1、急性化膿性腹膜炎中國醫科大學附屬盛京醫院外科腹膜的解剖生理概要 腹膜分為互相連續的壁層和臟層兩部分，壁層貼襯于腹壁的里面，臟層覆蓋在臟器的表面，并延伸成為韌帶，系膜和網膜。把內臟固定于隔肌，后腹壁盆腔壁 。 腹腔是壁層和臟層之間的潛在間隙，是人體最大的漿膜腔 。其總面積與全身皮膚面積相等 男性腹腔是封閉的，女性腹腔則經輸卵管漏斗、子宮、陰道而與外界相通 腹膜的解剖生理概要 從嚴格的解剖學意義來講，腹腔內并無臟器。但習慣上把腹腔臟層所覆 蓋 的 臟 器 稱 為 腹 腔 內 臟 器 。 正常腹膜腔內只有少量液體，約75100ml之草黃色清亮液體，但在病理狀態下卻可容納數千毫升以上（如腹水、血液、膿

2、液） 腹腔分大腹腔、小腹腔兩部分，經由網膜孔相通。腹膜的解剖生理概要 平臥時小腹腔之后上部及膈下位置低于大腹腔。固此化膿性腹膜炎時或手術后的病人均取半臥位，可避免大腹腔之感染液流存于膈下區或流存于小腹腔形成膿腫；而在髂窩和盆腔形成膿腫后全身中毒癥狀較輕，治療上也較為簡便。 大網膜是腹膜的一部分。從橫結腸垂下遮蓋下腹腔之臟器，有豐富之血液供應和大量的脂肪組織、活動度大，能夠移動到所能及的病灶處將其包裹、填塞，使炎癥局限，使損傷修復，有腹腔衛士之稱。 腹膜的解剖生理概要 壁層腹膜系由肋間神經及腰神經的分支所支配，對痛覺敏感，定位準確，當壁層腹膜受刺激時，可使腹肌反射性收縮，引起反射性腹肌緊張；膈肌

3、中心部分受到刺激，通過膈神經的反射作用，可引起肩部放射性痛或打嗝。 臟層腹膜系由交感神經及迷走神經分支支配，痛覺定位差，但對牽拉、壓迫、膨脹等刺激敏感。通常表現為腹部鈍痛，重刺激時可以引起心率變慢，血壓下降和腸麻痹。 腹膜的解剖生理概要腹膜的生理功能有1. 滑潤作用：腹膜是雙相的半滲透性薄膜，經常滲出少量液體以滑潤腹腔 2. 防御作用：腹膜是人體漿膜中抗感染最強的一部分，大網膜的防御作用尤為顯著，可將感染局限，防止感染擴散。3. 吸收作用：腹腔上部腹膜的吸收能力比盆腔腹膜的吸收能力要強。4. 滲出與修復作用：在腹膜炎時，腹膜可滲出大量液體，蛋白質和電解質，起到稀釋毒素和減少對腹膜刺激的作用，但

4、滲出量太大時可引起水與電解質失調。第一節 急性彌漫性腹膜炎 急性腹膜炎是由細菌感染，化學刺激或損傷所引起的外科常見的一種嚴重疾病。多數是繼發性腹膜炎，原于腹腔的臟器感染，壞死穿孔、外傷等。其主要臨床表現為腹痛、腹部壓痛腹肌緊張，以及惡心，嘔吐，發燒，白血球升高，嚴重時可致血壓下降和全身中毒性反應，如未能及時治療可死于中毒性休克。部分病人可并發盆腔膿腫，腸間膿腫、和膈下膿腫，髂窩膿腫、及粘連性腸梗阻等 一、病因及分類 1.根據臨床經過分： 急性、亞急性和慢性2.根據腹膜炎的發病機理分 ：a.繼發性腹膜炎：b.原發性腹膜炎：a.繼發性腹膜炎 繼發性腹膜炎是臨床上最常見的急性腹膜炎，繼發于腹腔內的臟

5、器穿孔，臟器的損傷破裂，炎癥和手術污染。 正常胃腸道內有各種細菌，進入腹腔后絕大多數均可成為繼發性腹膜炎的病原菌；其中以大腸桿菌最為多見，其次為厭氧桿菌、鏈球菌、變形桿菌等，絕大多數情況下為混合感染，毒性劇烈 b.原發性腹膜炎原發性腹膜炎臨床上較少見，又稱自發性腹膜炎，腹腔內無原發病灶 。病因多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。細菌入腹途徑：1. 血行播散2. 上行感染3. 直接擴散4. 透壁性感染感染范圍大，膿液的性質與細菌種類有關。一、病因及分類3.根據病變范圍分： a.局限性腹膜炎局限性腹膜炎：局限性腹膜炎；腹膜炎局限于病灶區域或腹腔的某一部分，如炎癥由于大網膜和腸曲的包裹形成局部膿

6、腫，如闌尾周圍膿腫，膈下膿腫，盆腔膿腫等。 b.彌漫性腹膜炎彌漫性腹膜炎：炎癥范圍廣泛而無明顯界限，臨床癥狀較重，若治療不即時可造成嚴重后果 一、病因及分類4.根據炎癥性質分 ：a.化學性（非細菌性）腹膜炎化學性（非細菌性）腹膜炎：見于潰瘍穿孔，急性出血壞死型胰腺炎等 、 胃酸 、 十二指腸液，膽鹽膽酸，胰液的強烈刺激而致化學性腹膜炎此時腹腔滲液中無細菌繁殖 。 b.細菌性腹膜炎細菌性腹膜炎：腹膜炎是由細菌及其產生之毒素的刺激引起腹膜炎。如空腔臟器穿孔8小時后多菌種的細菌繁殖化膿，產生毒素。二、病理生理變化 腹膜受到刺激后發生充血水腫，并失去固有光澤，隨之產生大量漿液性滲出液。一方面可以稀釋腹

7、腔內毒素及消化液，以減輕對腹膜的刺激。另一方面也可以導致嚴重脫水，蛋白質丟失和電解質紊亂。 滲出液中逐漸出現大量中性粒細胞，吞噬細胞，可吞噬細菌及微細顆粒。加以壞死組織，細菌和凝固的纖維蛋白，使滲出液變為混濁，繼而成為膿液。 大腸桿菌為主的膿液呈黃綠色、稠厚，并有糞臭味，在診斷上有著重要意義。 二、病理生理變化腹膜炎形成后之轉歸，依賴兩方面：1. 病人全身的和腹膜局部的防御能力。2. 污染細菌的性質、數量和時間。細菌及其產物刺激病人的防御機制激活炎性介質，使其在血中和腹腔滲液中濃度升高。腹腔滲液中細胞因子濃度可反映出腹膜炎的嚴重程度。腹腔滲液中細胞因子在疾病后期具有損害器官的作用，可導致多器官

8、衰竭和死亡。二、病理生理變化 一般年青體壯者，抗病能力強，加之致病毒力弱，病變損害輕，治療適當，則腹膜炎可向好轉方向發展，炎癥消散，腹膜病變自行修復而痊愈。 如果感染局限為膈下膿腫，盆腔膿腫，腸袢間膿腫則需切開引流治療。二、病理生理變化 年老體弱，病變嚴重，治療不適當不及時，則感染可迅速擴散而形成彌漫性腹膜炎，此時腹膜嚴重充血、廣泛水腫、炎性滲出不斷增加，血容量急驟減少,腹腔內可積存數千毫升膿液，腸管浸泡在膿液中，胃腸壁也高度充血水腫，腸管內充滿大量液體和氣體，腸管高度膨脹、腸蠕動減弱或消失，形成麻痹性腸梗阻。 二、病理生理變化急性化膿性腹膜炎的主要致死原因：1. 腹膜吸收了大量毒素以致發生中

9、毒性休克。2. 膨脹的腸管可迫使膈肌升高，從而影響心臟功能；下腔靜脈回流受阻，回心血量進一步減少，氣體交換也受到一定障礙，加之高燒毒血癥和敗血癥，脫水酸中毒、中毒性休克加深等。3. 多臟器衰竭（MSOF）二、病理生理變化 腹膜炎被控制后，根據病變損傷的范圍和程度，常遺留有相應的纖維粘連，但大多數粘連并不產生任何后果，而部分患者可產生粘連性腸梗阻，所以及時的清除病灶和控制感染，手術時徹底清洗腹腔，對預防粘連性腸梗阻的發生有一定意義。 三、臨床表現 由于致病原因的不同，腹膜炎可以突然發生，也可以逐漸發生。例如：胃十二指腸潰瘍急性穿孔或空腔臟器損傷破裂所引起的腹膜炎，常為突然發生，而急性闌尾炎等引起

10、的，則多先有原發病的癥狀，爾后再逐漸出現腹膜炎征象。 急性腹膜炎的主要臨床表現，早期為腹膜刺激癥狀如（腹痛、壓痛、腹肌緊張和反跳痛等）。后期由于感染和毒素吸收，主要表現為全身感染中毒癥狀。三、臨床表現（一）腹痛這是腹膜炎最主要的癥狀。疼痛的程度隨炎癥的程度而異。但一般都很劇烈，不能忍受，且呈持續性。深呼吸、咳嗽，轉動身體時都可加劇疼痛,故病人不顧變動體位.疼痛多自原發灶開始，炎癥擴散后漫延及全腹，但仍以原發病變部位較為顯著。三、臨床表現（二）惡心、嘔吐：1. 此為早期出現的常見癥狀。2. 開始時因腹膜受刺激引起反射性的惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物。3. 后期出現麻痹性腸梗阻時，嘔吐物轉為黃綠色之

11、含膽汁液，甚至為棕褐色糞樣腸內容物。4. 嘔吐頻繁可呈現嚴重脫水和電解質紊亂。 三、臨床表現（三）體溫、脈搏：1. 其變化與炎癥的輕重有關。2. 突然發病的腹膜炎，開始時體溫可以正常，之后逐漸升高。原發病為炎癥，體溫更加增高。3. 老年衰弱者，體溫不一定隨病情加重而升高。4. 脈搏通常隨體溫的升高而加快。5. 如果脈搏增快而體溫反而下降，多為病情惡化的征象，必須及早采取有效措施。三、臨床表現（四）感染中毒癥狀：1. 當腹膜炎進入嚴重階段時，常出現高燒、大汗、口干、脈快，呼吸淺促等全身中毒表現。2. 后期由于大量毒素吸收，病人則處于面容憔悴，表情淡漠，眼窩凹陷，皮膚干燥，肢體冰冷，呼吸急促，口唇

12、發紺，舌黃干裂，脈搏細弱，體溫劇升或下降，血壓下降，神志恍惚，出現重度缺水，休克，代謝酸中毒。3. 若病情繼續惡化，終因肝腎功能衰弱及呼吸循環衰竭而死亡。三、臨床表現（五）腹部體征：1.明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失，腹脹加重常是判斷病情發展的一個重要標志。2.壓痛反跳痛是腹膜炎的主要體征，始終存在，通常是遍及全腹而以原發病灶部位最為顯著。3.腹肌緊張程度則隨病因和病人全身情況的不同而有輕重不一。三、臨床表現（五）腹部體征：4.突發而劇烈的刺激，胃酸和膽汁這種化學性的刺激，可引起強烈的腹肌緊張，甚至呈“木板樣”強直，臨床上叫“板樣腹”。5.老年人，幼兒，或極度虛弱的病人，腹肌緊張可以很輕微而被忽

13、視。6.當全腹壓痛劇烈而不易用捫診的方法去辨別原發病灶部位時，輕輕叩診全腹部常可發現原發病灶部位有較顯著的叩擊痛，對定位診斷很有幫助。三、臨床表現（五）腹部體征：7. 腹部叩診可因胃腸脹氣而呈鼓音。8. 胃腸道穿孔時，因腹腔內有大量游離氣體平臥位叩診時常發現肝濁音界縮小或消失。9. 腹腔內積液多時，可以叩出移動性性濁音。10.聽診常發現腸鳴音減弱或消失。11.直腸指診時，如直腸前窩飽滿及觸痛，則表示有盆腔感染存在或形成盆腔膿腫。三、臨床表現（六）輔助檢查：1.白細胞計數增高，但病情嚴重或機體反應低下時，白細胞計數并不高，僅有中性粒細胞比例升高或毒性顆粒出現。2.腹部X線檢查可見腸腔普遍脹氣并有

14、多個小氣液面等腸麻痹征象，胃腸穿孔時，多數可見膈下游離氣體存在（應立位透視）。這在診斷上具有重要意義。體質衰弱的病人，或因有休克而不能站立透視的病人，即可以行側臥拍片也能顯示有無游離氣體存在。 三、臨床表現（六）輔助檢查：3.超聲檢查顯示腹腔內不等量液體及腸管擴張,但不能鑒別液體性質。4.CT檢查對腹腔內實質性臟器病變的診斷幫助較大，亦可評估腹腔內滲液量。5.直腸指診6.陰道檢查和后穹隆穿刺三、臨床表現（六）輔助檢查：5.診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗：A.根據穿刺液的性質判斷病因。B.穿刺方法：根據超聲或叩診檢查定位，在兩側下腹 部髂前上嵴內下方進行穿刺抽液。C. 抽出液性質：透明、渾濁、膿性、血

15、性、含食物殘 渣和糞便等幾種。D. 抽出液為全血，須排除誤穿可能。E. 抽出液可作涂片及細菌培養F. 腹腔內液體少于100毫升，可作腹腔灌洗。 病因與抽刺液表現病因穿刺液性質結核性腹膜炎胃十二指腸急性穿孔急性重癥胰腺炎急性闌尾炎絞窄性腸梗阻腹腔實質性臟器損傷 草綠色透明腹水黃色、渾濁、含膽汁，無臭氣飽食后穿孔含食物殘渣血性、胰淀粉酶含量高稀膿性略帶臭氣血性、臭氣重完全之新鮮不凝血 四、診斷 根據腹痛病史，結合典型體征，白細胞計數及腹部X線檢查等，診斷急性腹膜炎一般并不困難。明確發病原因是診斷急性腹膜炎的重要環明確發病原因是診斷急性腹膜炎的重要環節。節。 原發性腹膜炎常發生于兒童呼吸道感染期間、

16、患兒突然腹痛嘔吐、腹瀉并出現明顯的腹部體征,病情發展迅速。 繼發性腹膜炎的病因很多，只要仔細訊問病史結合各項檢查和體征進行綜合分析即可診斷。四、診斷 腹肌的程度并不一定反應腹內病變的嚴重性。不能單憑某一項重要體征的有無而下結論，要進行全面分析。 例如兒童和老人的腹肌緊張度就不如青壯年顯著； 某些疾病如傷寒腸穿孔或應用了腎上腺皮質激素后，腹膜刺激征往往有所減輕。 一般空腔臟器穿孔引起的腹膜炎多是桿菌為主的感染。只有原發性腹膜炎是球菌為主的感染。 對病因實在難以確定而又有肯定手術指癥的病例，則應盡早進行剖腹探查以便及時發現和處理原發病灶，不應為了等待確定病因而延誤手術時機。 五、鑒別診斷 （一）內

17、科疾病：有不少內科疾病具有與腹膜炎相似的臨床表現，必須嚴加區別，以免錯誤治療。1. 肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛，疼痛也可因呼吸活動而加重。但詳細追問疼痛的情況，細致檢查胸部，加以腹部缺乏明顯和 肯定的壓痛及反跳痛，即可作出判斷。2. 急性胃腸炎、 痢疾等也有急性腹痛、惡心、嘔吐、高熱、腹部壓痛等，易誤認為腹膜炎。但飲食不當的病史、腹部壓痛不重、無腹肌緊張、聽診腸鳴音增強等，均有助于排除腹膜炎的存在。3. 其他，如急性腎盂腎炎、糖尿病酮中毒、尿毒癥等也均可有不同程度的急性腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，而無腹膜炎的典型體征，只要加以分析，應能鑒別。 五、鑒別診斷（二）急性腸梗阻 1

18、. 多數急性腸梗阻具有明顯的陣發性腹部絞痛、腸鳴音亢進，腹脹，而無肯定壓痛及腹肌緊張，易與腹膜炎鑒別。2. 如梗阻不解除，腸壁水腫郁血，腸蠕動由亢進轉為麻痹，臨床可出現鳴音減弱或消失，易與腹膜炎引起腸麻痹混淆。3. 除細致分析癥狀及體征，并通過腹部X線攝片和密切觀察等予以區分外，必要時需作剖腹探查，才能明確。 五、鑒別診斷（三）急性胰腺炎 1. 水腫性或出血壞死性胰腺炎均有輕重不等的腹膜刺激癥狀與體征，但并非腹膜感染；2. 在鑒別時，血清或尿淀粉酶升高有重要意義，從腹腔穿刺液中測定淀粉酶值有時能肯定診斷。 五、鑒別診斷（四）腹腔內或腹膜后積血 1. 各種病因引起腹內或腹膜后積血，可以出現腹痛、

19、腹脹、腸鳴音減弱等臨床現象，但缺但缺乏壓痛、反跳痛、腹肌緊張等體征。乏壓痛、反跳痛、腹肌緊張等體征。2. 腹部X線攝片、腹腔穿刺和觀察往往可以明確診斷。（五）其他 泌尿系結石癥、腹膜后炎癥等。六、治療 治療原則上是極積消除引起腹膜炎之病因，并徹底清洗吸盡腹腔內存在之膿液和滲出液；或促使滲出液盡快吸收、局限；或通過引流而消失，為了達到上述目的，要根據不同的病因，不同的病變階段，不同的病人體質，采取不同的治療措施。 總的來說，急性腹膜炎的治療可分為非手術治療和手術治療兩種。 （一）治療方法上的選擇 非手術治療應在嚴密觀察及做好手術準備的情況下進行，其指征是：原發性腹膜炎或盆腔器官感染引起腹膜炎；急

20、性腹膜炎的初期尚未遍及全腹，或因機體抗病力強，炎癥已有局限化的趨勢，臨床癥狀也有好轉，可暫時不急于手術。急性腹膜炎病因不明病情也不重，全身情況也較好，腹腔積液不多，腹脹不明顯，可以進行短期的非手術治療進行觀察（一般46小時）。（一）治療方法上的選擇 手術治療通常適用于病情嚴重，非手術療法無效者，其指征是：經保守治療（一般不超過12小時），如腹膜炎癥與體征均不見緩解，或反而加重者。腹腔內原發病灶嚴重者，如腹內臟器損傷破裂、絞窄性腸梗阻、炎癥引起腸壞死、腸穿孔、膽囊壞疽穿孔、術后之胃腸吻合口瘺所致之腹膜炎。病人一般情況差，腹腔積液多，腸麻痹重，或中毒癥狀明顯，尤其是有休克者。彌漫性腹膜炎較重，病因

21、不明，無局限趨勢者。（二）非手術治療方法 體位： 在無休克時，病人應取半臥位，有利于腹內之滲出液積聚在盆腔,因為盆腔膿腫中毒癥狀較輕，也便于引流處理。 半臥位時要經常活動兩下肢，改換受壓部位，以防發生靜脈血栓形成和褥瘡。 休克病人取平臥位或頭，軀干和下肢各抬高約20度體位。（二）非手術治療方法禁食： 對胃腸道穿孔病人必須絕對禁食，以減少胃腸道內容物繼續漏出。 對其他病因引起之腹膜炎已經出現腸麻痹者，進食能加重腸內積液積氣使腹脹加重。必須待腸蠕動恢復正常后，才可開始進飲食。 胃腸減壓可以減輕胃腸道膨脹，改善胃腸壁血運，減少胃腸內容物通過破口漏入腹腔，是腹膜炎病人不可少的治療。（二）非手術治療方法

22、糾正水電解質紊亂和酸鹼失調： 對嚴重衰竭病人應多輸點血和血漿，白蛋白以補充因腹腔滲出而丟失后蛋白防止低蛋白血癥和貧血。 對輕癥病人可輸給葡萄糖液或平衡鹽， 對有休克之病人在輸入晶膠體液之同時要有必要的監護（二）非手術治療方法抗菌素的應用： 繼發腹膜炎病情危重且多為混合感染，致病菌多為大腸桿菌腸球菌和厭氧菌。 根據細菌培養結果和藥敏結果選用。 目前常用三代頭孢補充熱量與營養： 急性腹膜炎須要大量的熱量與營養以補其需要，其代謝率為正常的140，每日須要熱量達 3000 4000千卡 鎮痛 ： 對于診斷已經明確，治療方法已經決定的病人，用杜冷丁或嗎啡來制止劇痛也是允許的 （三）手術治療 病灶處理：1

23、 清除腹膜炎之病因是手術治療之主要目的。感染源消除的越早，則預后愈好。2 原則上手術切口應該愈靠近病灶的部位愈好，以直切口為宜便于上下延長、并適合于改變手術方式。3 探查要輕柔細致，盡量避免不必要的解剖和分離，防止因操作不當而引起感染擴散。4 對原發病灶要根據情況做出判斷后再行處理、對于胃十二指腸潰瘍穿孔在病人情況允許下，如穿孔時間短處在化學性腹膜炎階段，空腹情況下穿孔、腹腔污染輕，病變確須切除時應考慮行胃大部切除術。（三）手術治療5 若病情嚴重，病人處于中毒性休克狀態，且腹腔污染重處在化膿性腹膜炎階段，則只能行胃穿孔修補術，待體質恢復、36個月后住院擇期手術。6 壞疽性闌尾炎和膽囊炎應于切除

24、、若局部炎癥嚴重，解剖層次不清或病情危重而不能耐受較大手術時可簡化操作，只做病灶周之引流或造瘺術。待全身情況好轉、炎癥愈合后36個月來院做擇期膽囊切除或闌尾切除術。7 對于壞死之腸段必須切除。條件實在不允許時可做壞死腸段外置術。一面抗休克一面盡快切除壞死腸段以挽救病人，此為最佳手術方案。（三）手術治療清理腹腔：1. 應盡可能的吸盡腹腔內膿汁、清除腹腔內之食物和殘渣、糞便、異物等。2. 若病人體溫高時，亦可用410C之生理鹽水沖洗腹腔，兼能收到降溫效果。3. 當腹腔內大量膿液已被形成的假膜和纖維蛋白分隔時，為達到引流通暢的目的、必須將假膜和纖維蛋白等分開，去除、雖有一定的損傷但效果較好。（三）手

25、術治療 引流： 引流的目的是使腹腔內繼續產生的滲液通過引流物排出體外，以便殘存的炎癥得到控制，局限和消失。防止腹腔膿腫的發生。彌漫性腹膜炎手術后，只要清洗干凈，一般不須引流。 （三）手術治療在下列情況下必須放置腹腔引流壞疽病灶未能切除，或有大量壞死組織未能清除時。壞疽病灶雖已切除或穿孔已修補，但因縫合處組織水腫影響愈合有漏的可能時。腹腔內繼續有較多滲出液或滲血時。局限性膿腫。 第二節 腹腔膿腫 急性腹膜炎局限后，膿液未被吸收，為腹壁、臟器、腸系膜或大網膜及其間的粘連所包圍，形成腹腔膿腫。 以膈下和盆腔為多見，有時也存在于腸袢間或腹腔其他部位。 一、膈下膿腫 膈下區隙在橫結腸及其系膜之上，橫膈之

26、下及左右腹壁之間整個間隙，均稱隔下間隙。 右肝前上間隙、右肝后上間隙、左肝上間隙、右肝下間隙、左肝前下、左肝后下間隙 凡是膿液積聚在橫膈下、橫結腸及其系膜之上的任何一處均稱為膈下膿腫一、膈下膿腫（一）病因與病理 平臥位時膈下部位最低 門靜脈和淋巴系統 膿腫的位置與原發病有關： 右膈下：十二指腸潰瘍穿孔、闌尾炎穿孔、膽管化膿性疾病； 左膈下：胃穿孔、脾切除 小膿腫：非手術可吸收；較大膿腫：消耗，死亡。 膈下感染：胸腔積液、膿胸、內瘺、膿毒血癥一、膈下膿腫（二）臨床表現 全身癥狀：毒血癥局部癥狀： 持續性鈍痛、在深呼吸和轉動體位時加重， 膿腫大時可有脹痛氣急、咳嗽或呃逆。 皮膚有可凹性水腫 膿胸 一、膈下膿腫（三）診斷和鑒別診斷 膈下膿腫的診斷一般比較困難，因為本病是繼發感染，常被原發病灶之癥狀所掩蓋。 原發灶經過治療病情好轉，數日后又出現持續發燒，乏力，上腹部疼痛，應該想到有無膈下感染。 病側橫膈抬高，和助膈角消失，肺野