1、 消化道出血消化道出血 gastrointestinal hemorrhage 賈國洪賈國洪一、概念一、概念 上消化道出血：上消化道出血： 屈氏韌帶屈氏韌帶(Treitz Ligment)(Treitz Ligment)以上，以上，食道、胃、食道、胃、 十二指腸、胰、膽、胃空十二指腸、胰、膽、胃空 腸吻合腸吻合術后的空腸上段。術后的空腸上段。 上消化道大出血：上消化道大出血： 數小時內，數小時內，1000mL1000mL或或20%20%，常，常伴急性周圍循環衰竭伴急性周圍循環衰竭. .死死 亡率亡率10%10%，病因誤診率，病因誤診率20%20%。 1.1.上消化道概念上消化道概念二、病因二、

2、病因 常見病：消化性潰瘍，急性胃粘膜損常見病：消化性潰瘍，急性胃粘膜損害，食道胃害，食道胃 底靜脈曲張，胃癌。前三者占底靜脈曲張，胃癌。前三者占全部出血緣由全部出血緣由 的的90%90%。 消化性潰瘍：消化性潰瘍：(Peptic ulcer) (Peptic ulcer) 首位，侵及底部肉芽組織的血管，首位，侵及底部肉芽組織的血管，與高胃酸親密相與高胃酸親密相 關。關。DuDuGu, Gu, 可有可有/ /無病史。無病史。 急 性 胃 粘 膜 損 傷 ： 急 性 胃 粘 膜 損 傷 ： ( A c u t e ( A c u t e erosive and erosive and hemorr

3、hagic gastrititis) hemorrhagic gastrititis) 急性出血性胃炎，應激性潰瘍。急性出血性胃炎，應激性潰瘍。 食管潰瘍食管潰瘍食管炎食管炎食管癌食管癌食管異物損傷食管異物損傷食管、胃底靜脈曲張食管、胃底靜脈曲張食管靜脈曲張食管靜脈曲張胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張門脈高壓性胃病門脈高壓性胃病胃毛細血管擴張癥胃毛細血管擴張癥急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變胃角潰瘍胃角潰瘍胃體潰瘍射血胃體潰瘍射血潰瘍面出血潰瘍面出血潰瘍面滲血潰瘍面滲血胃癌胃癌胃息肉胃息肉胃平滑肌瘤胃平滑肌瘤十二指腸球部潰瘍出血十二指腸球部潰瘍出血十二指腸球部潰瘍十二指腸球部潰瘍十二指腸球部對吻潰瘍十二指

4、腸球部對吻潰瘍十二指腸降部潰瘍出血十二指腸降部潰瘍出血十二指腸炎十二指腸炎鉤蟲病鉤蟲病1、膽道出血、膽道出血2、胰腺疾病、胰腺疾病膽道系統病變膽道系統病變 少見的上消化道出血病因Clinical presentation 二、臨床表現二、臨床表現嘔血顏色嘔血顏色 棕褐色，咖啡色血液經胃酸作用構成正棕褐色，咖啡色血液經胃酸作用構成正 鐵血紅素。鐵血紅素。 鮮紅色出血速度快，未與胃酸充分作用鮮紅色出血速度快，未與胃酸充分作用 黑糞黑糞 柏油樣便典型。血紅蛋白的鐵經腸內硫柏油樣便典型。血紅蛋白的鐵經腸內硫 化物作用構成硫化鐵。化物作用構成硫化鐵。 例外：上消化道出血速度快、量大暗紅色、例外：上消化道

5、出血速度快、量大暗紅色、 鮮紅鮮紅色色 下消化道出血量小，速度慢黑糞下消化道出血量小，速度慢黑糞 1、嘔血與黑糞：特征性表現、嘔血與黑糞：特征性表現普通為：惡心普通為：惡心嘔血嘔血黑糞黑糞食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。速度慢，亦可無嘔血。十二指腸出血：多僅有黑糞。十二指腸出血：多僅有黑糞。但如出血量大，但如出血量大，速速 度快，度快， 亦可有嘔血。亦可有嘔血。嘔血嘔血黑糞黑糞留意：出血后常有便意，留意：出血后常有便意，上廁所時常發生暈厥。上廁所時常發生暈厥。胃管內引流出血性液體胃管內引流出血性液體休克及昏迷休克及昏迷

6、曾某曾某, , 男男, 43, 43歲歲, , 胃大切胃空腸吻合術后上消化道大出血胃大切胃空腸吻合術后上消化道大出血, , 合并休克、金葡敗血癥、合并休克、金葡敗血癥、ARDSARDS、急性腎衰及深昏迷。、急性腎衰及深昏迷。1.1.大量出血的早期識別大量出血的早期識別 (1) (1)頭暈、心慌、出冷汗頭暈、心慌、出冷汗 (2) (2)嘔血與黑糞嘔血與黑糞 (3) (3)無嘔血、黑糞時的其它無嘔血、黑糞時的其它表現表現 (4) (4)與咯血、深色大便的鑒與咯血、深色大便的鑒別別 2.2.出血量的估計出血量的估計 (1)(1)便潛血陽性便潛血陽性 (2)(2)嘔吐物和黑便的性狀與量嘔吐物和黑便的性

7、狀與量 (3)(3)急性循環衰竭的表現急性循環衰竭的表現 (4)(4)血紅蛋白測定血紅蛋白測定3.3.出血能否停頓的判別出血能否停頓的判別 (1)(1)有無再嘔血有無再嘔血 (2)(2)大便的色、量及次數大便的色、量及次數 (3)(3)血壓、脈搏、腸嗚音及尿量情況血壓、脈搏、腸嗚音及尿量情況 (4)(4)尿素氮測定尿素氮測定 (5)(5)胃管監測胃管監測4.出血的病因診斷出血的病因診斷 (1)病史、病癥、體征病史、病癥、體征 (2)實驗室檢查：胃液分析、胃泌素實驗室檢查：胃液分析、胃泌素測定測定 (3)上消化道內鏡檢查上消化道內鏡檢查 (4)線鋇餐檢查線鋇餐檢查 (5)選擇性動脈造影選擇性動脈

8、造影 (6)锝锝99mTc腹部掃描腹部掃描 (7)超聲內鏡檢查超聲內鏡檢查 (8)超、超、檢查檢查線檢查線檢查食管憩室食管憩室線檢查食管癌線檢查食管癌胃癌上消化道鋇餐胃癌上消化道鋇餐胃平滑肌瘤上消化道鋇餐胃平滑肌瘤上消化道鋇餐胃平滑肌瘤超聲內鏡胃平滑肌瘤超聲內鏡食管氣管瘺食管氣管瘺球部潰瘍出血胃十二指腸動脈造影球部潰瘍出血胃十二指腸動脈造影1.1.普通急救治療普通急救治療 (1)(1)休憩休憩 (2)(2)鎮靜鎮靜 (3)(3)嚴密察看生命體征嚴密察看生命體征 2.2.積極補充血容量積極補充血容量3.3.止血措施止血措施 (1)(1)口服止血藥口服止血藥 云南白藥、凝血酶云南白藥、凝血酶 (2

9、)(2)下胃管，冰鹽水洗胃，去甲腎液保管下胃管，冰鹽水洗胃，去甲腎液保管 (3)(3)靜脈止血藥物靜脈止血藥物 止血敏、止血芳酸、維生素止血敏、止血芳酸、維生素1 1 (4)(4)制酸劑的運用制酸劑的運用 洛賽克洛賽克 、高舒達、西米替丁、雷尼替丁、高舒達、西米替丁、雷尼替丁 (5)(5)血管加壓素的運用血管加壓素的運用 垂體后葉素、必壓升垂體后葉素、必壓升(Pitressin)(Pitressin)、可利欣、可利欣(Glypressin)(Glypressin)止血藥物止血藥物止血藥物止血藥物止血藥物止血藥物 4.生長抑素及其類似物生長抑素及其類似物 (1)思他寧思他寧(Stilamin)

10、(2)善寧善寧 (Sandostatin) (3)血絡福血絡福(Somatofalk)生長抑素類生長抑素類6.6.內鏡下治療內鏡下治療 (1)(1)內鏡下噴灑止血藥內鏡下噴灑止血藥 去甲腎上腺素去甲腎上腺素 5%5%孟氏液孟氏液 生物蛋白膠生物蛋白膠 (2)(2)電凝、激光、微波、銀夾電凝、激光、微波、銀夾止血止血5.5.特血樂的運用特血樂的運用 Trasylol Trasylol 內鏡下噴灑止血藥止血孟氏液內鏡下噴灑止血藥止血孟氏液活動出血活動出血 出血減少出血減少 血停頓血停頓內鏡下運用止血夾治療活動出血內鏡下運用止血夾治療活動出血7.7.內鏡下硬化劑治療內鏡下硬化劑治療 (1) (1)硬

11、化劑的選擇硬化劑的選擇 無水酒精無水酒精 乙氧硬化醇乙氧硬化醇 高滲鹽水高滲鹽水 組織膠組織膠 Histoacryl Histoacryl THTH膠膠(2)(2)順應癥順應癥 點狀出血點狀出血 血管畸形血管畸形 靜脈曲張靜脈曲張 (3)(3)并發癥并發癥 出血、穿孔、感染出血、穿孔、感染 食管狹窄食管狹窄 異位栓塞異位栓塞 8.內鏡下套扎治療內鏡下套扎治療 (1)六連發皮圈套扎六連發皮圈套扎術術 (2)透明帽尼龍圈套透明帽尼龍圈套扎術扎術 六連發套扎器六連發套扎器硬化劑注射及套扎方式圖硬化劑注射及套扎方式圖食管胃底靜脈曲張的內鏡下套扎治療食管胃底靜脈曲張的內鏡下套扎治療9.9.雙氣囊三腔管壓迫止血雙氣囊三腔管壓迫止血 (1)(1)順應癥順應癥 (2)(2)根本操作方法根本操作方法 王某王某, , 肝癌術后二年肝癌術后二年, , 食管靜脈破裂出血食管靜脈破裂出血 10.線引導下的介入治療線引導下的介入治療 (1)導管下藥物灌流導管下藥物灌流 (2)明膠海棉、彈簧鋼圈栓塞明膠海棉、彈簧鋼圈栓塞 (3)經頸靜脈肝內門腔分流術經頸靜脈肝內門腔分流術 (4)經皮門脈穿刺胃左靜脈栓塞術經皮門脈穿刺胃左靜脈栓塞術線下線下 介入治療介入治療-TIPS-TIPS線下線下 介入治療介入治療-TIPS-TIPS線下線下 介入治療介入治療-TIPS-TIPS線介入治