1、LOGO生命體征測量生命體征測量Company LogoContents 體溫 (body temperature)1 脈搏 (pulse)2呼吸 (respiration)3 血壓 (blood pressure)Company Logo一、體溫的概念v體溫（體溫（body temperature） 又稱體核溫度，是指身體內部胸腔、腹腔和中樞神經的溫度 特點：穩定；較皮膚溫度高v皮膚溫度皮膚溫度 又稱體表溫度 特點：穩定性差；低于體核溫度二、正常體溫及生理變化v體溫的形成體溫的形成 糖、脂肪、蛋白質三大營養物質氧化分解而產生v產熱與散熱產熱與散熱v體溫的調節體溫的調節（一）產熱與散熱v產熱過

2、程產熱過程 產熱過程l 是細胞新陳代謝的過程 產熱部位：肝臟、骨骼肌 體液因素和神經因素參與產熱調節v散熱過程散熱過程 物理方式散熱 散熱器官：l 皮膚：主要散熱器官，總散熱量70%l 呼吸： 29%l 排泄（尿、糞）：1%v散熱方式散熱方式 輻射、傳導、對流、蒸發 當外界溫度低于人體皮膚溫度時，機體大部分熱量可通過輻射、傳導、對流等方式散熱 當外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時，蒸發就成為人體唯一的散熱形式（三）體溫的生理變化（三）體溫的生理變化換算公式： 9/532( 32)5/9（三）（三）體溫的生理變化體溫的生理變化v晝夜晝夜 周期性波動，清晨26時最低，午后16時最高v年齡年齡 兒童、

3、青少年的體溫高于成年人 老年人的體溫低于青、壯年 新生兒，尤其是早產兒 ，易受環境溫度的影響而變化v性別性別 女性稍高于男性 女性體溫隨月經周期的變化而出現周期性的變動，即排卵后體溫升高（三）體溫的生理變化（三）體溫的生理變化v肌肉活動肌肉活動 劇烈活動可增加產熱v藥物藥物v其他其他（三）體溫的生理變化（三）體溫的生理變化三、體溫過高的評估及護理三、體溫過高的評估及護理v體溫過高體溫過高(hyperthermia) 機體體溫升高超過正常范圍 病理性體溫過高l 發熱 機體在致熱原作用下，使體溫調節中樞 的調定點上移而引起的調節性體溫升高l 原因 感染性和非感染性（一）發熱程度（一）發熱程度（二）

4、發熱過程（二）發熱過程v體溫上升期體溫上升期v高熱持續期高熱持續期v退熱期退熱期1.1.體溫上升期體溫上升期v特點：產熱特點：產熱 散熱散熱v表現：皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰表現：皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰v方式方式 驟升：數小時內升至高峰，見于肺炎球菌肺炎、瘧疾等 漸升：逐漸上升,在數天內升至高峰，見于傷寒等 v特點：特點： 產熱和散熱在較高水平趨于平衡v表現：表現： 面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力2.2.高熱持續期高熱持續期v特點：散熱特點：散熱 產熱產熱v表現：大量出汗、皮膚潮濕表現：大量出汗、皮膚潮濕v方式方式 驟退：數小時內

5、降至正常l 體溫驟退者應防止虛脫或休克 漸退：數天內降至正常3.3.退熱期退熱期l 降溫方法：物理降溫（局部、全身）和藥物降溫，降溫后30分鐘測體溫l 加強病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重l 補充營養和水分：流質或半流質（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000 ml（三）護理措施（三）護理措施v促進患者舒適促進患者舒適 高熱者絕對臥床休息；低熱者適當休息 口腔護理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染 皮膚護理：保持皮膚清潔，及時更換衣服、床單，防止壓瘡等 室溫適宜，環境安靜，空氣流通（三）護理措施（三）護理措施v體溫過低體溫過低(hypothe

6、rmia) 體溫低于正常范圍 原因散熱過多產熱減少體溫調節中樞受損四、體溫過低的評估與護理四、體溫過低的評估與護理v發抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白發抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白 冰冰冷、躁動不安、嗜睡、意識障礙、甚至出現昏迷冷、躁動不安、嗜睡、意識障礙、甚至出現昏迷（二）臨床表現v環境溫度環境溫度 2224v保暖措施保暖措施 提高機體體溫提高機體體溫v加強監測加強監測 生命體征生命體征 v病因治療病因治療 v積極指導積極指導（三）護理措施五、體溫的測量五、體溫的測量v體溫計的種類與構造體溫計的種類與構造v體溫計的消毒與檢查體溫計的消毒與檢查v體溫測量的方法體溫測量的方法（一）體

7、溫計的種類與構造（一）體溫計的種類與構造v水銀體溫計水銀體溫計(mercury thermometer)(mercury thermometer) 口表、肛表、腋表 攝氏體溫計和華氏體溫計 （一）體溫計的種類與構造（一）體溫計的種類與構造v電子體溫計電子體溫計(electronic thermometer) 采用電子感溫探頭測量體溫，測得的溫度值直接由數字顯示 醫院用電子體溫計 個人用電子體溫計（一）體溫計的種類與構造（一）體溫計的種類與構造v其他其他 前額體溫計 報警體溫計 遠紅外線測溫儀v目的：防止交叉感染目的：防止交叉感染v時間：體溫計測量體溫后時間：體溫計測量體溫后 v方法：方法：水銀

8、體溫計消毒法.體溫表甩至35以下，放入500mg/L含氯消毒液中浸泡30分鐘，冷水沖凈備用。（二）體溫計的消毒（四）體溫測量的方法（四）體溫測量的方法【操作前準備操作前準備】 評估患者并解釋 患者準備 護士準備 用物準備 環境準備1、核對：床號、姓名2、測量：檢查體溫計無破損，水銀柱35度以下。（四）體溫測量的方法（四）體溫測量的方法【步驟步驟】（四）體溫測量的方法（四）體溫測量的方法（四）體溫測量的（四）體溫測量的注意事項【注意事項注意事項】 直腸或肛門手術、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測量 嬰幼兒、危重患者、躁動患者，應設專人守護，防止意外 嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術、張口呼吸

9、者禁忌口溫測量 腋下有創傷、手術、炎癥，腋下出汗較多者，肩關節受傷或消瘦夾不緊體溫計者禁忌腋溫測量（四）體溫測量的（四）體溫測量的注意事項【注意事項注意事項】 若患者不慎咬破體溫計，首先應及時清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出 避免影響體溫測量的各種因素。如運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應休息30分鐘后再測量 一、脈搏概念一、脈搏概念v在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內的壓力也發生周期性的變化脈內的壓力也發生周期性的變化, ,導致動脈管壁導致動脈管壁產生有節律的產生有節律

10、的搏動，稱為動脈脈搏搏動，稱為動脈脈搏(arterial pulse)，簡稱脈搏，簡稱脈搏(pulse)二、正常脈搏二、正常脈搏v脈搏的生理脈搏的生理 脈率(pulse rate) ；正常-60-100次/分，脈率和心率是一至的。 脈律：指脈搏的節律性；正常-跳動均勻規則，間隔時間相等 脈搏的強弱：觸診時血液流經血管的一種感覺；正常強弱相同（二）脈率的影響因素（二）脈率的影響因素 年齡 ：隨年齡的增長而逐漸減低，到老年時輕度增加 性別：女性稍快于男性 體型：身材細高者比矮胖者脈率慢 活動、情緒 飲食、藥物（一）脈率異常（一）脈率異常v心動過速心動過速(tachycardia，速脈，速脈) 成人

11、脈率100 次/分 見于發熱、甲狀腺功能亢進、心衰、血容量不足 一般體溫每升高1，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分（一）脈率異常（一）脈率異常v心動過緩心動過緩(bradycardia，緩脈，緩脈) 成人脈率60 次/分 見于顱內壓增高、房室傳導阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸（二）節律異常（二）節律異常v間隙脈間隙脈 (intermittent pulse) 指在一系列正常規則的脈搏中,出現一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長的間隙(代償間隙)（二）節律異常（二）節律異常v間隙脈間隙脈 (intermittent pulse) 二聯律(bigeminy)：每隔一個正常搏動后出現

12、一次提前收縮 三聯律(trigeminy)：每隔二個正常搏動后出現一次提前收縮 主要見于各種器質性心臟?。ǘ┕澛僧惓＃ǘ┕澛僧惓脈搏短絀脈搏短絀(pulse deficit) 同一單位時間內脈率少于心率 特點：心律完全不規則心率快慢不一心音強弱不等 見于心房纖顫（三）強弱異常（三）強弱異常v洪脈洪脈(bounding pulse) 特點：脈搏強而大 見于高熱、甲亢、主動脈瓣關閉不全v細脈細脈(small pulse)或絲脈或絲脈(thready pulse) 特點：脈搏弱而小 見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄三、異常脈搏的評估及護理三、異常脈搏的評估及護理v異常脈搏的護理異常脈

13、搏的護理 心理護理：穩定情緒，消除緊張恐懼 健康教育：飲食、戒煙限酒、控制情緒勿用力排便自我監測脈搏觀察藥物的不良反應 四、脈搏的測量四、脈搏的測量v脈搏測量的部位脈搏測量的部位 淺表、靠近骨骼的大動脈 常用部位：橈動脈四、脈搏的測量四、脈搏的測量【操作前準備操作前準備】 評估患者并解釋 患者準備 護士準備 用物準備 環境準備四、脈搏的測量四、脈搏的測量【步驟】【步驟】 體位：臥位或坐位；手腕伸展，手臂舒適 方法：示指、中指、無名指觸脈，不用拇指 壓力：適中 計數：30秒2，異常者測1分鐘 脈搏短絀：2位護士測量 記錄：先記錄在記錄本，如76次/分，再繪制在體溫單四、脈搏的測量四、脈搏的測量四

14、、脈搏的測量四、脈搏的測量【注意事項注意事項】 勿用拇指診脈，因拇指小動脈的搏動較強，易與患者的脈搏相混淆 異常脈搏應測量1分鐘 脈搏細弱難以觸診時，應測心尖搏動1分鐘一、一、呼吸概念概念 機體在新陳代謝過程中機體在新陳代謝過程中, ,需要不斷地從外界環境中需要不斷地從外界環境中攝取氧氣攝取氧氣, ,并把自身產生的二氧化碳排出體外，機并把自身產生的二氧化碳排出體外，機體與環境之間所進行氣體交換過程，稱為呼吸體與環境之間所進行氣體交換過程，稱為呼吸(respiration)二、正常呼吸及生理變化二、正常呼吸及生理變化v正常呼吸正常呼吸 頻率1620 次/分，節律規則，呼吸運動均勻無聲且不費力 呼

15、吸與脈搏比為1:4 男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主二、正常呼吸及生理變化二、正常呼吸及生理變化v呼吸的生理變化呼吸的生理變化 年齡：年齡越小呼吸頻率越快 活動：劇烈動呼吸加深加快；休息和睡眠時呼吸減慢 情緒二、正常呼吸及生理變化二、正常呼吸及生理變化v呼吸的生理變化呼吸的生理變化 性別：女性比男性稍快 血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強 環境（一）頻率異常（一）頻率異常v呼吸過速呼吸過速 ( tachypnea，氣促，氣促) 特點：呼吸頻率24 次/分 見于發熱、疼痛、甲亢 體溫每升高1，呼吸頻率增加34次/分v呼吸過緩呼吸過緩 (bradypnea) 特點：呼吸頻

16、率12次/分 見于顱內壓增高、巴比妥類藥物中毒（二）深度異常（二）深度異常v深度呼吸深度呼吸 又稱庫斯莫(Kussmauls)呼吸 特點：深而規則的大呼吸 見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒v淺快呼吸淺快呼吸 特點：淺表而不規則 見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者（三）節律異常（三）節律異常v潮式呼吸潮式呼吸 又稱陳-施 (Cheyne-Stokes)呼吸 特點：淺慢深快淺慢暫停，周而復始 見于中樞神經系統疾病v間斷呼吸間斷呼吸 又稱畢奧(Biots)呼吸 特點：呼吸和呼吸暫?，F象交替出現（六）呼吸困難（六）呼吸困難v常見癥狀及體征常見癥狀及體征 主觀上感到空氣不足 客觀上表現為呼吸費力，出

17、現發紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節律的異常四、異常呼吸的護理四、異常呼吸的護理l 提供舒適環境l 加強觀察l 提供營養和水分l 吸氧l 心理護理l 健康教育五、呼吸的測量五、呼吸的測量【操作前準備操作前準備】 評估患者并解釋 患者準備 護士準備 用物準備 環境準備五、呼吸的測量五、呼吸的測量【步驟步驟】 體位：舒適 方法：護士將手放在患者的診脈部位似診脈狀，眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏 觀察：呼吸頻率、深度、節律、音響、形態 及 有無呼吸困難 計數：測30秒,乘以2；異常者測1分鐘 記錄五、呼吸的測量五、呼吸的測量【注意事項注意事項】 呼吸受意識控制，因

18、此測量呼吸前不必解釋，在呼吸受意識控制，因此測量呼吸前不必解釋，在測量過程中不使患者察覺，以免緊張，影響測量測量過程中不使患者察覺，以免緊張，影響測量的準確性的準確性 危重患者呼吸微弱，可用少許棉花置于患者鼻孔危重患者呼吸微弱，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數，應計時前，觀察棉花被吹動的次數，應計時1分鐘分鐘一、基本概念一、基本概念v血壓（血壓（blood pressure) 血管內流動著的血液對單位面積血管壁的側壓力（壓強），一般所說的血壓是指動脈血壓v收縮壓（收縮壓（systolic pressure) 心室收縮時，動脈血壓上升達到的最高值v舒張壓（舒張壓（diastoli

19、c pressure) 心室舒張末期，動脈血壓下降達到的最低值一、基本概念一、基本概念v脈壓脈壓(pulse pressure) 收縮壓與舒張壓之差v平均動脈壓平均動脈壓(mean arterial pressure) 舒張壓1/3脈壓二、正常血壓及生理變化二、正常血壓及生理變化v 正常血壓正常血壓 收縮壓 90139mmHg（1218.5kPa） 舒張壓 6089mmHg （811.8kPa） 脈 壓 3040mmHg （45.3kPa) 換 算 kPa7.5 = mmHg ； mmHg0.13 = kPa 三、血壓的生理變化三、血壓的生理變化v年齡年齡 隨年齡的增長, 收縮壓和舒張壓均有增

20、高的趨勢，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著各年齡組的血壓平均值三、血壓的生理變化三、血壓的生理變化v性別性別 更年期前，女性血壓低于男性 更年期后，差別較小v晝夜和睡眠晝夜和睡眠 上午610時及下午48時各有一個高峰，晚上8時后血壓呈緩慢下降趨勢，表現為“雙峰雙谷” 睡眠不佳，血壓升高三、血壓的生理變化三、血壓的生理變化v體型體型 高大、肥胖者血壓較高v體位體位 臥位坐位立位v身體不同部位身體不同部位 右上肢高于左上肢（1020mmHg） 下肢血壓高于上肢（2040mmHg）三、血壓的生理變化三、血壓的生理變化v環境環境 寒冷環境，血壓略升高 高溫環境，血壓略下降v其他其他 運動、情緒激動、緊張、

21、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等（一）高血壓（一）高血壓v指在未使用降壓藥物的情況下，指在未使用降壓藥物的情況下，18歲以上歲以上成年人收縮壓成年人收縮壓140mmHg和和/ /或舒張壓或舒張壓90mmHg v原因原因 原發性高血壓 繼發性高血壓v 高血壓標準高血壓標準 見中國高血壓分類（見中國高血壓分類（2010版）版） （二）低血壓（二）低血壓v概念：是指血壓低于概念：是指血壓低于9060mmHg（12.08.0 kPa）v見于大量失血、休克、急性心力衰竭等見于大量失血、休克、急性心力衰竭等五、異常血壓的評估及護理五、異常血壓的評估及護理v異常血壓的護理異常血壓的護理 良好環境 合理飲食生活

22、規律 控制情緒 堅持運動 加強監測 健康教育六、血壓的測量六、血壓的測量v血壓計的種類血壓計的種類 水銀血壓計（mercury manometer） 無液血壓計（aneroid manometer） 電子血壓計v血壓計的構造血壓計的構造 加壓氣球和壓力活門 袖帶 血壓計（一）水銀血壓計（一）水銀血壓計v又稱汞柱血壓計，由玻璃管、又稱汞柱血壓計，由玻璃管、標尺、水銀槽組成標尺、水銀槽組成v優缺點優缺點測得數值準確可靠較笨重且玻璃管部分易破裂（三）電子血壓計（三）電子血壓計v原理：原理： 袖袋內有一換能器，有自動采樣電腦控制數字運算，自動放氣程序v優缺點：優缺點： 操作方便，不用聽診器，省略放氣系統,排除聽覺不靈敏，噪音干擾等造成的誤差 準確性較差（一）肱動脈（一）肱動脈v體位體位 手臂位置與與心臟同一水平坐位：平第四肋臥位：平腋中線v患者患者: :卷袖，露臂，手