1、PCI圍手術期抗凝策略探討選擇保守治療作為初始治療的UA/NSTEMI患者的處理原那么ASA (Class I, A)UA/NSTEMI診斷高度可能或確診保守策略或方案未定保守策略或方案未定開始抗凝治療（開始抗凝治療（ClassI, A)依諾肝素依諾肝素 或或 UFH (Class I, A) 磺達肝癸鈉磺達肝癸鈉 (Class I, B) 依諾肝素或磺達肝癸鈉優于依諾肝素或磺達肝癸鈉優于UFH（Class IIa B）選擇處理策略開始處方氯吡格雷或替格瑞洛（開始處方氯吡格雷或替格瑞洛（Class I，B）選擇介入治療作為初始治療的UA/NSTEMI患者的處理原那么進行診斷性造影ASA (Cl

2、ass I, A)UA/NSTEMI診斷高度可能或確診介入策略介入策略開始抗凝治療開始抗凝治療依諾肝素依諾肝素 或或 UFH (Class I, A) 比伐盧定比伐盧定 或或 磺達肝癸鈉磺達肝癸鈉 (Class I, B) 選擇處理策略冠脈造影前冠脈造影前增加第二種抗血小板藥物增加第二種抗血小板藥物 (Class I, A) ：氯吡格雷或替格瑞洛（氯吡格雷或替格瑞洛（Class I，B）或）或GP IIb/IIIa抑制劑（抑制劑（Class I，A）Eur Heart Eur Heart Eur Heart 如何實現ACS患者從急診室到導管室的順利過渡 比小劑量肝素抗凝效果更好固定劑量，可以預

3、計的臨床效果良好的藥代動力學 抗因子 Xa作用較抗凝血酶作用強 血小板減少癥發生減少 由于對血小板聚集的影響減少，對最初的止血影響減少 這些擔憂來自于一些臨床的病例報道結論：WEST研究執行委員會強烈建議在此研究中承受直接PCI的患者術前追加依諾肝素靜脈注射。病例來自The Which Early ST Elevation Therapy(WEST) 研究，旨在比較在STEMI患者中早期溶栓或行直接PCI的療效與平安性。在36例承受直接PCI的患者中，有3例發生導管內血栓相關的并發癥。WEST研究中依諾肝素的給藥方案：首診時即給予依諾肝素1mg/kg皮下注射。方案允許但不要求在行直接PCI術前

4、靜脈追加依諾肝素Can J Cardiol Vo l22 No 6 May 1,2006建議：患者年齡建議：患者年齡 75 75 歲歲 : : 無需給予負荷劑量，皮下給予無需給予負荷劑量，皮下給予0.75 mg/kg0.75 mg/kg，q12h q12h 肌酐去除率肌酐去除率CrCl 30ml/min CrCl 30ml/min 的患者的患者: : 皮下給予皮下給予1.0 mg/kg1.0 mg/kg，q24 h q24 h 拔鞘時間：假設放置閉合裝置，術后可立即拔管；假設無，那么在最后一次皮下給藥拔鞘時間：假設放置閉合裝置，術后可立即拔管；假設無，那么在最后一次皮下給藥6 6小時后小時后靜

5、脈給靜脈給 藥藥4 4小時后拔管。小時后拔管。s.c.：皮下注射；q12h：每隔12小時給藥一次；i.v.：靜脈給藥UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者患者(SYNERGY 研究研究)STEMI（EXTRACT 研究的研究的PCI 亞組分析）亞組分析）當末次皮下給藥當末次皮下給藥8小時內小時內進行進行PCI, 無需額外追加劑量無需額外追加劑量當末次皮下給藥超過當末次皮下給藥超過8 8小時小時進行進行PCIPCI，則需則需靜脈給藥一次，靜脈給藥一次，劑量為劑量為0.3mg/kg 在在1mg/kg s.c.q12h治療基礎上治療基礎上在在30mg iv繼而繼而1mg/kg s.c.q12h聯合

6、聯合溶栓治療的基礎上溶栓治療的基礎上兩組患者在年齡、先前是否接收過ASA治療、承受PCI治療的時間、是否吸煙、從病癥發作到溶栓治療的時間、以及承受PCI治療的可能性大小等方面完全一致天天051015202530死亡或心梗再發患者的百分比死亡或心梗再發患者的百分比 ()RR 0.77p=0.00113.8 普通肝素普通肝素 依依諾諾肝素肝素 10.7 051015J Am Coll Cardiol 2007;49:223846事件事件依諾肝素依諾肝素普通肝素普通肝素 比值比比值比P值值 n=2,236 n=2,375TIMI 嚴重出血嚴重出血0.87 (0.55-1.39) 0.561TIMI輕

7、度出血輕度出血1.34 (0.95-1.88) 0.093TIMI嚴重出血或嚴重出血或 1.15 (0.88-1.51) 0.310 輕度出血輕度出血顱內出血顱內出血 0.42 (0.13-1.35) 0.182 卒中卒中0.30 (0.12-0.75) 0.006 J Am Coll Cardiol 2007;49:223846臨床試驗/研究人群依諾肝素給藥方法ExTRACT-PCI/STEMI溶栓后PCI溶栓輔助抗凝依諾肝素給藥方案：=75y： No bolus p=0.804p=0.172p=0.289Patients (%)JAMA 2004;292:45-54SYNERGY-PCI/

8、 高危NSTEMI ACS準備行早期介入治療的患者依諾肝素給藥方法入組后即給予1mg/kg q12h sc.PCI可在患者接受治療后的任何時間實施。距最后一次皮下注射8-12小時：術前0.3mg/kg iv距最后一次皮下注射不足8小時：PCI術前不需給藥*NR=not reportedClin Appl Thromb Hemost published online 30 Dec 2021SYNERGY導管內血栓（%）急性血管閉塞（%）依諾肝素0.211.3UFH0.041.7PNR0.318Circulation.2004;110:392-398連續803例未經選擇的UA/NSTEMI患者承受

9、依諾肝素1mg/kg q12h sc，持續隨訪30天。特殊情況下可根據醫囑減量。如有必要，PCI可在開場治療后任意時間實施，術前距最后一次給藥時間小于8小時不需再次給藥，8-12小時那么術前追加。術后不再給予依諾肝素。抗Xa因子測定：患者在承受至少2劑依諾肝素后距最后一次給藥4-6小時采血。結論：較低的抗Xa因子水平與30天死亡率獨立相關。PEPCI-PRE研究：26例ACS患者予依諾肝素30mg iv 繼而15min內1mg/kg sc.在皮下注射后5min，2h，4h，6h，8h采集血樣檢測抗Xa因子活性。結果： 1小時內100%患者可到達PCI有效抗Xa因子活性范圍且作用持續至8小時J

10、Thromb Thrombolysis(2021) 28:244-228Circulation 2001 ;103:658-663)451名UA/NSTEMI患者承受至少48小時1mg/kg依諾肝素q 12h sc治療后131名患者在最后一次注射8小時內承受PCI治療。術中未予額外抗凝藥物。術中97.6%患者抗Xa因子水平到達有效抗凝范圍0.5IU/ml)行PCI術的患者術中抗Xa因子水平分布行PCI術的患者中距最后一次注射各時間段術中抗Xa因子活性均值，行PCI術的患者中距最后一次注射各時間段術中抗Xa因子活性PEPCI=Pharmacokinetics of Enoxaparin in P

11、CICatheterization and cardiovascular Interventions 61:163-170(2004)*患者承受1mg/kg q12h sc48小時或30mg iv 繼而1mg/kg sc視為到達穩態承受最后一次注射后2-8小時內抗Xa因子活性水平：最大值，最小值和均值各組group1 8-9h；group2：9-10h；group3：10-11h；group4 11-12h在PCI圍手術各時間點抗Xa因子活性水平*the Pharmacokinetics of Enoxaparin in PCICatheterization and cardiovascula

12、r Interventions 61:163-170(2004)拔鞘時間：假設放置閉合裝置，術后可立即拔管；假設無，那么在最后一次皮下給藥拔鞘時間：假設放置閉合裝置，術后可立即拔管；假設無，那么在最后一次皮下給藥6 6小時小時后靜后靜 脈給藥脈給藥4 4小時后拔管。小時后拔管。.：靜脈給藥STEMI 直接PCI（ATOLL研究）擇期PCI患者(STEEPLE研究)一般患者給藥劑量為：0.5mg/kg i.v. 手術時間長的復雜患者給藥劑量：0.75mg/kg i.v.STEEPLE依諾肝素0.5mg(%)依諾肝素0.75mg(%)依諾肝素(%)UFH(%)導管/導絲相關血栓0.10.170.1

13、3(P=0.64)0.33急性血管閉塞或支架閉塞0.190.420.31(P=0.21)0.08Clin Appl Thromb Hemost published online 30 Dec 2021STEEPLE擇期PCI的患者術前給予或靜脈注射一次；假設PCI手術持續時間超過2h那么靜脈追加半劑量依諾肝素在依諾肝素組與UFH組進展統計學分析依諾肝素依諾肝素 0.5 mg/kg (n = 1,070)依諾肝素依諾肝素 0.75 mg/kg (n = 1,228)UFH (n = 1,230)p = 0.051p = 0.01意向治療人群意向治療人群 (N = 3,528)5.96.58.50

14、12345678910輕微出血或大出血輕微出血或大出血患者患者 (%)p = 0.007p = 0.004p = 0.30p = 0.5357%1.24.82.85.31.25.9 大出血大出血 輕微出血輕微出血Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17Lancet 2021;378:693-703ATOLL支架內血栓支架內血栓（%）補救應用補救應用GPIIb/III i（%）術后未達術后未達TIMI3級血級血流（流（%）術后術后ST段回段回落落50%（%）依諾肝素依諾肝素131216UFH121216ATOLL研究-STEMI患者行

15、直接PCI依諾肝素給藥方法：術前靜脈注射一次，假設PCI手術持續時間超過2h那么靜脈追加半劑量依諾肝素死亡死亡, 心梗合并癥心梗合并癥, 手術失敗或大出血手術失敗或大出血Br J Clin Pharmacol(2005) 60:4 364-373一項群體藥代動力學研究：546名承受擇期PCI治療的患者術前一次給予依諾肝素靜脈注射后立刻檢測抗Xa因子活性。結論：對擇期PCI患者，術前單次予依諾肝素可迅速到達有效抗凝效果，對手術過程較長的患者，在手術90-120min時可追加給予半劑量iv以維持抗凝效果靜脈單次注射依諾肝素抗Xa因子第5，50和第95百分位藥效學曲線靜脈一次注射依諾肝素，2h后追加

16、半劑量iv.抗Xa因子第5，50和第95百分位藥效學曲線Journal of Invasive Cardiol. 2005 Aug;17(8):416-21130例患者承受冠脈造影前分別予依諾肝素，達肝素50IU/kg或UFH50U/kg 靜脈注射，其中46名患者行PCI術。給藥后各時間點檢測各組患者ACT，APTT和抗Xa因子活性。結果：達肝素和依諾肝素在靜脈給藥后迅速延長，幅度約為UFH的一半，2小時后恢復至基線水平。i57%大出血大出血(p=0.004)i23%死亡或再梗死亡或再梗(p0.001)Montalescot G et al. N Engl J Med 2006;355:100

17、6 17Gibson MC et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:223846i41%死亡死亡, 心梗心梗/ACS 或或 急診再灌注急診再灌注(p=0.02)依諾肝素更好依諾肝素更好UFH更好更好BMJ 2021;344:e533一項在行PCI治療的ACS患者中比較依諾肝素與UFH療效和平安性 的薈萃分析，納入了23項隨機和非隨機研究，共30966例患者，其中包括10243例STEMI行直接PCI的患者，8750例行溶栓后PCI治療的患者； 11973例UA/NSTEMI和穩定型心絞痛擇期PCI的患者。結果顯示：23項研究，30 966例患者的薈萃分析顯示，與普通肝

18、素相比，依諾肝素顯著降低PCI患者的死亡率34%，降低心梗并發癥25%，降低大出血風險20%。尤其在行直接PCI的STEMI患者中這一差異更顯著。2021 ACCF/AHA/SCAI PCI指南PCI術中應使用注射型抗凝劑I 類推薦 C級證據依諾肝素：術前承受過少于2次治療劑量1mg/kg或距最后一次皮下注射依諾肝素8-12小時，PCI術前需追加。B級證據對術前承受過依諾肝素“上游治療或未承受抗凝治療的UA/NSTEMI患者，PCI時給予依諾肝素靜脈注射抗凝可能是合理的。B級證據已承受依諾肝素皮下注射抗凝治療的患者不應予以UFHI 類推薦IIb類推薦III類推薦2021UA/NSTEMI1 m

19、g/kg sc q12hSTEMI30mg iv 15min內內1mg/kg sc8小時內實施PCI不需要追加不需要追加 依諾依諾肝素肝素直接PCI0.5 mg/kg i.v.g i.v.8-12小時內實施PCI 或術前8小時內只承受過1劑標準劑量依諾肝素需要追加 術前從未抗凝0.5 mg/kg i.v.0.75 mg/kg i.v.STEMI Primary PCIn910依諾肝素依諾肝素0.5mg/Kg iv.伴或不伴伴或不伴GP IIb/IIIan450普通肝素普通肝素 iv.伴伴GP IIb/IIIa: 50-70IU不伴不伴GP IIb/IIIa: 70-100IU（根據（根據ACT調節）調節）n460 Primary PCI依諾肝素依諾