾有解黑便史，門診鋇餐檢查無特殊發現，大便隱血試驗強陽性，胃液分析基礎泌酸量（BAO及夜間泌量（NAO明顯升高。

2、問題：（1）初步診斷考慮什么？（2）主要與哪些疾病鑒別？（3）哪項檢查有確診意義？143. 診斷潰瘍病時應與哪些疾病進行鑒別，其鑒別要點是什么？144. 胃潰瘍病和十二指腸潰瘍的臨床表現有哪些不同？145. 試述潰瘍病并發大出血的治療原則？146. 為什么抗膽堿能藥主要用于治療十二指腸潰瘍，不宜用于胃潰瘍治療？147. 簡述潰瘍病并發幽門梗阻的治療措施？148. 簡述消化性潰瘍的手術治療指征？149. 常用制酸藥有哪些，簡述其特點和副作用？150. 有什么證據證明幽門螺桿菌與潰瘍病的發病有關？151. 哪些潰瘍病癥狀不典型？其臨床特點為何？152. 潰瘍病發生的基本原理論述中的粘膜損害因是指些

3、什么？153. 試述胃潰瘍和十二指腸潰瘍發病機制的不同點？154. 男性25歲，間歇上腹痛5年，伴曖氣，反酸，腹痛多在餐后三小時發生，少量進食稍 可緩解，近半月來疼痛加重，常現夜間疼痛，有時惡心嘔吐，體查：腹軟，上腹部輕壓痛，無 包塊，肝脾未觸及。問題：（1）最可能的診斷是什么？依據是什么？（2）為確定診斷需進一步作哪些檢查？155. 簡述潰瘍病上腹痛的特征及其發生機制？156. 試述制酸劑治療潰瘍病的作用及其注意點？ 第4節157. 患者女性，34歲，因上腹部飽脹不適，納差半年余，半年來感上腹部飽脹， 隱隱作痛， 胃納差，就診前二月開始明顯消瘦， 體重下降6公斤，經門診中西醫治療效果不佳，

4、無反酸曖氣， 無嘔血黑便，體格檢查無明顯異常體征， X線鋇餐檢查未發現異常。胃鏡查見胃竇部小彎側有約1X 1.2cm片狀粘膜稍隆起色澤灰白，局部蠕動減少，胃壁僵直，局部巳取活組織檢查（結果 未回）。問題：（1 ）初步診斷及主要依據？（2）明確診斷后最佳治療是什么？158. 簡述胃癌的組織病理學分類及其對胃癌預后的影響？159. 何謂早期胃癌，如何診斷？160. 男性，52歲，食欲減退及上腹脹痛 4月余，近一月來解黑便二次，自感比以前消瘦。體查：慢性病容，無黃疸，淺表淋巴結不腫大，腹軟，上腹輕壓痛，未觸及包塊，肝脾未觸及， 鋇餐檢查示胃竇大彎側有一直徑約2公分龕影，在胃腔輪廓線內，三次隱血試驗陽

5、性。問題（1）初步診斷是什么？依據如何？（2 ）為確診應做什么檢查？第7節161. 某女，34歲，腹部逐漸腫大半月，伴消瘦、乏力、食欲減退。體查：體溫36.1 C，神志不清楚，營養不良，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹部膨隆重，肝脾觸診不滿意，移動性濁音（+ ），肝功化驗轉氨酶及絮狀試驗均正常，血清總蛋白58g/ L, A/G= 1.7/4.1 ，道負餐見食管中下段呈蟲蝕樣充盈缺損，腹水化驗為漏出液，AEP試驗陰性。問題（1）最可能的診斷是什么？（2）怎樣消除腹水？162. 簡述肝硬化腹水形成的機理？163. 簡述失代償期肝功能減退的主要臨床表現164. 簡述肝硬化的診斷依據？165. 試述肝硬化食

6、道靜脈曲張破裂大出血的搶救措施?166. 試述肝硬化的病因分類，我國以何種病因為多見?2008-3-30 14:1回復167. 患者男性，45歲，自述腹部膨大伴腹部飽脹不適半年，感疲乏無力，食欲下降，惡心，無明顯壓痛，常出現齒齦出血及鼻衄，15年前曾患”肝炎”,經住院1月余"痊愈"出院。查體：面容消瘦，面色灰暗，精神差，心肺無明顯 異常，腹部膨隆，腹壁靜脈顯露，腹水征陽性，肝脾觸診不滿意，實驗室檢 查白/球蛋白倒置，其余均無異常。嘉應學院醫學 問題：（1）初步診斷及診斷依據？院（2）還應作哪些主要的檢查？0_第8節168. 簡述肝性腦病的病因及誘因？169. 試述肝性腦病臨

7、床表現的分期及各期的臨床特點？170. 試述肝昏迷治療中的飲食治療要點？第9節171. 簡述原發性肝癌的大體形態分類及肝癌的轉移途徑？172. 原發性肝癌的影像學檢查有哪些？173. 男性，48歲，主訴右上腹部疼痛伴腹脹、納差、腹瀉半月余。患者于5個月前體檢，B超檢查發現肝右葉有一直徑約2.5cm團塊狀低回聲圖像改變，肝功能轉氨酶正常，HBSAg陽性，AFP定性檢查陽性，定量檢查 AFP為280 1 g/L，但當時無明顯癥狀，醫院建議臨床追蹤隨訪觀察，半月前開始感右 上腹部疼痛不適，且有間歇性加劇，向右肩右腰背部放射，伴腹脹、納差、 腹瀉、解稀便一日2-3次，即入院診治。既往史：十年前曾患過乙

8、型肝炎， 經治療臨床痊愈，但 HBSAg持續陽隆。查體： T.375 G82次/分，BP.16 / 10kpa慢性病容，稍消瘦，頭顱五官無異常發現，頸軟，氣管居中，心肺正 常，腹軟，右上腹有輕度觸痛，肝肋下2.5cm,質中，無觸痛。實驗室檢查：血象正常，肝功轉氨酶正常，HBsAg陽性，AFP定量檢查 420 1 0, B超檢查肝右葉近膈下有一直徑約 3.5cm團狀低回聲圖象改變。請解答：(1)診斷及其依據？(2)應與哪些疾病鑒別及鑒別要點？174. 試述原發性肝癌的鑒別診斷？175. 女性，50歲，三月前感到劍突下持續隱痛，一月后出現不規則發熱，無寒戰。隨后出現眼黃，腹脹，食欲明顯減退，當時就

9、醫檢查肝肋下2cm，劍突下4cm,未觸及脾臟，輕度移動性濁音。給予多種抗生素治療一個月，體溫下降，病情惡化。過去體健，無肝病史。體查：體溫C,38鞏膜微黃，肝肋下5cm,劍突下10cm,質硬，表面不平，邊緣不整。脾未觸及。移動性濁 音明顯。腹水檢查呈血性，培養無細菌生長。問題：(1).最可能的診斷及其依據是什么？(2).為明確診斷，應進一步做些什么檢查？第10節176. 女性，28歲，突然左上腹部疼痛伴惡心嘔吐6小時。患者于6小時前晚餐進食過多脂肪食物約一小時后，突然感左上腹部疼痛不適并逐漸加劇，間歇性向左肩放射，伴頻繁惡心、嘔吐，吐出食物殘渣及膽汁胃液等，隨即 進醫院診治。既往史：身體健康，

10、無任何傳染病史。查體：T38.5 C ,P102次/分，R25次/分，BP15.5/ 9kPa,呈急性病容，表情痛苦，強迫體位，彎腰 捧腹體態，頭額出汗，呼吸稍快，面容略顯潮紅，皮膚鞏膜無黃染，頭顱五 官無異常，局部肌緊張及反跳痛，腸鳴音活躍，實驗室檢查：XRBC325/L Hb 100g/LWBC12 X 109/L N90% L 10%，血清淀粉酶 1200蘇氏單位。解答：(1).診斷及主要依據？(2)處理原則？177. 出血壞死型急性胰腺炎可發生哪些并發癥？178. 試述急性胰腺炎的治療原則？第11節179. 患者女性24歲，低熱、盜汗、乏力半年，近一個月來感到臍周腹痛，腹瀉、便秘交替。

11、幼年時患過肺結核。體查：較痛，貧血貌，體溫37.8 C,脈搏98次/分，腹部較飽滿，腹壁似有揉面感，壓痛(+ )，肝脾未觸及，未捫及包塊，移動性濁音(+ )。什么病可能性大？有何依據？180. 患者女性24歲，低熱，盜汗，乏力半年，近一個月來感臍周腹痛， 腹瀉便秘交替，幼年曾患”肺結核”，服異煙肼3個月好轉而停止治療。腹部較 飽滿，腹壁有揉感，壓痛(+ )，肝脾未觸及。疑為結核性腹膜炎，可作哪些 實驗室檢查？有何意義？181. 患者女性24歲，低熱、盜汗、乏力半年，一個月來感腹痛并有腹瀉， 過去有結核病史，腹部有壓痛，腹水征陽性，經腹水動物接種陽性確診為結 核性腹膜炎，如何選擇抗癆藥物？200

12、8-3-30 14:17回復182. 某結核性腹膜炎患者已異煙肼0.3g/d，鏈霉素1.0g/d，周后加用利福平0.45g/d，雙氫克尿塞25mg 3/日，體溫仍波動于38 C 38.5 C,腹水不見消退。此時可考慮加用什么藥物？嘉應學院醫學院0183. 某滲出型結核性腹膜炎患者已用異煙肼0.3克，鏈霉素每日1.0克，利福平0.45克，一周后體溫仍在38 C左右，精神食欲差，腹脹明顯，移動性濁音(+ ),考慮加用腎上腺皮質激素治療。其作用是什么？使用時要注意什么問題？184. 女性病人，30歲，半年來經常臍周腹痛，近兩月來低熱、盜汗、乏力、消瘦，一周來逐漸腹脹難忍，三天未解大便，兩小時前突感全

13、腹劇痛， 其丈夫患肺結核病。檢查：重病容，體溫39.5 C1,脈象分，全腹緊張，壓痛反跳痛明顯，肝脾觸診不滿意，肝濁音界消失，有移動性濁音。此病人什么病可能性大？有何依據？185. 女性病人30歲，半年來臍周腹痛，兩月來低熱盜汗、乏力消瘦，一 周來腹脹明顯，兩小時前突感全腹劇痛。其丈夫有肺結核病。檢查：重病容， 體溫39.5 C,脈搏20次/分，全腹緊張，全腹緊張有移動性濁音，肝濁音界 消失，初診為結構性腹膜炎并急性穿孔，如何急救處理？186. 某結核性腹膜炎病人，肝功能檢查結果 ALT120單位，其余各項正常， 應如何選擇使用抗結核藥物，并說明理由？187. 簡述結核性腹膜炎的癥狀與體征？1

14、88. 結核性腹膜炎病人在什么情況下考慮使用腎上腺皮質激素治療？使用時要注意什么問題？第12節189. 患者男性27歲，司機，間歇上腹痛伴反酸曖氣3年，每個冬春季發作， 疼痛多于饑餓時明顯，呈燒灼樣，稍進食時緩解。半月前癥狀加重，入院前 兩小時解黑便1次，約300克，呈糊狀。入院后4小時內嘔血3次，總量800ml當 時血壓12/8kPa (90/60mmHg)。什么病可能性最大，有何依據？190. 患者男性27歲，司機，間歇上腹痛伴反酸曖氣3年。每年冬春季發作， 疼痛多于饑餓時明顯，呈燒灼樣，稍進食可暫時緩解。半月前癥狀加重，入 院前兩小時解黑便1次，約300克，呈糊狀。入院后4小時內嘔血3次

15、，總量80C ml，當時血壓12/8kgPa （90/60mmHg）本病人應如何處理？為進一步確診， 最 好作什么檢查？191. 患者男性30歲，木工，患肝炎已10余年，平日常有厭油腹脹等不適，間歇門診治療，近日來較勞累，入院前1小時突然嘔吐兩次，總量約 500毫升,為暗紅色血液，帶有食物殘渣。檢查神志清醒，皮膚鞏膜色黃染，頸部及上臂有數個蜘蛛痣，肝未觸及，脾于肋下5厘米，質硬，腹水征（+ ）。肝功檢查總膽紅素 20卩mol/ALT50單位，白蛋白23g/L ,球蛋白32g/ L, HbsAg （ +）。 什么病可能性大？有何依據？192. 上消化道大出血有哪些臨床表現？2008-3-30 1

16、4:1回復4樓參考答案：140.答案；由于本病的病史、癥狀和體征等表現并不特異，診斷比較困難。X線檢查只能提示本病或有助于排除其它胃部疾病。確診主要依靠胃鏡檢查 和胃粘膜活檢。嘉應學院醫學院0141.答案：（1）急性糜爛性胃炎。（或急性胃粘膜病變）（2）治療原則：詢問病史，首先去除病因或誘因。臥床休息，給予流質 飲食。服用氫氧化鋁凝膠、硫糖鋁等制酸劑和粘膜保護劑。靜滴H2受體阻滯劑。口服去甲腎上腺素止血。142. 答案：（1）十二指腸潰瘍并上消化道出血。（2）主要與下列疾病鑒別： 非潰瘍性消化不良； 慢性胃炎和十二指腸炎;胃潰瘍；胃癌；胃粘膜垂。（3）胃鏡檢查及活檢。143. 答案：論斷本病常

17、須與下列疾病監別：（1）非潰瘍性消化不良。本病多見于年輕婦女，有時癥狀酷似潰瘍病， 但X線及胃鏡檢查無器質性疾病發現。 患者還常伴有神經官能癥的表現。（2 ）慢性胃炎、十二指腸炎。本病常有慢性上腹痛，有時酷似潰瘍病，可經 X線檢查和胃鏡檢查明確診斷。（3）胃癌。本病常在中年后發病，胃痛多呈持續性，往往有食欲減退和消瘦，糞便潛血 持續陽性，X線鋇餐和胃鏡及活檢病理檢查對鑒別診斷可起決定性作用。（4）胃粘膜脫垂。本病腹痛無規律，制酸劑不能緩解，但左側臥位或頭低足高位 可減輕疼痛。診斷主要靠 X線和胃鏡檢查。（5）鉤蟲病。本病可引起十二指 腸炎，出現上腹痛、黑糞等酷似潰瘍病癥狀。糞檢鉤蟲卵陽性，胃鏡

18、檢查可 見鉤蟲和出血點，可予鑒別。144. 答案：（1）疼痛部位不同。胃潰瘍疼痛多位于劍突下或偏左；十二指腸 潰疼痛位于上腹正中或偏右。（2）疼痛節律性不同。胃潰瘍疼痛多在餐后半小時后至 1小時出現（餐后痛）， 至下餐前緩解；十二指腸潰疼痛多在餐后 3- 4小時出現（饑餓痛），進食后可 緩解，可有”夜間痛”發生。（3）胃液分析不同。胃潰瘍胃酸分泌正常或稍低于正常；十二指腸潰瘍胃酸 多增高，以基礎分泌和夜間分泌更明顯。（4）X線檢查：胃潰瘍多見直接征象龕影；十二指腸潰多見間接征象球部激 惹和變形。145. 答案：緊急處理包括：（1）絕對臥床休息，保持定靜，必要時吸氧。（2）注意病情觀察，定時監測

19、血壓、脈搏、血紅蛋白、尿素氮、出血量及尿量。（3） 除大量嘔血暫禁食外，一般不必禁食，給予流質飲食。（4）積極補充血容量。補液量根據出血量估計而定，凡收縮壓低于12kPa,脈搏每分鐘超過120次，宜及時輸血。（5）積極采取止血措施，可口服去甲腎上腺素溶液、云南白藥，靜滴H2受體阻滯劑，必要時可行胃鏡下電凝，激光止血。（6）經輸血及其它內科治療24小時出血不止，或兼有其它并發癥可行手術治療。146. 答案：這類藥物因能抑制迷走神經而減少胃酸分泌，可解除血管痙攣而改善粘膜血運，并能松馳平滑肌以延緩胃排空，從而有利于延長制酸藥和食物中和胃酸，達到解痙止痛。十二指腸潰瘍有迷走神經興奮亢進，故此類藥 適

20、用于十二指腸潰瘍的治療。而胃潰瘍迷走神經興奮并不增高而是減低，使 胃運動減弱，胃竇部潴留。抗膽堿藥使胃排空更為緩，胃竇部潴留更甚，持 續刺激胃泌素的分泌，故不宜用于胃潰瘍和幽門梗阻患者。147. 答案：治療措施包括：（1）臥床休息。（2）暫禁食，必要時行胃腸減壓。（3）每晚睡前用1-2%的碳酸氫鈉生理鹽水沖洗胃內積存食物，使胃充分休 息。（4）輸液以糾正水、電解質與酸堿平衡失調。（5）可應用制酸劑或 H2受體阻滯劑。（6）上述處理2周后無效，多為瘢痕性梗阻，應行手術治療。148. 答案：消化性潰瘍無并發癥者絕大多數經內科治療可獲痊愈。手術治療的指征有：大量出血經內科緊急處理無效；急性穿孔；器質

21、性幽門梗阻；胃潰瘍疑有癌變；潰瘍經內科長期積極治療而毫無療效者。149. 答案：制酸藥分為可吸收和不吸收兩大類； （1）可吸收制酸藥主要有碳酸氫鈉和碳酸鈣，均具有快速止痛和中和胃酸的作用。（2）碳酸氫鈉可完全吸收，長期服用可致代謝性堿中毒和鈉潴留，故現多不單獨使用。碳酸鈣在胃內與胃酸起反應產生可溶性氯化鈣，吸收后可引起高鈣血癥，應盡可能避 免長期使用。（3）不吸收類主要有氫氧化鋁凝膠，氧化鎂，三硅酸鎂，次碳 酸鉍等，它們與胃酸起反應形成不吸收的鹽類，提高胃內PH，使用蛋白酶失去活性，氫氧化鋁、次碳酸鉍可致便秘，氧化鎂，三硅酸鎂可致腹瀉，故常 配伍制成復合劑以相抵消副作用。2008-3-30 1

22、4:1回復150. 答案：支持幽門螺桿菌為潰湯發病機理中一個重要因素的證據有：（1）潰瘍病中幽門螺桿菌檢出率高，胃潰瘍為57- 85%,十二指腸潰瘍81 - 100%。（2）抗幽門螺桿菌治療可促進潰瘍愈合。（3）根除幽門螺桿菌可減少潰瘍病復發率。151. 答案：穿透性潰瘍、巨大潰瘍、多發性潰瘍、幽門管潰瘍、球后潰瘍、嘉應學院醫學院0復合性潰瘍等潰瘍病時，其臨床表現可不典型，大多數上腹疼痛較重，節律 性消失，往往有較頻繁的嘔吐，發作時間較長，治療效果較差，可持續數月 不止。152. 答案：胃、十二指腸粘膜損害因素是指：（1）胃酸和胃蛋酶的消化作用，特別是胃酸作用占主導地位，故有 ”無酸而無潰瘍”

23、之說。胃酸分泌與壁細胞 數量有關。局部粘膜負荷過重，使H +逆彌散，導致潰瘍形成。（2）精神神經及內分泌功能失調。長期的精神緊張，情緒波動及嚴重精神創傷均可影響胃的分泌和運動功能，其機制有：植物神經系統失調：迷走神經功能亢進使胃酸分泌增多，胃運動增強，交感神經興奮可使胃粘膜血管收縮而缺血， 運動減弱。內分泌失調：通過下丘腦垂體腎上腺皮質軸使皮質酮 放，促進胃酸分泌并減少胃粘液分泌。（3）飲食不節與藥物不良作用。粗糙食物和烈酒可使粘膜損傷，烈酒濃茶咖啡促進胃酸分泌，非甾體類消炎藥直 接損害胃粘膜，腎上腺皮質酮能促進胃酸分泌和減少粘液分泌。這些均可和 消化性潰湯的發病及復發有關。153. 答案：現

24、認為十二指腸潰瘍患者迷走神經處于持續興奮狀態，持續刺激胃酸分泌，也能刺激 G細胞分泌胃泌素，更進一步促進胃酸分泌，而反饋性 抑制酸分泌功能削弱，所以十二指腸潰瘍患者在夜間和空腹時，常有胃酸分 泌增加，十二指腸潰的發生是粘膜損害因素占主導地位。胃潰瘍的迷走神經興奮性并不增高，而是降低，使胃運動減弱，食物在胃竇部潴留，刺激G細胞分泌胃泌素（促進胃酸）分泌，并削弱粘膜保護因素，胃潰瘍并無胃酸分 泌過多現象，故胃潰瘍的形成主要以胃粘保護因素削弱起重要作用。154. 答案：（1）最可能的診斷是十二指腸潰瘍，其依據是：男性25歲。慢性上腹痛5年，伴反酸。上腹痛多發生在餐前并有夜間疼痛，少量進食可 緩解。上

25、腹局限性壓痛。（2）為確診應做下列檢查：大便潛血試驗。胃液分析。X線鋇餐。有條件應做胃鏡及活檢檢查。155. 答案：（1）疼痛特點：慢性病程。一般為幾年甚至更長；周期性。 發作期與緩解期相互交替，于秋末至春初易發，發作期長短不等；節律性。胃潰瘍多在餐后半小時到一小時出現，餐前緩解；十二指腸潰瘍多在餐后2-4小時出現，為空腹痛并常有夜間痛。（2）發生機制：胃酸直接刺激潰瘍部位的神經末梢；局部肌張力增加或 痙攣；潰瘍及其周圍組織的炎性病變可增加局部神經末梢對胃酸的敏感性。156. 答案：（1）作用：中和胃酸，降低胃蛋白酶活性。緩解疼痛，促進潰瘍 愈合。（2）注意點：餐后服用，睡前加服一次；劑型和療

26、效有關，以液 體最佳，粉劑次之，片劑最差，故片劑宜嚼碎后吞服；常聯合應用以相互 抵消副作用；療程6- 8周，不宜長期服用。157. 答案：（1 ）早期胃癌，主要依據：消化不良癥狀半年；近期消瘦體重下降；胃鏡鏡下所見；無遠處轉移征象。（2）確診后最佳治療應采取絕對根治性手術切除。158. 答案：胃癌的組織病理學分為四類：（1）腺癌。由胃腺細胞轉化而來。此型最多見，分化較好，預后也較好。（2）粘液癌，由粘液細胞轉化而來，本型惡性程度高，預后較差。（3）低分化癌。癌細胞形狀不一，胞漿少，核大，形態多樣而染色深。此型分化程度差，發展快，轉早，預后差。（4）未分化癌，細胞體積小，呈圓形，胞漿少，核深染，

27、預后差。159. 答案：早期胃癌是指癌浸潤深度只限于粘膜層及粘膜下層者，如及時發現早期胃癌，應對下列情況及時進行X線檢查和胃鏡加病理活檢檢查：（1）在40歲以上出現上腹不適，隱痛等消化不良癥狀者；（2）慢性萎縮性胃炎，伴中度腸上皮化生或不典型增生者應定期隨訪觀察；（3）胃潰瘍患者最大刺激胃酸分泌試驗缺乏者；（4）胃潰瘍患者經4-6周左右嚴格內科治療潰瘍不 愈合或反而增大者；（5）胃息肉患者定期隨訪觀察。160. 答案：（1）初步診斷為胃癌，其依據是：52歲男性。近期出現上腹脹痛。食欲不振伴黑便，體質逐漸消瘦。隱血試驗持續陽性，鋇餐見龕影在胃腔輪廓線內。（2）應做胃鏡及病理活檢檢查以除外良性胃潰

28、瘍，并確定 胃癌的臨床分期及組織學分類，為進一步治療提供參考依據。2008-3-30 14:19回復181. 答案：異煙肼+鏈霉素+利福平182. 答案：腎上腺皮質激素。183. 答案：使用激素的作用：（1）利于降低體溫，改善全身中毒癥狀。（2）減少滲出和促進腹水吸收。（3）減少腹腔粘連。嘉應學院醫學院0使用激素時注意事項：（1）宜用中小劑量（如潑尼松 15-30mg/日）。（2）短 期應用。（3）同時必須給予足量有效的抗結核藥物治療，以免結核病擴散。184. 答案：結核性腹膜炎并發急性腸穿孔可能性大。根據：年青女性為結 核性腹膜炎好發人群。有結核病密切接觸史。慢性病程。有結核病全 身中毒癥狀

29、：發熱、盜汗、消瘦等。有腹痛、腹水癥等腹部癥狀與體征。以上支持結核性腹膜炎，一周來腹脹，兩小時前突感全腹劇痛，全腹緊張， 壓痛反跳痛明顯，肝濁音界消失，高熱、脈速，提示急性腸穿孔。185. 答案：（1）防治中毒性休克：迅速建立通暢的靜脈輸液通道，補充血容量。聯合使用抗癆、抗感染藥物：靜滴異煙肼、鏈霉素及氟哌酸。密 切觀察T、P、R、BP。（2）急查血象，1胸腹聯全透視，腹穿取腹水急做常規、 生化及細菌學（涂片、培養、動物接種）檢查。（3）急請外科會診，考慮手術治療。186. 答案：此病人單項轉氨酶升高，可能與結核性腹膜炎有關，也可能同時并有肝臟疾病如病毒性肝炎，或其它原因所致。抗結核藥物異煙肼

30、、利福平、對氨柳酸、吡嗪酰胺等對肝脾均有毒性，故不宜用。鏈霉素、乙胺丁醇、卡 那霉素、卷曲霉素等對肝臟無明顯毒性較小，也可以考慮使用。但以上藥物 療效都不如異煙肼、利福平確實，故本例在抗結核治療同時積極保肝治療， 并作有關檢查，排除病毒性肝炎，待ALT正常后再慎重使用異煙肼、利福平等殺菌劑。187. 答案：（1）癥狀：全身中毒癥狀：發熱、盜汗、乏力、消瘦、貧血等。腹部癥狀：腹痛、腹瀉與便秘交替、腹脹等。（2）體征：腹壁揉面感，壓痛與反跳痛，腹部包塊，腹水征等，出現并發癥 時有相應有體征。188. 答案：結核性腹膜炎有嚴重全身中毒癥狀，如發熱不退，精神食欲等，滲出明顯，腹水持續不退或同時有多發性

31、漿膜結構者可考慮用激素，以改善癥狀。使用時應注意：一般用中小劑量，如用潑尼松每日20- 30MG;短期使用;同時要給予足量、有效的抗結核藥物治療，以防結核病擴散。189. 答案：十二指腸潰瘍并上消化道大出血可能性最大。依據：男性青年、司機，是消化性潰瘍多發人群。慢性周期性節律性上腹痛伴反酸曖氣。上腹痛節律表現為：（疼痛一一進食一一緩解）饑餓明顯。嘔血、黑便為上消化道出血特征性表現。血壓偏低。190. 答案：（1） 一般處理：臥床取平臥位，保持安靜。密切觀察病情（T、 P、R、BP精神狀態，周圍循環情況，嘔吐次數性狀，大便情況，定期查血象 等）。保持呼吸道通暢。暫禁食，嘔血停止后流質飲食，以后根

32、據病情好 轉進半流食或普食。（2）補充血容量：立即輸液，準備輸血，維持血壓在13. 3 /9、3KPA （100/70MMHG ）為宜。（3）止血。（4）嘔血控制后按消化性潰 瘍常規治療。為確診最好作纖維鏡檢查。191. 答案：肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血可能性大。依據：肝炎病史。蜘蛛痣，腹水征（+ ），肝未觸及，脾大。嘔血。白蛋白降低，球蛋白增咼，HBsAg （ + ）。192. 答案：出血的直接表現：嘔血和（或）黑便。因失血而產生的全身 表現：血容量不足，周圍循環衰竭表現，發熱，血尿素氮升高等。原發病 的表現。2008-3-30 14:2回復171.答案：（1）按肝癌大體形態可分為四類：

33、塊狀型。癌塊直徑在3- 10cm,超過10cm為巨塊型。結節型。結節最大直徑不超過5cm。彌漫型。癌結節細小彌漫分布于全肝，此型少見。小癌型。單個癌腫結節直徑v3cm,或相鄰兩個癌結節直徑之和v3cm,患者無癥狀但血清 AFP。（2）轉移途徑有：肝內轉移。肝內血行轉移最早，也最多見。血行轉移，以肺轉移 嘉應學院醫學 常見，也可轉移至腎上腺、骨、腎、腦等。淋巴轉移。以局部轉移到肝門院淋巴結最常見，也可轉移至鎖骨上、胰、脾等處淋巴結。種植轉移。少見，0可種植于腹膜，形成血性腹水。_172.答案：常用的有：B 型超聲。可顯示直徑2 cm以上的腫瘤。C可顯示2cm的腫瘤。選擇性肝動脈造影。能顯示直徑1

34、cm以上的腫瘤。數字減影肝動脈造影。可清楚顯示直徑1.5cm的小肝癌。放射性核素掃描，可顯示3- 5cm的腫瘤、囊腫等。核磁共振顯像。能清楚顯示癌內部結構，可 發現子瘤和癌栓。173. 答案：（1）診斷：原發性肝癌n期。主要依據：病史。患者有10年前曾患乙型肝炎病史，且 HBsAg陽性不消失。患者為中年答案：男性，為肝癌高發年齡。癥狀體征：右上腹疼痛，腹脹，腹瀉，胃納減退及肝脾腫大等。實驗室檢查：AFP > 400卩/, B超發現肝右葉有一直徑 3.5cm低回聲團塊狀圖像改變。（2）應鑒別診斷的疾病有：肝炎：活動性肝炎轉氨酶應高， AFP亦可升高，二者呈同步或平行升高，本病便AFP升高不

35、伴轉氨酶平行升高，且B超有占位性病變。肝硬化：肝癌并發肝硬化者，常很難鑒別，但 本病例發病前無肝硬化癥狀體征，肝硬化AFP雖可升高，但常為一過性，且病情進展緩慢，AFP動態觀察無不斷增高，B超無肝硬化圖象。繼發性肝 癌：常繼發于其它癌腫經血轉移至肝所致，本病便發病前無其它癌腫的任何 臨床表現，繼發性肝癌AFP大多呈陰性。肝膿腫：右上腹緊張，觸痛明顯, 胸腹壁常有水腫，白細胞增高，感染中毒癥狀，B超可發現肝臟內有液狀暗區，本病例則無上述表現。2008-3-30 14:22回復174. 答案：原發性肝癌須與下列疾病相鑒別：肝硬化、肝炎。可有AFP升高，但與轉氨酶升高同步，而肝癌AFP持續上升與轉氨

36、酶下降呈二曲線分離現象。肝硬化病情進展緩慢，無進行性肝腫大，AFP升高常為一過性。繼發性肝癌。繼發性肝癌大多為多發性結節，發展緩慢，癥狀輕，AFP多呈陰嘉應學院醫學院0性，有原發癌可查，確診可用病理檢查。肝膿腫，一般肝膿腫表現平滑， 無結節，觸痛明顯，胸腹壁常有水腫，右上腹肌緊張，白細胞數上升，鑒別 困難者可作診斷性穿刺。其它少見肝良性腫瘤。如血管瘤，多囊肝等可借 助B超、核素血池掃描助診。鄰近肝區的肝外腫瘤，如腎、胃、胰等處的 腫瘤。超聲檢查有助鑒別，必要時可行剖腹探查。主175. 答案：（1）最可能的診斷是原發性肝癌。其依據有：50歲患者。要癥狀為上腹持續隱痛，繼有發熱、納差、腹脹、眼黃、

37、抗感染治療無效。肝臟進行性腫大，質硬，表面不平。鞏膜黃染，有腹水，脾臟不大。腹 水為血性，培養無細菌生長。（2）為確診可做如下檢查：肝功。B 超或C T等影像學檢查。檢測 AFP、AFP變異體、r-GTH等肝癌血清標志物。 必要時可行有穿刺（B超引導下）或腹腔鏡檢查及活檢。176. 答案：（1）診斷：急性腫型胰腺炎。主要依據：28歲女性，既往體健， 突然發作的左上腹部疼痛伴惡心嘔吐。病史：有進食過多脂肪食物史。血清淀粉酶1200蘇氏單位，大大超過診斷標準（v500u=。（2）處理原則：抑制胰腺分泌：短暫禁食；抑制胰腺分泌的藥物，酌情使用胰酶抑制劑。 解痙鎮痛。酌情使用抗生素。糾正水、電解質及酸

38、堿平衡失調。對癥 支持治療。177. 答案：（1）局部并發癥主要是胰腺膿腫和假性囊腫。前者是胰腺及胰周 壞死組織繼發細菌感染形成。后者呈胰腺壞死組織或膿腫內容物，由胰管排出形成。（2）全身并發癥：敗血癥。急性胰腺炎可在繼發腹腔細菌感染的 基礎上發生敗血癥。糖尿病。如胰腺組織壞死過多，胰島素分泌不足可糖 尿病。胰性腦病。高胰酶血癥可致中樞神經系統代謝紊亂，出現意識障礙、 譫妄、昏迷等。彌散性血管內凝血。炎性壞死組織具有組織凝血活酶作用， 促發外源性凝血傾向。多功能衰竭。如出現急性腎功能衰竭、心力衰竭與 急性呼吸窘迫綜合癥等。178. 答案：（1）抑制胰腺爭泌：輕型水腫型可短期禁食，如轉好后給予流

39、 質飲食。病重者應胃腸減壓。應用抗膽堿能藥。可口服或肌注阿托品、普魯本辛等。組織胺 H2受體拮抗劑，如靜滴甲氰咪胍。也可應用已酰唑胺 和5-氟尿嘧啶減經腺分泌。（2）解痙鎮痛。劇痛可使胰腺分泌增加，引起或 加重休克，故應解痙止痛，常用哌替啶、異丙嗪疾病所致者及出血壞死型者 應使用廣譜抗生素，如慶大毒素、氨芐青霉素，頭孢菌素待。（4）抗休克及糾正水、電解質紊亂。應根據病情補充液體及電解質，如補鈣糾正低血鈣待， 休克者應及時補足血容量，必要時可用血管活性藥物。伴酸中毒者應以堿性 藥物糾正。（5）應用胰酶抑制劑。出血壞死型胰腺炎的早期即應以抑肽酶等 靜滴。（6）治療并發癥。如急性呼吸衰竭行氣管切開、

40、人工呼吸，糖尿病使 用胰島素等。（7）手術治療，經以上治療無效，病情加重可行手術治療，如 膿腫引流解除膽道梗阻等。179. 答案：結核性腹膜炎可能性大。依據：青年女性。有結核病史。慢性病程。有結核中毒癥狀：低熱， 盜汗，乏力，貧血，消瘦。有腹痛、腹瀉便秘交替等腹部癥狀。腹部壓 痛，腹壁揉面感，有移動性濁音。180. 、答案：（1）血象檢查：了解貧血程度及白細胞總數分類情況，如白細 胞總數正常分類淋巴單核細胞偏高，符合一般結核性腹膜炎血象改變，有輔 助診斷意義，（2）血沉檢查：如血沉增快，有輔助診斷意義，并提示結核活 動。（3）腹水常規、生化、細菌（涂片、培養、動物接種）檢查如有結核病 征像成鈣

41、化影等，有輔助診斷意義。（5）各項檢查如仍不能確診，可考慮腹腔鏡檢查，必要時作活檢，有確診意義。2008-3-30 14:22回復160.答案：（1）初步診斷為胃癌，其依據是：52歲男性。近期出現上腹脹痛。食欲不振伴黑便，體質逐漸消瘦。隱血試驗持續陽性，鋇餐見龕影 在胃腔輪廓線內。（2）應做胃鏡及病理活檢檢查以除外良性胃潰瘍，并確定 胃癌的臨床分期及組織學分類，為進一步治療提供參考依據。161. 答案：（1）最可能的診斷是失代償期肝硬化，門脈高壓性腹水。（2）嘉應學院醫學院0可采取以下措施消除腹水：限制水、鈉攝入，每日氯化鈉攝入v1.5g,水不超過1000毫升。增加水、鈉排除，可以聯合、交替、

42、間歇使用利尿液，也可口服甘露醇導瀉。腹腔穿刺放液，大量腹水影響呼吸功能者可考慮腹腔 刺放液2000- 3000ml。如邊放腹水，邊補充白蛋白則可一次消除腹水。糾正有效血容量不足。如輸注血漿、白蛋白以提高血漿膠體滲透壓，擴充循環量， 可增加利尿效果，促進腹水吸收。手術治療。如采用腹腔一一頸內靜脈分 流術，胸導管一一頸內靜脈吻合術等。162. 答案：肝腹水形成與下列因素有關：門靜脈壓增高導致毛細血管滲透性增加，組織液回吸收減少漏入腹腔；血漿膠體滲透降低，肝合成白蛋白功能減低。當血清白蛋白低于 25- 30g/ L時血漿處滲入腹腔；肝淋巴液生 成過多：肝靜脈血流受阻時肝竇淤血，血漿自肝竇滲透到竇旁間

43、隙，產生大 量肝淋巴液，超出胸導管輸送能力，淋巴液自肝包膜表面和肝淋巴管壁溢出，形成腹水；腎小球過濾率下降；一些體液物質因素：因雌激素升高，繼發性醛固酮增多，抗利尿激素增多，心鈉素降低等促使鈉、水重吸收增加，形成腹水。163. 答案：全身癥狀：消瘦，體重減輕，疲乏無力，皮膚干枯粗糙，水腫, 多發性神經性炎，肝病面容等。消化道癥狀：常有食欲不振，上腹飽脹不適，惡心，腹瀉。如出現黃疸，示預后不良。出血傾向及貧血：表現為牙 齦及鼻粘膜出血，皮膚粘膜瘀點，女性月經過多，胃腸道出血。貧血常因營 養缺乏、失血和脾亢等因素引起。內分泌失調：主要有雌激素、醛固酮及 抗利尿激素增多。男性常出現性欲減退，睪丸萎縮，毛發脫落，乳房發育， 女性月經不調、閉經和不育。此外還有蜘蛛痣、毛細血管擴張、肝掌、皮膚 色素沉著及水鈉潴留表現。164. 答案：主要診斷依據有：有肝炎、長期酗酒、血吸蟲病等病史；有肝功能減退的臨床表現；、肝早期腫大，后期縮小質堅硬；有門靜脈高壓 癥