1、肛管直腸惡性黑色素瘤診治指南解讀(最全版)肛管直腸是惡性黑色素瘤常見的發病部位，大約占全部黑色素瘤的0.2%3% ,多數來源于肛管，因此稱為肛管直腸惡性黑色素瘤 (anorectal malignant melanoma， ARMM) ，本病由 Moore 1在 1857 年首次報道，由于 ARMM 的發病率低，缺乏特異性臨床表現，造成其診斷、鑒別診斷 存在較大困難，并且在治療上的不規范，嚴重影響 ARMM 的預后。一、病因目前肛管直腸惡性黑色素瘤病因未明，皮膚黑色素瘤的唯一可能病因 就是與過度接受紫外線照射相關。而肛管直腸惡性黑色素瘤跟皮膚黑色素 瘤相比一般沒有接受陽光照射的過程。良性黑痣被

2、認為是肛管直腸惡性黑 色素瘤產生的原因，良性黑痣反復受刺激或損傷后形成該病，因為患者中 65% 84% 有良性黑痣史。還可能起源于直腸肛管黑色素母細胞、黑色素 細胞、直腸黏膜腺體的鱗狀化生或移位的神經嵴細胞。另外，還有研究表 明年輕人發病率增加可能與 HIV 的感染相關。二、病理與分期腫瘤多數突出于腸腔，一般質地較軟，當腫瘤較小時表面光滑，部分 呈紫藍或褐色， 病理形態分為呈息肉型、 結節型和潰瘍型， 息肉型常有蒂， 蒂多較短而寬； 結節型表現為隆起的小結節或形成菜花狀突入腸腔， 無蒂， 易向粘膜下浸潤；潰瘍型是結節型基礎上表面壞死脫落而成。后兩型累及 范圍較廣，瘤組織浸潤程度深，常伴淋巴結及

3、血行轉移，預后差顯微鏡下將腫瘤細胞分為多集落型、上皮細胞型、棘狀細胞型、小藍 細胞型及混合型。主要特征有：癌巢結構多不清楚，有顯著間變，呈多角 形、棱形或多形性。大多數可以見到部分瘤細胞內褐色的黑色素顆粒。但 約有 1/3 的肛門惡性黑色素瘤很少或無色素。 對無色素性惡性黑色素瘤的 診斷較難，一些蛋白的檢測，包括 S-100 、 HMB45 可能有助于診斷，而 二者結合起來可提高診斷的準確度。肛管直腸惡性黑色素瘤分為三期，局限性、區域性和全身性。局限性 是指病灶未突破腸腔，局限于腸壁內，區域性是指腫瘤穿破腸壁侵犯鄰近 組織和 /或區域淋巴結轉移，全身性是指腫瘤擴散至遠處臟器。70% 的患者在診

4、斷的時候就已經有轉移發生，轉移方式分為： (1) 血行轉移。血行轉 移發生較早，主要轉移至肝、肺、腦、骨等處。 (2) 淋巴轉移。其轉移途徑 與肛管、直腸的其他惡性腫瘤相同。可早期發生腹股溝淋巴結、閉孔淋巴 結、腹主動脈旁淋巴結、髂總動脈旁淋巴結轉移。(3) 直接浸潤。腫瘤還可以沿黏膜下侵犯近端直腸，但一般不侵及陰道、子宮、前列腺、膀胱等鄰 近器官。三、臨床表現肛管直腸惡性黑色素瘤首發癥狀往往是沒有特異性的，一般以便血， 肛門疼痛或者肛門腫塊等為主訴的較為多見，其次有里急后重及騷癢等癥 狀，本病常偶然被發現。1脫垂癥狀：肛門部有暗紅色腫塊脫出類似血栓痔嵌頓。早期較小， 可自行回納。后漸增大，約

5、核桃大小，便后往往須以手助其還納。大便時 有腫塊脫出者占1453% 。2便血：因腫瘤位于直腸、肛管、易受糞便磨擦或外傷所致類似痔瘡出血。多為新鮮血，有時也為粘液血便，或有暗褐色溢液，惡臭味。臨床以血便就診者達2373%。3直腸肛管刺激癥狀：患者有類似痔瘡發作、肛門墜脹不適、排便習 慣改變、常有排便不盡感， 有時出現腹瀉、 便秘交替， 甚至發生排便受阻， 肛門疼痛多系腫瘤已侵犯肛門括約肌。4局部可見突起腫塊， 外形似蕈傘， 蒂短而寬， 或結節狀， 一般為 3 6 cm 大小，有時呈菜花狀，大部呈紫黑色或褐黑色。四、診斷與鑒別診斷本病因臨床少見，常被忽視。又因缺乏特殊的癥狀，很容易漏診、誤 診。診

6、斷主要依靠臨床表現、直腸肛門檢查及病理。因腫瘤惡性程度高， 轉移早，疾病在診斷時大多已是中晚期。診斷標準包括： (1) 有肛管黑痣史； (2) 有便血、肛門疼痛或者肛門腫物 的臨床表現； (3) 肛門指診或者肛門鏡檢查發現腸腔內腫物； (4)局部活檢 病理證實為黑色素瘤， 必要時行免疫組化檢查； (5)排除其他部位惡性黑色 素瘤轉移的可能； (6) 排除其他類型的惡性腫瘤。本病易誤診，首次就診極少能確診，誤診率大多在 80% 左右。易被誤 診為： (1) 直腸癌：從癥狀上看， ARMM 的便血往往是鮮紅色，混有少量 黏液，直腸癌多為黏液血便，以黏液為主； (2)痔：痔的血便中幾乎沒有黏 液，還

7、應特別注意腫物的顏色，部分惡性黑色素瘤表面可呈黑色、褐色或 灰色；(3)息肉：息肉型惡性黑色素瘤和腸息肉在外觀上不易鑒別，一般需 要病理檢查協助診斷。五、治療由于沒有有效的輔助治療手段， 外科治療是目前公認的首選治療方法, 本病的主要治療目的是延長生存期和改善生存質量。提高惡性黑色素瘤治 療效果的關鍵還在于早期發現、正確診斷和合理治療。（一）手術治療手術方法包括腹會陰聯合切除或廣泛局部切除兩種手術方式，對于手 術方式的選擇還存在一定爭議。腫瘤的完整切除和獲得陰性切緣應作為外 科手術治療的基本原則。由于本病在診斷時已是全身性疾病，即使擴大手 術范圍，也不能夠改善預后。腹會陰聯合切除在降低局部復發

8、率上有一定 的優勢，但對于患者總體生存率影響不大，因此可首選局部廣泛切除，在 部分局部廣泛切除手術難以實施的患者，可考慮腹會陰聯合切除術。本病有很高的腹股溝淋巴結轉移率，但通常不推薦行預防性淋巴結清 掃，臨床發現有轉移者，再行雙側腹股溝淋巴結清掃。檢測前哨淋巴結， 可以幫助鑒別腹股溝淋巴結轉移與否，從而決定哪些患者需要實施淋巴結 清掃。（二）輔助治療輔助治療包括化療、放療和免疫治療。對不能手術切除轉移灶的患者 應進行化療，藥物主要是達卡巴嗪、替莫唑胺、順鉑和福莫斯汀，其中達 卡巴嗪是晚期黑色素瘤內科治療的一線用藥 3 o一般認為黑色素瘤對放療不敏感，但在某些特殊情況下放療仍是一項 重要的治療手

9、段。黑色素瘤的放療分為輔助放療和姑息放療，前者主要用 于局部控制，特別是用于減輕疼痛，緩解梗阻癥狀，后者主要用于腦、脊 髓、骨等轉移灶。免疫治療是惡性黑色素瘤治療的重要組成部分。目前針對惡性黑色素 瘤的免疫治療主要包括：應用非特異性生物免疫調節劑(細胞因子 )改善機體免疫抑制狀態；應用腫瘤疫苗誘導特異性主動免疫反應；單克隆抗體治 療；應用回輸樹突狀細胞 (dendritic cell ， DC) 過繼性免疫治療等。其中細 胞因子 (干擾素、白介素 -2)治療已作為惡性黑色素瘤的一線治療方案，其 他方法的療效還需要進一步觀察，個體化靶向治療和免疫靶向治療是今后 研究的方向， 2011 年美國 F

10、DA 已批準靶向藥物 Ipilimumab 用于治療晚 期黑色素瘤，目前推薦劑量為 3 mg/kg ， 90 分鐘內滴注完畢，每 3 周重 復，連續 4 個周期 2。六、預后本病惡性程度高，且轉移早，各種治療的效果都不太理想，易被誤診， 預后很差，臨床醫生應提高警惕。本病預后差的原因： (1) 疾病在診斷時就 有進行性發展的特點； (2) 本病常呈潰瘍型浸潤生長； (3) 直腸粘膜富有血 管，易發生血行轉移； (4) 腫瘤有很高的生物侵襲性。腫瘤侵犯的深度是影 響本病預后的主要因素 4。腫瘤厚度 >1.7 cm 或 2 cm 時， 5 年生存率不 到 1% ， 85% 在 2 年內死亡。當侵犯深度 >2 cm 時，病人術后多難以生存 2 年以上。因此在手術后的檢查，特別是在術后兩年內常規進行CT、MRI等檢查十分重要；而且由于肺、肝轉移率較高，因此術后常規作胸片、腹 部 B 超、