衛生部疾控局現場流行病學案例與分析編寫組20061212學習目的背景第一局部病例的發現與報告教學建議：閱讀與討論為主，時間40～60分鐘。主要從疾病預防控制中心介入時點著手，讓學員了解事件發生的過程。簡述現行的有關工作規定。教員在講課組織學員討論時，要注意本文引用的相關規定隨著工作進展可能會有所變化。

病例的發現與報告2005年10月16日，湖南省湘潭市婦幼保健院接診一例“重癥肺炎〞病例。賀某〔姐〕女，12歲，漢族，湖南湘潭湘潭縣射埠鎮灣塘村和平組人，初中一年級學生。10月8日：無明顯誘因開始出現發熱、咽痛，10月12日：到鎮中心衛生院一門診點就診(體溫39℃)10月13日：入住鎮中心衛生院體溫40.4℃；WBC：5.8×109/L，N：0.62，L：0.38，擬診“重癥肺炎〞，予抗感染等住院治療兩天，體溫下降至37.2℃。賀某根本情況10月15日：出現腹痛、腹瀉，大便呈黑褐色稀便，4～5次/天，精神反響差，氣促明顯，中心衛生院建議轉上級醫院進一步治療10月16日：因病情進一步加重，于上午9時入住湖南省湘潭市婦幼保健院。入院診斷：重癥肺炎并ARDS，中樞神經系統感染，消化道出血，敗血癥？感染性休克〔早期〕。問題1：湖南省湘潭市婦幼保健院要對該病例〔賀某〕進行報告嗎？為什么？參考答案

醫院應組織本院專家進行會診，假設不能明確診斷，那么應以“不明原因肺炎〞進行網絡直報，同時報告屬地的縣區CDC。?全國不明原因肺炎病例監測實施方案?〔衛辦疾控發［２００４］９３號〕“不明原因肺炎病例〞病例定義同時具備以下4條不能作出明確診斷的肺炎病例：〔1〕發熱〔≥38℃〕；〔2〕具有肺炎或急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕的影像學特征；〔3〕發病早期白細胞總數降低或正常，或淋巴細胞分類計數減少；〔4〕經抗生素標準治療3-5天，病情無明顯改善。賀某根本符合病例定義“經抗生素標準治療3～5天〞尚不十清楚確抗感染治療史明確病例的病情出現明顯進行性加重向鎮中心衛生院門診點、鎮中心衛生院調查，查處方或診療記錄可能需要進一步“標準治療〞后再觀察不明原因肺炎病例定義可能發生變化賀某死亡10月16日12時：賀某轉往湖南省兒童醫院10月17日8時：賀某死亡。問題2湖南省兒童醫院要對該病例〔賀某〕的死亡進行報告嗎？參考答案

不明原因肺炎死亡病例SARS預警病例禽流感預警病例接診的醫療機構應及時向屬地縣區CDC進行報告醫生發現不明原因肺炎→院內專家會診→不能明確診斷→網絡直報〔同時報告〕鄉鎮及以下醫療機構發現不明原因肺炎病例應轉診省兒童醫院將賀某的情況進網絡直報不明原因肺炎死亡病例死亡病例賀某之弟賀某某入院10月17日18時：湘潭市婦幼保健院收治賀某之弟賀某某。賀某某：9歲，湘潭縣某小學三年級學生。10月10日：發熱、輕咳，鎮中心衛生院一門診點就診，服藥兩天病癥好轉〔具體不詳〕，未再繼續治療。10月15日：再次出現發熱、咳嗽，繼續在該門診點治療。10月17日：病癥不見好轉〔但無嘔吐、腹痛和腹瀉等〕，因其姐已病故，患兒家長直接將其送往湘潭市婦幼保健院進行救治。弟：賀某某－支氣管肺炎T39℃，R24次/分，P108次/分，血常規WBC：4.6×109/L，N：0.48，L：0.44。支原體抗體IgM陰性以頭孢他定、阿奇霉素、魚腥草抗感染，補液等治療，體溫仍持續39℃以上。胸片示右肺尖區、左鎖骨下區見片狀模糊陰影，雙下肺少許斑點影。診斷：支氣管肺炎。

問題3：鑒于上述情況，你認為該醫院〔接診醫生〕應該開展哪些工作？參考答案兩天之內，收治來自同一家庭的兩例不明原因肺炎病例即使不是不明原因肺炎病例，但具有聚集性感染性應引起醫院的高度重視立即向本院感染科〔預防保健科〕報告對病例進行隔離治療醫務人員采取個人防護措施詢問可能的流行病學史〔因病例來自農村，應注意詢問是否有野生動物接觸史？家中是否養殖雞鴨？是否有病死禽等〕組織本院專家會診、排查并采集相關標本送檢如本院專家會診仍不能明確診斷立即報告轄區內CDC、衛生局以不明原因肺炎進行網絡直報湘潭市婦幼保健院向所在地岳塘區CDC報告〔10月18日11時〕該院16日、17日，先后收治兩例分別為“重癥肺炎〞和“支氣管肺炎〞的賀家姐弟患者〔賀某、賀某某〕姐弟倆為湘潭縣某村人賀某〔姐姐〕轉入湖南省兒童醫院后于17日8時死亡患者家中所養的雞、鴨在兩患者發病前出現死亡無法排除不明原因肺炎。問題4：岳塘區CDC接到報告，需了解哪些情況，開展哪些工作？參考答案了解醫院內專家開展會診的情況假設已會診：立即趕赴醫院核實病例診斷情況開展流行病學個案調查患者發病前的外出史接觸發熱病人禽鳥和其他動物的有關情況了解是否有其他肺炎病例參考答案向上級CDC〔湘潭市CDC〕報告請求上級CDC協調湘潭縣CDC對患者居住地家禽養殖及病死情況進行調查報告本級衛生局，申請衛生局組織縣級專家組進行會診；指導醫院網絡直報對病例進行隔離醫護人員個人防護標本采集密切接觸者的判定與觀察調查及報告18日12時，岳塘區疾病預防控制中心報告湘潭市疾病預防控制中心，湘潭市疾病預防控制中心立即報告湘潭市衛生局，并與湘潭縣疾病預防控制中心聯系，并部署病家現場調查工作。湘潭市衛生局立即向湘潭市畜牧局通報情況。調查及報告18日12時，湘潭縣疾病預防控制中心接到湘潭市疾病預防控制中心應急辦關于兩患者情況的后，湘潭縣衛生局、縣疾病預防控制中心立即派應急機動隊員趕赴患者居住地進行調查。調查及報告圖1病例發現、報告流程圖

湘潭市婦保院岳塘區CDC湘潭市CDC湘潭市衛生局湖南省CDC湘潭市畜牧局湖南省衛生廳省重大動物疫病指揮部不明原因肺炎病例直報網絡湖南省兒童醫院湘潭縣CDC第二局部現場流行病學調查

教學建議：討論為主，時間100～150分鐘。重點是引導學員針對此類事件，掌握調查的目的，提出內容和方法設計調查方案，并做出流行病學分析和推論。當晚19時左右，湖南省CDC專業人員分兩組分別趕赴湘潭現場和省兒童醫院分別會同湘潭市CDC、湘潭縣CDC、岳塘區CDC、長沙市CDC、雨花區CDC專業人員再次開展流行病學調查問題5此時可以對病例做出什么診斷？疾病預防控制中心專業人員應開展哪些工作？參考答案：診斷人禽流感醫學觀察病例人禽流感預警病例SARS預警病例人禽流感醫學觀察病例?人禽流感診療方案〔2005版修訂版〕?接觸史＋流感樣病癥＝人禽流感醫學觀察病例醫學觀察病例根據流行病學接觸史、臨床表現及實驗室檢查結果，可作出人禽流感的診斷。1、流行病學接觸史〔1〕發病前1周內曾到過疫點。〔2〕有病死禽接觸史。〔3〕與被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接觸。〔4〕與禽流感患者有密切接觸。〔5〕實驗室從事有關禽流感病毒研究。

2、診斷標準〔1〕醫學觀察病例有流行病學接觸史，1周內出現流感樣臨床表現者。對于被診斷為醫學觀察病例者，醫療機構應當及時報告當地疾病預防控制機構，并對其進行7天醫學觀察。醫學觀察病例人禽流感預警病例：全國不明原因監測方案：符合以下情況之一的不明原因肺炎病例可定為人禽流感預警病例：接觸禽類人員〔飼養、販賣、屠宰、加工禽類的人員、獸醫、以及捕殺、處理病、死禽及進行疫點消毒的人員等〕中發生的不明原因肺炎病例；SARS預警病例全國不明原因肺炎監測方案不明原因肺炎死亡病例疾控中心應開展的工作到達湘潭現場應開展工作到醫院應開展的工作到達湘潭現場應開展工作聽取當地衛生部門情況的介紹；向當地市、縣衛生專業人員、患者曾到過的醫療機構了解兩患者就診、治療情況；同時向所在地鎮中心衛生院和衛生所，了解當地在該患者發病前7天內就診的發熱病例、流感樣病例、肺炎病例、不明原因肺炎病例以及因病死亡等情況；調查、了解患者家中及所在村、周圍村鎮根本情況，近期〔3－6月〕禽類動物養殖、免疫、發病死亡以及村民暴露等情況；指導參與捕殺家禽的人員做好個人防護和消毒；指導市、縣CDC確定病死禽和兩患者密切接觸者，并實施醫學觀察，即每日測量體溫1次和詢問有無咳嗽、咽痛等病癥發生。分析湘潭縣不明原因肺炎監測數據，主動開展不明原因肺炎病例搜索；疫點〔病家、醫療就診點等〕終末消毒。到達湘潭現場應開展工作到醫院應開展的工作了解患者病情，并收集前期醫院采集的兩患者所有標本并現場采集相應標本；通過其父母、診治醫生對患者賀某某及其姐姐進行流行病學個案調查；指導醫院做好醫院內感染控制工作，醫護人員做好個人防護。指導醫院判斷醫務人員密切接觸者并做好醫學觀察。流行病學調查根本情況兩病例入住省兒童醫院后根本情況首例患者賀×(姐)于10月16日13時轉入省兒童醫院入院查體：T36℃，P120bpm，R48bpm，Bp100/52mmHg。首例患者賀×(姐)一般差，急危重面容，面色蒼白，皮膚發紺10月17日血常規：白細胞1.97×109/L，淋巴細胞0.356×109/L，血小板153×109/L胸片可見雙肺彌漫高密度實變影，呈“白肺〞樣改變。賀某死前8小時胸片患者賀××(弟)于10月18日晚22時入住省兒童醫院入院時體查：發熱〔40℃〕，P136bpm，R30bpm，Bp100/53mmHg。咳嗽少痰，呼吸稍促，雙肺呼吸音粗，可聞小水泡音患者賀××(弟)白細胞4.16×109/L，中性粒細胞0.40，淋巴細胞0.56，血小板95×109/L胸片可見雙肺門附近肺野及左上肺段斑片影，余肺紋理模糊可見網狀改變。X胸片改變19日較18日仍然加重省兒童醫院專家會診意見為“人禽流感醫學觀察病例〞，雨花區CDC專家診斷意見為“不明原因肺炎，疑似人禽流感〞。

問題6對于“不明原因肺炎，疑似人禽流感〞診斷意見，流調人員應從哪幾方面進行調查？參考答案發病前暴露史發熱病人接觸史禽鳥類接觸史發病后接觸史〔密切接觸者判定〕患者居住地家禽養殖

〔種類、數量、免疫〕及病死情況根本信息湘潭縣位于湖南省中部偏東，湘江下游西岸，全縣總面積2,512平方公里，其中有耕地96萬畝，山地252萬畝，全縣轄22個鄉鎮，757個行政村，38個居委會總人口114萬，其中農業人口103萬。兩患者居住地湘潭縣某村共計397戶，村民1,514人，78戶飼養家禽，原存籠雞723只、鴨453只。兩患者所居住的自然村為一相對獨立的自然村，共有村民24戶，115人；兩患者居住地該自然村有15戶村民飼養家禽，存籠雞293只、鴨384只。除一戶為集中養殖外，其余14戶均為散養。據當地村民反映，9月16日起，兩患者所居住自然村的雞、鴨陸續出現零星死亡，10月上旬到達發病死亡頂峰。截止10月18日，該自然村共有13戶村民飼養的家禽發病，共發病死亡545只，其中雞182只、鴨363只。除該自然村外，其他地方未出現家禽異常死亡現象。患者家庭和可能暴露情況兩患者為姐弟關系家中共4口人，父母親均為農民，以務農為主，父親有時到當地磚廠打短工。賀×就讀的中學與其弟賀××就讀的小學相距很近，距離病例家約1公里。兩人通常自帶午飯中午在學校用餐，晚上回家吃晚飯和住宿。患者家為一兩層樓房，獨居，衛生條件一般.飲用水為壓把井水，離住房約5米；家中飼養22只雞、5只鴨，其雞舍、鴨舍及廁所設在一樓同一房間，日常雞鴨喂養和雞舍、鴨舍清掃由其母親負責，兩個患者有時幫助喂食，不排除有接觸雞、鴨的可能。病家養殖戶

病家位置圖病例家中廁所、洗澡間和雞〔鴨〕籠布局制作圖患者家10月6日早晨發現2只雞死亡，之后雞鴨陸續死亡，最多一天達6～7只，至18日僅剩下1只雞和1只鴨。19日下午，當地畜牧獸醫部門將剩下的雞、鴨帶走處理。病死的雞鴨均腌制熏烤并屢次食用病死雞鴨的加工、處理全部由其父母負責，兩個患者沒有參與，只是食用了煮熟后的雞鴨患者國慶放假期間〔亦即病家死亡雞鴨時期〕一直在家生活兩患者在10月8日至住院治療前一直上學其他情況走訪患者所在自然村其他村民，未發現有類似病例〔流感樣病例、肺炎病例〕通過對患者所在村衛生室、所在鎮衛生院醫療點以及鎮中心衛生院的調查，近段時間〔2周內〕均無類似病例。兩患者所在的中學和小學師生亦出現類似病例，學校自國慶節學生返校后均未組織外出活動。問題7禽流感密切接觸者如何判定？其處理原那么是什么？參考答案-1判定標準1.1禽流感病〔死〕禽的密切接觸者1.2人禽流感病例的密切接觸者1.4在沒有防護措施的條件下，對可能被禽流感病毒污染的物品進行采樣、處理標本、檢測等實驗室操作或者違反生物平安操作規程的工作人員。1.3現場流行病調查人員根據調查情況確定的其他密切接觸者。禽流感病〔死〕禽的密切接觸者(1)在病〔死〕禽所在地〔禽場、禽散養戶、野禽棲息地、寵物市場和飼養戶及有關屠宰、經營單位等〕直接從事飼養、觀察研究、捕捉、裝運、販賣、宰殺、加工病〔死〕禽的人員及在這些場所內生活、工作過的其他相關人員，在農貿市場內特指那些直接從事販賣、宰殺活禽或病〔死〕禽的人員及在販賣、宰殺場所生活或工作的其他相關人員。(2)從事捕殺、處理〔如處置禽尸體和環境清潔、消毒等〕工作，但未按相應標準采取防護措施的人員。(3)直接接觸病〔死〕禽及其排泄物、分泌物等的相關人員。人禽流感病例的密切接觸者與出現病癥后的人禽流感疑似病例或確診病例共同生活居住護理的人員直接接觸過病例呼吸道分泌物排泄物體液病死禽密切接觸者與發病后患者接觸過的親友；患者發病后至住院隔離治療前所接觸的同班同學、老師治療、護理患者而未按相應標準采取防護措施的醫護人員密切接觸者的調查及追蹤密切接觸者的調查及追蹤對密切接觸者處理原那么密切接觸者的醫學觀察由當地衛生行政部門組織實施。根據密切接觸者數量、接觸程度等可采取集中醫學觀察或自我醫學觀察的措施。觀察期限暫定為7天〔自最后接觸病死禽類及人禽流感患者計算起〕。醫學觀察開始前，根據確定的觀察期限判斷實際觀察時間。處理措施處理措施不限制醫學觀察對象的活動但病〔死〕禽密切接觸者須在疫區范圍〔疫點周圍半徑3公里〕內活動。被觀察對象如需離開疫區，必須得到當地政府的同意前方能離開疫區。每日對密切接觸者測試2次體溫結果錄入到“中國流感/人禽流感監測信息系統〞處理措施按照密切接觸者判定標準和處理原那么，確認如下192名密切接觸者自10月20日開始實施醫學觀察：41名病死禽暴露人員患者的10名親屬賀×的39名同班同學、7名任課教師、鎮中心衛生院10名醫護人員、19名省兒童醫院的醫護人員賀××的39名同班同學、4名任課教師、15名省兒童醫院的醫護人員；先后接觸過賀×、賀××的2名鎮中心衛生院醫護人員、6名湘潭市婦幼保健院醫護人員。第三局部

實驗室標本采集及檢測

教學建議：討論和講解，時間50～70分鐘。重點是讓學員掌握采樣的根本要點和實驗室結果判定原那么。省CDC赴省兒童醫院的專業人員19日晚采集了患者賀××的咽拭子標本和血標本其母親的咽拭子標本另一組省CDC赴湘潭的專業人員收集湘潭市婦幼保健院還保存的一份賀×16日的血標本18日湘潭市CDC所采的患者賀××的咽拭子標本血標本。10月19～20日，湖南省CDC快速診斷試劑〔金標法〕和實時熒光定量PCR、RT-PCR、ELISA等方法對上述標本進行了禽流感、流感相關檢測21日凌晨檢測結果全部為陰性國家CDC采用快速診斷試劑〔金標法〕和實時熒光定量PCR、RT-PCR、MDD等方法對咽拭子標本進行了禽流感、流感相關檢測，27日檢測結果均為陰性采用血凝抑制試驗、微量中和試驗對血清標本進行檢測，結果顯示兩患者的血清中H3抗體陽性〔1：160、1：320和1：320〕，其它結果均陰性問題8根據上述檢測結果，是否可以排除禽流感，確定為H3流感病毒感染？為什么？參考答案不能排除。檢測雖為陰性，但也不能作為排除人禽流感的依據。最可能的也是最主要的原因是：由于病例發現、報告遲，咽拭子標本采集時間太晚，最早咽拭子標本都是在發病后第8天才采集的，而咽、鼻拭子或含漱液一般在發病后1～3天采集陽性檢出率高。其次，標本采集質量〔采集部位、力度、所用的棉簽為竹棒棉簽〕等也是可能原因、實驗室檢測方法的敏感性等。不能確定該次發病為H3流感病毒感染引起。沒有雙份血清抗體滴度的四倍增高。禽流感病例的排除對具有流行病學史，但咽拭子等相關實驗室檢測結果陰性的不明原因肺炎病例，須采集病例急性期和恢復期雙份血清進行抗體檢測，雙份血清H5N1禽流感病毒抗體〔中和抗體〕滴度沒有4倍以上升高，方可考慮排除人感染高致病性禽流感病例。無明確流行病學史的不明原因肺炎對無明確流行病學史，又不能明確做出其它類型肺炎(如衣原體、支原體，立克次體，軍團菌、呼吸道合胞病毒等引起的肺炎)診斷的不明原因肺炎病例，也不能輕易排除人感染高致病性禽流感等急性呼吸道傳染病，要進一步進行檢測和醫學觀察。對疑心是法定傳染病的不明原因肺炎死亡病例要依法進行尸體解剖查驗。問題9“人禽流感〞病例實驗室檢測標本的種類、采集要求和檢測方法分別有哪些？參考答案-1采集標本的種類咽、鼻、肛拭子或含漱液呼吸道抽取物、氣管分泌物〔適合于重癥病例，不受時間限制〕血清死亡病例的尸檢肺組織參考答案-2標本采集時間根據病人病情變化咽、鼻拭子或含漱液在發病后1～3天采集為排除病例，1周內連續采集急性期血清在發病后7天內采集，恢復期血清在發病后2-4周采集尸檢標本尸檢時采集參考答案-3檢測方法抗原檢測：ELISA、IFA(免疫熒光法)、金標法核酸檢測：RT－PCR、Real－TimePCR抗體檢測：微量中和、血凝抑制〔HI〕病毒別離：MDCK細胞鑒定：基因序列測定、紅細胞凝集試驗〔HA〕、紅細胞凝集抑制〔HI〕試驗問題10假設傳染病病人或疑似病人死亡，死者家屬不同意進行尸體解剖，衛生部門可否對尸體進行解剖？參考答案衛生部第43號令?傳染病病人或疑似傳染病病人尸體解剖查驗規定?

第五條、第六條的規定第五條醫療機構為了查找傳染病病因，對在醫療機構死亡的傳染病人或疑似傳染病病人，經所在地設區的市級衛生行政部門批準，進行尸體解剖查驗，并告知死者家屬，做好記錄。第六條疾病預防控制機構接到有關部門通知，對在醫療機構外死亡、具有傳染病特征的病人尸體應當采取消毒隔離措施；需要查找傳染病病因的，經所在地設區的市級衛生行政部門批準，進行尸體解剖查驗，并告知死者家屬，做好記錄。〕，可以對尸體進行解剖。此后，當地CDC又采集了病例賀××10月26日、27日和11月1日、8日的血清標本，連同11月3～8日所采集的251名密切接觸者、其他相關人員的血清標本送國家CDC進一步檢測。國家CDC采用微量中和試驗對弟弟賀XX10月18日的血清和11月1日的血清進行H5抗體檢測，結果分別為＜1：20和1：160，抗體水平呈四倍以上增高。參考答案局部種類標本〔咽拭子標本〕失去了最正確的采集時間；死亡病例〔賀×〕未能采集尸解標本；失去最正確咽拭子標本采集時間后，未采集呼吸道抽取物標本。問題12根據上述情況，討論賀家姐弟的診斷？

人禽流感診療方案〔2005年修訂版〕1.流行病學接觸史〔1〕發病前1周內曾到過疫點。〔2〕有病〔死〕禽接觸史。〔3〕與被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接觸。

〔4〕與禽流感患者有密切接觸。

〔5〕實驗室從事有關禽流感病毒研究。人禽流感診療方案〔2005年修訂版〔1〕醫學觀察病例

流行病學接觸史＋1周內出現流感樣表現〔2〕疑似病例

醫學觀察病例＋甲型流感病毒M1或NP抗原檢測陽性或編碼它們的核酸檢測陽性者。〔3〕臨床診斷病例

疑似病例＋有共同接觸史的人被確診〔4〕確診病例

別離出特定病毒，或特異抗原或核酸檢查陽性，或抗體滴度4倍或以上升高

流行病學史不詳的情況下，有特定的實驗室檢查陽性證據者，可以診斷確診病例。WHO關于人禽流感的病例定義

2006年8月29日意義1．國家和國際衛生當局對H5N1病毒感染病例的報告和分類。2．為便于交流而對語言進行標準化。3．不同時間和地區資料的可比性。WHO關于人禽流感的病例定義

2006年8月29日H5N1病例定義的適用范圍該病例定義適用于當前流行預警階段國家應正式向WHO通報臨床診斷和確診病例該病例定義并非出于對病人疾病情況的全面描述，而是對病例報告進行標準化。臨床治療等不根據本病例定義WHO關于人禽流感的病例定義

2006年8月29日分類需調查人員〔Personunderinvestigation待查病例〕疑似H5N1病例臨床診斷病例定義1臨床診斷病例定義2確診H5N1病例疑似H5N1病例－WHO不明原因發熱〔>38℃〕、咳嗽、呼吸短促或呼吸困難。7天內曾：親密接觸〔1米以內〕一個疑似、臨床診斷的或確診的H5N1病例上月內暴露于H5N1污染的環境；上月內疫區內食用生的或不熟的禽類產品；親密接觸確診H5N1感染的其他動物〔如貓或豬〕；處理疑似攜帶H5N1的樣本〔動物或人〕。臨床診斷H5N1病例〔通報WHO〕疑似病例＋以下之一胸部X線照片顯示急性肺炎證據加上有呼吸衰竭證據〔低血氧，嚴重呼吸窘迫〕，或者診斷為流感A型感染的陽性實驗室證據，但作為H5N1診斷實驗室證據缺乏。死于不明原因急性呼吸系統疾病，并且從流行病學方面在時間、地點上與暴露于臨床診斷或確診的H5N1病例有關。確診H5N1病例〔WHO〕疑似或臨床診斷病例+以下陽性結果之一者a．別離出H5N1病毒；b．通過使用兩種不同的PCR目的基因,H5PCR陽性；c．H5N1中和抗體滴度增高四倍以上。恢復期中和抗體必須也在1：80以上；d．病癥出現后超過14天采集的一次血清標本H5N1微量中和抗體滴度為1:80以上，并且使用不同的血清學檢測均出現陽性結果，例如馬紅細胞凝集抑制實驗滴度為1:160以上，或者H5特異性蛋白印跡實驗陽性。問題13請分析病例可能的感染來源？參考答案-1目前的感染途徑可能的傳播途徑為呼吸道、密切接觸或其他〔如處于被病毒污染的環境〕，目前尚無明確證據說明可通過食用禽類引起發病。家禽－人病死禽－人健康禽－人環境-人人－人其他，如禽鳥感染其他動物〔豬等〕，其他動物再感染人參考答案-2問題14請用適宜的表現方式，表達患者家中家禽發病死亡和病例發病、就診等情況姐早晨入住市婦幼保健院，中午轉省兒童醫院，并采血樣檢測結果陰性姐就診鎮中心衛生院門診點弟發熱，當晚就診鎮中心衛生院門診點，病情好轉市婦幼保健院報告接診姐弟患者；采弟血樣，H5抗體<1：20晚捕殺家禽姐入住鎮中心衛生院農業部公布動物疫情姐出現黑便，18時出院弟又發熱，再度就診衛生院門診點弟18時住市婦幼保健院弟22時轉省兒童醫院姐8時死亡10月6日11月1日，采集弟血樣，H5抗體1：160,呈四倍以上增長。患者家雞開始死亡姐發熱7891011121314151617181920212223242526272829第四局部預防控制教學建議：閱讀為主，時間40～50分鐘。重點是使學員了解控制措施并對控制措施做出討論性評估。湖南省采取的預防控制措施情況湘潭縣及時啟動了發熱病人監測工作迅速啟動全縣醫療機構發熱門診，組織專業人員對發熱門診的建設情況進行督查，提出指導意見，同時要求各單位嚴格按照?發熱門診建設標準?的要求完善各項制度。確定湘潭縣人民醫院、湘潭縣中醫院、湘潭縣婦幼保健院；重點鄉鎮衛生院、及轄區內的村醫療機構為監測點，按照規定的程序進行發熱監測，監測半徑為30公里，覆蓋人群數為28萬。第六局部總結修訂診斷標準:診斷標準中增加了“臨床診斷病例〞及其判定標準即被診斷為疑似病例，但無法進一步取得臨床檢驗資料或實驗證據，而與其有共同接觸史的人被診斷為確診病例，并能夠排除其他診斷者。這是新增的條目。修訂版對確診病例的判定標準進行了修訂，使其與WHO發布的人禽流感確診病例判斷標準一致，即四種實驗室檢查中的一項結果陽性即可判斷為確診病例。謝謝!備用PPT中國人禽流感監測(截至2006-08-24)衛生部追溯診斷2003年一患者為人感染高致病性禽流感確診病例2006年6月22日，新英格蘭醫學雜志發表文章，對2003年11月底的一個不明原因發熱、肺炎病例標本進行回憶性研究，提示此病例可能感染禽流感病毒患者史某某，男，24歲，解放軍某部士官血漿標本、胸腔積液標本和穿刺肺組織標本檢測的結果H5N1核酸檢測均為陽性穿刺肺組織中別離出H5N1病毒H5N1暴發省份H5N1暴發地市H5N1暴發縣區省份起數湖北11廣東9安徽5湖南5云南5江西3廣西2陜西2甘肅1河南1吉林1上海1天津1西藏1新疆1浙江1合計5011955532111111211ChinaCDC數據來源：農業部ChinaCDC省份：16起數：50動物種類：家禽ChinaCDCH5N1暴發省份H5N1暴發地市H5N1暴發縣區省份：13起數：32動物種類：留鳥、家禽、鵪鶉等省份起數新疆11湖北3遼寧4內蒙古3安徽2湖南2江西1寧夏1青海1山西1四川1西藏1云南1合計32數據來源：農業部ChinaCDCChinaCDC〔截至2006年08月24日〕H5N1暴發省份H5N1暴發地市H5N1暴發縣區省份：8起數：13動物種類：留鳥、家禽、鵪鶉/、雛鴨等數據來源：農業部ChinaCDC省份起數貴州1山西2安徽1青海3西藏2新疆2寧夏1湖南1合計13Deadcases(14)SurvivalCases(7)ConfirmedpoultryH5N1outbreak(45〕Sickordeadpoultryaffectedarea

(9)2005-2006年中國人禽流感病例

〔截至2006-08-24〕ChinaCDCDatasource：MoH,MoAChinaCDC13個省發生人間病例IndonesiaCase：60Deaths：46ChinaCase：21Deaths：142003-2006年全球人禽流感病例分布圖〔截至2006-8-24〕ChinaCase：12Deaths：8IndonesiaCase：43Deaths：352006年全球人禽流感病例分布圖〔截至2006-8-24〕全球人禽流感病例報告時間分布(N=243)

截至2006-8-24YearandmonthNumberofcasesDate截至2006-08-24中國人禽流感病例周發病曲線012345825822132711258221226923132710241428112511258221327102413271024AprAugMaySepDecJanFebMarAprMayJunJulAug040008000120001600020000Nov20052006JunJulOctNumberofCasesn=21

死亡病例存活病例

動物疫情4000800012000160002000020052006Numberof

DeadPoultry

012345825822132711258221226923132710241428112511258221327102413271024AprAugMaySepDecJanFebMarAprMayJunJulAug0NovJunJulOct

臨床診斷病例〔不包括2003年追溯病例〕性別、年齡分布年齡(歲)男(%)女(%)合計(%)中位數（范圍）27（6-62）26（8-41）26（6-62）年齡組6－142(25)3(23)5(24)15－292(25)6(46)8(38)30－493(38)4(31)7(33)50－621（12）01（5）合計8(38)13(62)21(100)城鄉、職業分布職業城市(%)農村(%)合計(%)學生05（35.7）5（23.8）農民06（42.9）6（28.5）家禽人員03（21.4）3（14.2）城市工人2（28.5）02（9.5）廚師1（14.3）01（4.8）小商販1（14.3）01（4.8）司機1（14.3）01（4.8）無業1（14.3）01（4.8）合計7(33.3)14(66.7)20(100)暴露因素〔一〕病例編號病例城鄉職業病家家禽飼養發病前2周病死家禽正常禽暴露暴露方式確診動物疫情免疫疫苗種類發病前2周去過活禽屠宰交易市場家中鄰居或其它村鄉1賀**農村小學生22只雞5只鴨21只雞4只鴨182只雞363只鴨－暴露于病死禽污染的環境；食用病死禽有無－無2劉**農民3000多只雞400多只雞有,量不詳－挑揀、處理死雞，暴露于病死禽污染的環境有不詳－無3周**農民12只雞10只鴨8只雞6只鴨雞51只水禽60只－拔毛、食用，暴露于病死禽污染的環境無雞免疫H5N28禽流感疫苗青島易幫無4許**農民3只雞2只雞家禽100多只，以雞為主－宰殺、拔毛、烹飪、食用病死禽無無－無暴露因素〔二〕病例編號病例城鄉職業病家家禽飼養發病前2周病死家禽正常禽接觸接觸方式確診動物疫情免疫疫苗種類發病前2周去過活禽屠宰交易市場家中鄰居或其它村鄉5唐**農村學生雞29只鴨28只雞27只、鴨25只雞65只，鴨25只－喂養、拔毛、抱雞、食用無

有不詳無6郭**農村販運家禽雞鴨量不詳無養鴨場死鴨2000多只有販運雞鴨、清理糞便，周圍養鴨場有病死禽有有不詳是7周**城市工人無無無無無無無－是?8歐陽**農村小學生雞5鴨5雞5鴨49/10/11/12月均有死亡，數量種類不詳－捕捉病禽、食用病禽無無－無9魏**農村鄉鎮家禽宰殺、農民雞5鴨1雞1118只（雞47只鴨38只鵝33只）－從事家禽宰殺，曾宰殺、食用家中病死禽無有成都精華H5N2禽流感疫苗是暴露因素〔三〕病例編號病例城鄉職業病家家禽飼養發病前2周病死家禽正常禽接觸接觸方式確診動物疫情免疫疫苗種類發病前2周去過活禽屠宰交易市場家中鄰居或其它村鄉10林**農民開小食雜店無無距離1公里鴨場約30天前死亡30只小鴨，父母家有病死雞宰殺2只活鴨宰殺兩只活鴨，接觸父母家病死禽無有不詳無11曹*城鎮賣雜貨無無無無無無無－是12龍**農民無無68只雞2只鴨有在另一村某家拔毛、清洗、食用家禽，次日該村、4日后該家有病死禽無有湖南亞華種業的雞新城疫活疫苗無13有*農村，小學生雞5只無鄰鄉(約15公里)外公家死亡1只雞，其3個鄰居家共病、死禽16只不詳無直接接觸病死禽證據，去過有病死禽的環境（外公家）無有不詳無14王**農民雞14只鴨3只雞13只無－喂藥有雞免疫廣東大華公司禽流感疫苗無暴露因素〔四〕病例編號病例城鄉職業病家家禽飼養發病前2周病死家禽正常禽接觸接觸方式確診動物疫情免疫疫苗種類發病前2周去過活禽屠宰交易市場家中鄰居或其它村鄉15勞**城市無業無無無－多次出入銷售和宰殺活禽的農貿市場無不詳不詳是16李**食堂炊事員無無無有自2月21日至3月17日，每天至少一次到農貿市場買菜無不詳不詳是17賴**保安10只雞無無有食用正常禽，在有正常禽的環境中生活過無無—否18孫*農村學生雞11只，鵝10只病死雞2只，病死鵝9只有－少量食用病死禽無不詳不詳否19江**貨車司機無無無有食用正常禽，曾去有活禽買賣的市場買過一次菜無不詳不詳是暴露因素〔五〕病例編號病例城鄉職業病家家禽飼養發病前2周病死家禽正常禽接觸接觸方式確診動物疫情免疫疫苗種類發病前2周去過活禽屠宰交易市場家中鄰居或其它村鄉20李**農民雞20只無無不詳無無有成都精華H5N2禽流感疫苗無匯總14/20處于農村13/209/2011/20（10、12、13、21號病例均非發病前2周出現死亡）6/20－4/209/20－7/20暴露史小結項目農村城市有活禽市場暴露史15無活禽市場暴露史131（1例不詳）家中有病死禽90鄰居或鄰村有病死禽40直接接觸病死禽90間接接觸病死禽40曾食用病死禽80醫學觀察醫學觀察對象分類病例的密切接觸者病死禽的暴露者活禽市場共同暴露人群共計1862名密接進行醫學觀察，其中12人出現發熱等臨床表現，排除H5感染小結-1兒童、年輕女性居多潛伏期：4天(范圍：1－5天)城市型和農村型病例并存農村型：病死禽或其污染環境的直接暴露城市型：發病前去過活禽宰殺交易市場家禽進入活禽市場前均有檢疫和免疫小結－2兒童病例集中在農村，城市病例均為成人農村病例有高危職業人群〔養殖戶、販運、屠宰專業戶〕，而城市病例均為普通人群城市病例發病1月前后暴露次數增加暴露始終存在，發病僅為極少數，宿主因素可能扮演了重要角色小結－3

－沒有人傳人湖南家庭聚集性病例潛伏期符合常見潛伏期存在共同暴露因素密接的醫學觀察防控建議20名病例均通過不明原因肺炎監測機制發現但監測發現的病例均為嚴重的肺炎病例是否有輕型病例？如何發現？控制動物中病毒的傳播是防止人類感染關鍵：不僅是禽類發病和爆發，更重要的是H5N1病毒的非顯性傳播〔SilentSpread〕農村散養家禽和活禽市場農村：防止接觸病死禽，尤其是兒童城市：活禽集中屠宰，取消活禽交易？H5N1在中國呈地方性流行集中在免疫空白地區和散養家禽病死禽及其污染的環境無病癥但攜帶、排出病毒的水禽活禽宰殺、交易市場野生留鳥對人類病例感染、發病的意義尚不清楚我國人禽流感散發病例將不斷出現，仍集中在農村地區發生在城市、感染來源不明的病例可能仍會出現共同暴露將導致家庭聚集性病例出現每發生一次人的感染，都將為病毒通過適應性突變或基因重配來提高其人際間傳播能力創造時機特別說明共享資源，請君在推廣、借用時注明來源、注明原作者。如同撰寫論文之參考文獻——“引自……〞、“原作者……〞“參考……〞等。如蒙借用、推廣后，請，將時間地點、對象及數量告訴我們，讓更多的人知道這套PPT的可用價值。案例與分析在應用中如有任何建議或有何問題，或需要進一步的參考資料，請與我們聯絡，當盡力滿足。

姓名Email雷杰leijieatepi@羅會明hmluo@李群fyklq@李勤erqin@歐劍鳴ojmfj@劉倫光liulunguang@劉曉強Xiaoqiang_l@6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZrZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkTkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPePeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQe