1、精選精選ppt邵 柏2012.72012.7感染性休克的診治感染性休克的診治ICU中國嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（中國嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（2014）中國急診感染性休克臨床實踐指南（中國急診感染性休克臨床實踐指南（2016）精選精選ppt2精選精選ppt3 休克休克：是全身有效循環血量明顯下降，引是全身有效循環血量明顯下降，引起組織器官灌注量急劇減少，導致組織細起組織器官灌注量急劇減少，導致組織細胞缺氧以及器官功能障礙的臨床病理生理胞缺氧以及器官功能障礙的臨床病理生理過程。過程。精選精選ppt4按照血流動力學分類按照血流動力學分類精選精選ppt5 感染性休克感染性休克 （sept

2、ic shockseptic shock）屬于）屬于分布性休克分布性休克，是指嚴重感染導致，是指嚴重感染導致的低血壓持續存在，經充分的液體復蘇的低血壓持續存在，經充分的液體復蘇 難以糾正的急性循環衰竭，可難以糾正的急性循環衰竭，可迅速導致嚴重組織器官功迅速導致嚴重組織器官功 能損傷，主要死亡原因為多器官功能衰竭能損傷，主要死亡原因為多器官功能衰竭 （），病死率高，早期正確診斷和（），病死率高，早期正確診斷和 處理與臨床結果密切相關。處理與臨床結果密切相關。 注：感染性休克患者的病 死率平均高達42.9，早期識別并啟動治療可降低嚴重感 染和感染性休克的病死率。 精選精選ppt6精選精選ppt7精

3、選精選ppt8感染性休克的臨床表現感染性休克的臨床表現精選精選ppt9 休克代償期休克代償期血壓往往正常或略低于正常，在代償血壓往往正常或略低于正常，在代償作用作用 下有時甚至輕度升高，但脈壓降低。此期，下有時甚至輕度升高，但脈壓降低。此期，患者由于血流患者由于血流 再分布，外周組織和器官灌注減少，再分布，外周組織和器官灌注減少，引起肢端和面色蒼白、引起肢端和面色蒼白、 發紺、尿量減少。同時由發紺、尿量減少。同時由于神經內分泌系統激活，引起心于神經內分泌系統激活，引起心 率和脈搏增快、率和脈搏增快、煩躁不安。部分暖休克患者早期可表現為煩躁不安。部分暖休克患者早期可表現為 肢端溫肢端溫暖、皮膚干

4、燥、面色潮紅，但組織灌注不良存在，暖、皮膚干燥、面色潮紅，但組織灌注不良存在， 容易漏診。容易漏診。精選精選ppt10 休克失代償期休克失代償期由于代償作用消失，心腦血由于代償作用消失，心腦血供下降，表現為供下降，表現為 神志煩躁加劇或萎靡、嗜神志煩躁加劇或萎靡、嗜睡，甚至出現神志不清。同時血壓進睡，甚至出現神志不清。同時血壓進 行性行性下降，組織缺血缺氧加劇，尿量進一步減下降，組織缺血缺氧加劇，尿量進一步減少或無尿，皮膚少或無尿，皮膚 可出現花斑，實驗室檢查可出現花斑，實驗室檢查提示酸中毒表現。提示酸中毒表現。精選精選ppt11 休克難治期的突出表現為循環衰竭、休克難治期的突出表現為循環衰竭

5、、DICDIC及及MODSMODS： 循環衰竭表現為血壓持續下降或難以循環衰竭表現為血壓持續下降或難以測出，對血管活性藥測出，對血管活性藥 物反應性差；凝血功能異物反應性差；凝血功能異常，出現常，出現 DICDIC表現，如出血、表現，如出血、 皮下瘀斑、貧血等。皮下瘀斑、貧血等。各器官功能障礙和衰竭可出現各自各器官功能障礙和衰竭可出現各自 的臨床表現，的臨床表現，如腎功能不全出現少尿或無尿，如腎功能不全出現少尿或無尿，ARDSARDS患者出現呼患者出現呼吸頻率和節律的異常等。吸頻率和節律的異常等。精選精選ppt12診斷流程診斷流程精選精選ppt13精選精選ppt14精選精選ppt15感染性休克

6、的治療 精選精選ppt16 感染性休克的治療首先應快速評估并穩定患者的感染性休克的治療首先應快速評估并穩定患者的生命體征，盡早經驗性使用抗菌藥物，同時積極生命體征，盡早經驗性使用抗菌藥物，同時積極確定病原菌，并基于對患者病理生理學狀態的分確定病原菌，并基于對患者病理生理學狀態的分析以及器官功能障礙的評估，改善機體的炎癥狀析以及器官功能障礙的評估，改善機體的炎癥狀態和器官功能，防止感染性休克向態和器官功能，防止感染性休克向MODSMODS發展。發展。治療過程中應注重個體化因素，而不能固守于程治療過程中應注重個體化因素，而不能固守于程序化的標準治療。序化的標準治療。精選精選ppt17 Sepsis

7、Sepsis集束治療分為復蘇（集束治療分為復蘇（6-hour bundle6-hour bundle）和管理（和管理（24-24-hour bundlehour bundle）兩部分。兩部分。6-hour bundle6-hour bundle強調在強調在6 6個小時內完個小時內完成早期的目標導向治療成早期的目標導向治療(EGDT)(EGDT)。該步驟的啟動標準，包該步驟的啟動標準，包括感染導致全身性的炎癥反應、經過括感染導致全身性的炎癥反應、經過20mL/kg20mL/kg的輸注液治的輸注液治療后，收縮壓仍在療后，收縮壓仍在90 mmHg90 mmHg以下，或動脈血乳酸鹽超過以下，或動脈血乳

8、酸鹽超過4 4 mmol/Lmmol/L以上，或有器官衰竭的現象。以上，或有器官衰竭的現象。注注：24-hour bundle24-hour bundle在新指南中已不推薦。在新指南中已不推薦。精選精選ppt186-hour bundle6-hour bundle內容包括：內容包括： 測定血乳酸；測定血乳酸； 抗生素治療前獲取病原學標本；抗生素治療前獲取病原學標本； 急診急診3 3小時內、小時內、ICU 1ICU 1小時內給予廣譜抗生素治療小時內給予廣譜抗生素治療； 如果發生低血壓或如果發生低血壓或/ /和血乳酸和血乳酸4mmol/L4mmol/L，立即給予液立即給予液體復蘇體復蘇(20 ml

9、/kg)(20 ml/kg)； 如低血壓不能糾正如低血壓不能糾正, ,加用血管活性藥物加用血管活性藥物, ,維持維持MAP65 MAP65 mmHgmmHg，中心靜脈壓中心靜脈壓(CVP)8 mmHg,(CVP)8 mmHg,中心靜脈血氧飽中心靜脈血氧飽和度和度(ScvO2)70%(ScvO2)70%。 精選精選ppt19 早期集束化治療強調時間緊迫性早期集束化治療強調時間緊迫性, ,盡可能盡可能在在1 12 h2 h內放置中心靜脈導管內放置中心靜脈導管, ,監測監測CVPCVP和和ScvO2,ScvO2,開始積極液體復蘇開始積極液體復蘇,6 h,6 h內達到上述目內達到上述目標標, ,并通過

10、監測和調整治療維持血流動力學并通過監測和調整治療維持血流動力學的穩定。的穩定。精選精選ppt201 1、感染性休克的初始治療、感染性休克的初始治療精選精選ppt212 2、抗感染治療、抗感染治療精選精選ppt223、器官和系統功能支持精選精選ppt234 4、免疫調節及炎性控制治療、免疫調節及炎性控制治療 成人感染性休克患者，如充分的液體復蘇和血管活性藥能恢復血流動力學穩定 （詳見初始復蘇目標），不建議使用靜脈注射糖皮質激素。如未達目標，在排除存在持續免疫抑制的情況下建議靜脈應用糖皮質激素。其他免疫調節藥物在感染性休克的治療中可發揮重要 作用。早期的SIRS反應是指各種感染或非感染性的因素作

11、用于機體引起各種炎癥介質過量釋放和炎癥細胞過度激活而產生的一種病理生理狀態。調控機體的免疫反應，及時 有效地阻斷SIRS向CARS和MODS發展是危重病患者治療 成功的關鍵環節，推薦使用烏司他丁。精選精選ppt245 5、營養支持、營養支持 嚴重膿毒癥嚴重膿毒癥/ /感染性休克復蘇后血流動力學穩定者感染性休克復蘇后血流動力學穩定者盡早開始營養支持（盡早開始營養支持（48h48h內），首選腸內營養。內），首選腸內營養。小劑量血管活性藥物不是使用早期腸內營養的禁小劑量血管活性藥物不是使用早期腸內營養的禁忌癥。（忌癥。（2C2C） 存在營養風險的嚴重膿毒血癥患者，早期營養支存在營養風險的嚴重膿毒血癥患者，早期營養支持應避免過度喂養，以持應避免過度喂養，以20-2520-25卡卡/kg/kg為目標。接受為目標。接受3-53-5天仍不能達到天仍不能達到50%50%目標量，建議添加補充性腸目標量，建議添加補充性腸外營養。外營養。（2C2C）精選精選ppt25預后評估預后評估精選精選ppt26 目前對感染性休克的病理生理學、診 斷、治療的理解，以及參考現有的循證