1、結核性腦膜炎(6月份)蚌埠醫學院附屬醫院重癥醫學科主講人：王超 汪玲指導老師：高雅陳蓮芳護士長：各位老師、各位同學大家下午好，今天下午我們組織了一個關于結核性腦膜炎的護理查房，希望大家認真聽，積極踴躍發言，有什么疑問就提出來，下面就請我們的王超老師帶大家共同學習一下。 王超：病史簡介 患者馮開繼，男，21歲，系納差、乏力、低熱盜汗不適半月，意識不清肢體抽搐半天入院。查肺部CT提示：左肺感染，左側胸腔大量包裹性積液，頭顱CT提示：幕上腦室積水。半天前，患者出現意識不清，伴肢體抽搐，口吐白沫，鼾式呼吸明顯，請麻醉科給予留置經口氣管插管，因患者病情危重，家屬要求轉至我科進一步治療，門診擬”肺部感染“

2、于2013年6月10號收治我科，病程中，患者由神志清楚轉為昏迷狀態，納差。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認乙肝、結核、傷寒等傳染性疾病史，否認手術外傷史，無輸血史，無食物藥物過敏史。初步診斷 中樞神經系統感染，結核性腦膜炎可能， 幕上腦室積水，肺部感染，左側胸腔包裹性積液（大量）。診斷依據 1.2013.6.9我院CT肺部提示:左肺感染，左側胸腔包裹性積液（大量）。2.2013.6.10頭顱提示：幕上腦室積水。 診療計劃 1.ICU護理常規2.脫水降顱壓3.抗感染4.營養支持5.病情觀察此患者具有結核性腦膜炎確診價值表現 納差、乏力、低熱不適半月，意識不清，肢體抽搐半天，局灶性神經

3、功能缺失。 CSF：>300mmH2O,WBC升高（>20ul,淋巴細胞>60%），蛋白增加（>100mg/dl）,糖低（低于血糖的60%） 影像：幕上腦室積水，左側胸腔包裹性積液（大量）知識鏈接結腦相關實驗室檢查1.腦脊液檢查外觀、壓力、白細胞數及分類、薄膜圖片，蛋白，糖和氯化物，結核桿菌培養。 A.CSF:無色或渾濁毛玻璃樣變，放置數小時可見白色纖膜。B.壓力明顯增高（>400毫米水柱）。C.主要為淋巴細胞反應（感染早期多核細胞顯著增多，幾周或數周后被淋巴細胞代替）。D.蛋白升高（0.8-4.0g/l）。E.糖逐漸降低，低于血糖50%（1845mg/dl）。F

4、.肯定診斷依賴于CSF發現結核菌（涂片染色和細菌培養），若腦脊液良多并仔細檢查，90%的離心標本可檢測到結核菌，腦室液中檢出率最高CSF培養并非均為陽性（20%70%）。2.胸部X線檢查（常規進行胸片檢查）3.PPD(結核菌素試驗)4.頭顱CT和磁共振掃描（MRI）知識鏈接 正常顱內壓的值 正常腦脊液 結核菌素實驗臨床判斷正常顱內壓1015mmHg(70200cmH2O)正常腦脊液1.外觀：無色、清晰、透明。2.蛋白定性試驗：陰性。3.葡萄糖定量：成人2.8-4.5mmol/l,兒童3.1-4.4mmol/l,嬰兒。4. 氯化物測定：成人：120-132mmol/L；兒童111-123mmol

5、/L； 嬰兒：110-122mmol/L。 5.蛋白定量：腰椎穿刺：0.15-0.45g/L；腦室穿刺：0.05-0.15g/1；腦池穿刺：0.10-0.25g/L。 高雅：結核菌素實驗臨床判斷有哪位老師講解一下陳振：硬結直徑=橫徑+縱徑硬結直徑 <4mm 陰性 59 弱陽性 1019 陽性 >20mm或雖<20局部出現水泡和淋巴管炎 強陽性 王超：下面我們繼續進行。結核性腦膜炎概念由結核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病,是最常見的神經系統結核病。病因和發病機制 結核桿菌侵入淋巴系統進入局部淋巴結，因菌血癥經血行播散進入腦膜和腦實質，包括室管膜下等部位，并在此復制。隨

6、腦脊液播散，歷時數天至數周即可引起結核性腦膜炎。 腦脊液生成增多，蛛網膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水，顱內壓輕、中度增高。晚期蛛網膜、脈絡叢粘連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水，引起顱內壓明顯增高。 隨著疾病的進展，淋巴細胞和結締組織占優勢。滲出物經過的小動脈和中動脈，以及其他一些血管（毛細血管和靜脈）可被感染，形成結核性血管炎，導致血管堵塞，引起腦梗死。臨床表現 結核中毒癥狀腦實質損害腦膜刺激癥狀和顱內壓增高腦神經損害老年人TBM的特點結核中毒癥狀低熱、盜汗、食欲減退、全身倦怠無力、精神萎靡不振。 腦膜刺激癥狀和顱內壓增高早期表現：發熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征。顱內壓增高在早期由于腦膜、脈絡

7、叢和室管膜炎性反應，腦脊液生成增多，蛛網膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水所致。顱內壓多為輕、中度增高，通常持續12周。 晚期表現：蛛網膜、脈絡叢粘連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水，顱內壓多明顯增高，表現頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。嚴重時出現去腦強直發作或去皮質狀態。老年人TBM的特點 頭痛、嘔吐較輕，顱內壓增高癥狀不明顯，約半數患者腦脊液改變不典型，但在動脈硬化基礎上發生結核性動脈內膜炎而引起腦梗死的較多。 鑒別診斷（詳見圖）病名項目結核性腦膜炎化膿性腦膜炎新隱球菌性腦膜炎病毒性腦膜腦炎起病慢性急更緩慢急發熱不規則低熱高熱不規則低熱高熱感染中毒癥狀慢性結核中毒癥狀急性感染中毒癥狀多無明顯感染中毒癥

8、狀無明顯感染中毒癥狀精神和意識改變初為性格改變嗜睡昏迷很快發展到昏迷類似結核性腦膜炎以嗜睡最為多見，重者可以出現昏迷顱內壓升高明顯、進展緩慢明顯、進展快進展緩慢進展較快伴隨癥狀多伴有肺結核或其他部位結合表現多有皮膚或其他部位化膿性病灶多無其他表現有相應病毒感染的癥狀腦脊液檢查外觀似清非清渾濁米湯樣似清非清清亮壓力升高升高升高升高常規蛋白強陽性強陽性陽性陽性五官糖降低明顯降低降低正常白細胞個數×104/L數十數百分類：以單核為主數百數萬分類：多核為主數十數百分類：以單核為主數十數百分類：以單核為主生化蛋白明顯增加明顯增加增加稍增加糖降低明顯降低降低正常生化明顯降低降低降低正常涂片抗酸染

9、色有結核桿菌化膿菌印度墨汁染色有隱球菌無疾病治療 抗結核治療 激素治療 藥物鞘內注射 降顱壓王超：講抗結核治療之前，有哪位老師或同學跟我們講一下抗結合治療的殺菌劑有哪些紀潔（輪轉）：異煙肼 利福平王超：抗結核治療 殺菌劑：異煙肼 利福平 半個殺菌劑：吡嗪酰胺 鏈霉素 抑菌劑：乙胺丁醇 激素使用的指證及應用 意識障礙 局灶性神經功能缺失 CSF壓力300mmH2O 脊髓梗阻 CSF蛋白400mg/dl 存在結核瘤，顱低滲出 強的松成人推薦量60mg/d,兒童13mg/kg/d,2-3周減量50%，再過四周左右逐漸停藥。 地塞米松1020mg/d,兒童8mg/d。藥物鞘內注射 異煙肼0.1g、地塞

10、米松510mg、a-糜蛋白酶4000U、透明質酸酶1500U，每隔23天1次，注藥宜緩慢；癥狀消失后每周2次，體征消失后12周1次，直至CSF檢查正常 高雅：這個患者目前存在哪些護理問題及相應的護理措施？鄭瑩瑩（輪轉）：護理問題：1.氣體交換受損護理措施：A.留置胸腔引流管，今早引流胸腔內積液；B.應該加強痰液抽吸，注意無菌操作；C.密切觀察患者病情，發現異常，及時報告醫生，調節呼吸機參數。汪玲：護理問題：2.有感染的危險護理措施：A.加強引流管的護理，防止引流管滑脫、扭曲；B.嚴格無菌操作，防止呼吸機相關性肺炎的發生；C.加強引流管周圍皮膚的清潔消毒，保持傷口敷料干燥，D.嚴格按照口腔護理q

11、8h和會陰護理bid去執行。潘祥：護理問題：3.營養不足護理措施：A.結核病人由于長期發熱、盜汗等增加機體能量的消耗，對能量需求較高，因此進食腸內營養的過程中也可進食適量的高熱量、高蛋白、高維生素飲食；B.同時應該隔一段時間從胃管內注入水分，補充機體丟失的大量水分；C.因抗結核藥物對胃黏膜有一定的刺激作用，應遵醫囑服用或靜脈滴注一些保護胃粘膜的藥物。陳振：護理問題：4.潛在并發癥：呼吸機相關性肺炎。護理措施：A.加強患者的氣道護理，做任何操作前應遵循手消毒的標準預防原則；B.加強患者的口腔護理。經口氣管插管的病人，應予以口腔沖洗，氣管切開的病人，應加強聲門下吸引；C.進食腸內營養時應抬高床頭，

12、以免發生誤吸，造成吸入性肺炎。王超：護理問題：5.疼痛護理措施：A.調整環境，注意光線、聲音、溫度刺激，減少探視，保證足夠睡眠；B.遵醫囑使用脫水降顱壓治療；C.抬高床頭，減輕頭痛。 護理問題：6.發熱護理措施：A.高熱病人應用物理降溫和藥物降溫;B.高熱持續不退可用冰毯降溫使用冰毯時特別應注意加強患者體溫的監測，注意患者局部皮膚顏色及血液循環，防止凍傷。護理問題：7.有墜床的危險護理措施：A.對意識障礙、煩躁不安的患者我們應加強安全護理，給予約束帶制動，床欄保護性約束；B.躁動明顯者，可遵醫囑給予鎮靜藥物。護理問題：8.用藥后不良反應護理措施：堅持早期、規律、全程、合理用藥的重要性，注意觀察用藥后不良反應，如異煙肼易引起末梢神經炎、肝損害，利福平易導致肝毒性、過敏反應，吡嗪酰胺可引起關節酸痛 、尿酸增加，鏈霉素有較強的耳毒性、腎毒性，另外乙胺丁醇可致視神經炎，應加強對病人病情的觀察，一旦出現，及時匯報醫生進行處理。 護理問題：9.焦慮護理措施：在護理過程中充分尊重和理解病人，與患者多交流，消除其緊張、焦慮和恐懼的心理，幫助患者建立起抵抗疾病的信心。疾病預防 主要原則是增強體質注意預防呼吸道傳染；加強對結核病患者的管理與治療；新生兒及兒童按要求積極實施計劃免疫接種；早期綜合治療減輕并發癥和后遺癥。 治愈標準臨床癥狀消失，腦脊液恢復正常，療程結束兩年