1、. 案例分析 -急性心梗急性心梗 . 、患者2008年4月因突發胸痛就診，診斷為急性下壁心肌梗死，于RCA植入支架一枚。于2009年3月復查造影后，于LAD植入支架一枚。術后規律服用阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他汀治療。偶有胸悶胸痛發作，持續時間3-5分鐘，休息后可好轉。近4天來，患者出現胸悶胸痛加重，伴心悸不適，位于心前區，呈陣發性，持續時間約10分鐘左右。2014-2-10因胸痛再發3小時，急診冠脈造影檢查：LM：短，正常；LAD：近段（原支架前）100%閉塞；LCX：近段異常擴張，OM1近段50%左右狹窄；RCA：全程管壁不規則，多處異常擴張及50% 左右狹窄。明確急性廣泛前壁心肌梗塞診斷，

2、于LAD近段植入3.5x24mm Resolute 支架一枚。術后第9天，患者胸痛再發半小時入院，伴全身大汗，煩躁不安，持續無好轉，遂我院急診就診，CTnI0.31ng/ml，CK-MB0.7ng/ml，MYO32.5ng/ml擬“AMI”收治入院。 病程中，患者神清，精神萎，納可，夜眠可，二便正常，近期體重無明顯改變。 .v輔助檢查：（2012-4）冠脈造影：LM（-），LAD近中段70%狹窄，中遠段90%狹窄，RCA遠段60%狹窄，于LCX遠端行PTCA。（2014-1-26 急診）心電圖檢查提示：竇性心律，陳舊性下壁心肌梗死，ST-T改變。床邊心電圖檢查提示：竇性心律，陳舊性下壁心肌梗死

3、，HR74bpm，I,avL ST段抬高約0.2mv。2014-2-10急診冠脈造影檢查：LM：短，正常；LAD：近段（原支架前）100%閉塞；LCX：近段異常擴張，OM1近段50%左右狹窄；RCA：全程管壁不規則，多處異常擴張及50% 左右狹窄。明確急性廣泛前壁心肌梗塞診斷，于LAD近段植入3.5x24mm Resolute 支架一枚。 .既往史既往史v患者有高血壓病10余年，血壓最高160/100mmHg，平素服用纈沙坦片80mg qd，血壓控制在130/80mmHg。2014-1-17因鼻出血于五官科醫院急診就診，予以電凝后好轉，停用阿司匹林。既往有間歇性II度II型房室傳導阻滯，故不服

4、用美托洛爾類藥物。 .v1、 （killip1級)2、高血壓2級（極高危） .診療計劃： 1、心電監護； 2、降低心肌耗氧量（美托洛爾）； 3、抗栓（阿司匹林、氯比格雷、低分子肝素、替羅非班)； 4、調脂（阿托伐他汀） 5、利尿、減輕心臟前負荷（呋塞米、螺內酯）； （二）進一步完善檢查：血生化、多功能心電圖、Holter等。 .vLM：正常。vLAD：LAD開口100% 閉塞，LCX：近段70%狹窄，遠段80%狹窄， vRCA近段30%-50%狹窄，中段75%狹窄。于LAD開口至近段植入3.0*18mm EXCEL支架一枚。 .入院后治療經過v2014-2-19夜間BP：81-93/56-65

5、mmhg，血流灌注不足，于2014-2-20下午行主動脈球囊反搏術支持治療.v患者目前為PCI術后第 6 天v生命體征： T: 36.5 C P: 84次/分 R:20次/分 BP: 113/65mmHg 入量: 2400 ml 出量: 3605 ml spo2: 98%.壞死壞死.v（1 1）與心絞痛相關的鑒別診斷）與心絞痛相關的鑒別診斷鑒別項目鑒別項目心絞痛心絞痛心肌梗死心肌梗死疼痛疼痛1.1.部位部位胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后相同，但可在較低位置或上腹部相同，但可在較低位置或上腹部2.2.性質性質壓榨性或窒息性壓榨性或窒息性相似，但程度更劇烈相似，但程度更劇烈3.3.誘因誘因勞力、

6、情緒激動、受寒、飽食勞力、情緒激動、受寒、飽食不常有不常有4.4.時限時限短，短，1-51-5分鐘或分鐘或1515分鐘以內分鐘以內長，數小時或長，數小時或1-21-2天天5.5.頻率頻率頻繁發作頻繁發作不頻繁不頻繁6.6.硝酸甘油硝酸甘油顯著緩解顯著緩解作用較差或無效作用較差或無效氣喘或肺水腫氣喘或肺水腫極少極少可有可有血壓血壓升高或無顯著改變升高或無顯著改變可降低，甚至發生休克可降低，甚至發生休克心包摩擦音心包摩擦音無無可有可有壞死物吸收的表現壞死物吸收的表現1.1.發熱發熱無無常有常有2.2.白細胞白細胞無無常有常有3.3.血沉增快血沉增快無無常有常有4.4.心肌壞死標記物心肌壞死標記物無

7、無有有心電圖變化心電圖變化無變化或暫時性無變化或暫時性STST段和段和T T波變化波變化有特征性和動態性變化有特征性和動態性變化.v(2)胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關。腸脹氣亦不少見。重癥者可發生呃逆。v(3)心律失常：見于75%95%的病人，多發生在起病12周內，而以24h內最多見，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。室性心律失常最為多見（室性早搏，室速，室顫）；各種程度的房室傳導阻滯和束支傳導阻滯也較多見，嚴重者可為完全性房室傳導阻滯。室上性心律失常則較少見，多發生在心力衰竭者中。前壁心肌梗塞易發生室性心律失常；

8、下壁心肌梗塞易發生房室傳導阻滯；前壁心肌梗死若發生房室傳導阻滯時，說明梗死范圍廣泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情況嚴重，預后較差。.v(4)低血壓和休克： 血壓下降常見且常不能恢復以往的水平收縮壓低于80mmHg,病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現。v(5)心力衰竭：主要是急性左心衰竭，約為20%48%.升高時間 高峰時間降至正常肌酸磷酸肌酶(CK) 6h 24h 2-3d 谷草轉氨酶(GOT) 6-12h 1-2d 3-6d 乳酸脫氫酶(LDH) 8-12h 2-3d 1-2w 肌酸激酶同工酶（CK-MB） 6h 24h 2-3

9、d 肌鈣蛋白（TNI） 3-4h 11-24h 7-10d . 心肌梗死診斷依據心肌梗死診斷依據.心梗分期v進展期：6小時v急性期：6小時7天v愈合期：7天28天v陳舊期：29天.發生支架內再梗的原因v支架內再梗的發生率： 藥物涂層支架：約5%； 裸支架： 比前者稍高.發生支架內再梗的原因v支架內再梗的原因：.IABP相關觀察護理要點.IABP相關觀察護理要點.IABP相關觀察護理要點.IABP相關觀察護理要點.存在的護理問題.護理診斷及相關護理措施.護理措施：護理措施： 1、休息休息 2、加強監測、加強監測 3、吸氧、吸氧 4、緩解疼痛、緩解疼痛 5、藥物護理、藥物護理 6、排便排便.1、休

10、息、休息絕對絕對 臥床休息是治療急性心肌梗塞的重要措施之一臥床休息是治療急性心肌梗塞的重要措施之一在急性期第在急性期第1周內周內,患者病情不穩定易出現并發癥患者病情不穩定易出現并發癥 , 尤其在尤其在急性期急性期24小時內，患者應絕對臥床休息小時內，患者應絕對臥床休息,以減輕心臟負擔以減輕心臟負擔,減少心肌耗氧量減少心肌耗氧量,防止病情加重。防止病情加重。 （乳頭肌乳頭肌 功能失調或斷裂、心臟破裂、栓塞、心室壁瘤、心梗后綜合癥功能失調或斷裂、心臟破裂、栓塞、心室壁瘤、心梗后綜合癥）.2、加強監測、加強監測 生命體征監測生命體征監測 （T、P、R、BP、SPO2、出入量）、出入量） 心電圖監測心

11、電圖監測 發現異常，及時通知醫生發現異常，及時通知醫生 室性早搏室性早搏5次次/分；多源性室性及成對或連續的室早；分；多源性室性及成對或連續的室早；R on T現象；現象； I度或度或II度房室傳導阻滯；快速房顫等。度房室傳導阻滯；快速房顫等。成對成對多源多源R on T短陣室短陣室速速.3、吸氧、吸氧 鼻導管給氧，氧流量鼻導管給氧，氧流量2-5L/min。 伴有伴有COPD病人，應給予持續低流量吸氧。病人，應給予持續低流量吸氧。 注意用氧安全。注意用氧安全。心梗后心輸出量減少，即使血氧不低，仍然會引心梗后心輸出量減少，即使血氧不低，仍然會引起組織氧供不足。及時給予氧吸入，可增加心肌起組織氧供

12、不足。及時給予氧吸入，可增加心肌氧的供應，減輕缺血和疼痛。氧的供應，減輕缺血和疼痛。.4、緩解疼痛、緩解疼痛 靜脈滴注硝酸酯類藥物靜脈滴注硝酸酯類藥物 疼痛不緩解者給予哌替啶或嗎啡止痛，伴有疼痛不緩解者給予哌替啶或嗎啡止痛，伴有COPD 的患者禁用此類藥物的患者禁用此類藥物在使用止痛藥物過程中，要注意以下幾點：在使用止痛藥物過程中，要注意以下幾點：觀察患者胸痛的部位、程度、發作頻率、持續時間及對用藥反應。觀察患者胸痛的部位、程度、發作頻率、持續時間及對用藥反應。是否有是否有呼吸抑制呼吸抑制及及血壓下降血壓下降等情況發生。等情況發生。.5、藥物護理、藥物護理 硝酸酯類治療：硝酸酯類治療：使用硝酸

13、酯類藥物時應密切監測血壓，以防止使用硝酸酯類藥物時應密切監測血壓，以防止 血壓驟降發生低血壓休克，影響重要臟器的血血壓驟降發生低血壓休克，影響重要臟器的血 供。供。 抗血小板、抗凝治療：抗血小板、抗凝治療：使用抗血小板、抗凝藥物時，應注意觀使用抗血小板、抗凝藥物時，應注意觀 察出血傾向。察出血傾向。 受體阻滯劑治療：受體阻滯劑治療：定期復查心電圖，出現傳導阻滯或心率定期復查心電圖，出現傳導阻滯或心率 60次次/分停用。分停用。 利尿劑：利尿劑：密切注意電解質的變化。必要時補鉀。密切注意電解質的變化。必要時補鉀。 原發病用藥治療原發病用藥治療.6、排便、排便便秘便秘 是心臟病人的大敵是心臟病人的

14、大敵保護隱私，心理疏導，對習慣性便秘的病人常規使用保護隱私，心理疏導，對習慣性便秘的病人常規使用緩瀉藥物，必要時給予開塞露。緩瀉藥物，必要時給予開塞露。指導便秘病人每天清晨給予蜂蜜指導便秘病人每天清晨給予蜂蜜20ml加溫開水同飲；加溫開水同飲；適當腹部按摩促進腸蠕動。適當腹部按摩促進腸蠕動。.（三）治療方案的選擇及依據： 1、保守治療 2、再灌注治療（1）直接PCI（經皮冠狀動脈介入治療）（以下為優先選擇指征）： 具備急診PCI的條件，發病3小時的患者； 高危患者。如并發心源性休克，但AMI36小時，休克3小時的患者； 有溶栓禁忌證者； 高度疑診為STEMI者。 急診PCI指標：從急診室至血管

15、開通（DTB）90分鐘。 （2）靜脈溶栓治療（以下為優先選擇指征）： 無溶栓禁忌證，發病90分鐘）。 溶栓指標：從急診室到溶栓治療開始（DTB）30分鐘。.健康宣教健康宣教 合理膳食合理膳食 戒煙限酒戒煙限酒 適量運動適量運動 心態平衡心態平衡.1、飲食、飲食低鹽低脂低熱量飲食：低鹽低脂低熱量飲食： 發病初期，應少食多餐，以流質為主，并避免過冷或過熱的食物。發病初期，應少食多餐，以流質為主，并避免過冷或過熱的食物。 隨著病情好轉，可適當增加半流食，并逐漸增加熱能。隨著病情好轉，可適當增加半流食，并逐漸增加熱能。 避免刺激性食物：如濃茶、咖啡，牛奶、豆漿等。避免刺激性食物：如濃茶、咖啡，牛奶、豆

16、漿等。 鎂有助于保護缺血心肌，可適當增加含鎂豐富的食物，如：鎂有助于保護缺血心肌，可適當增加含鎂豐富的食物，如： 有色蔬菜、小米、海產品等。有色蔬菜、小米、海產品等。.飲食飲食WHO推薦推薦健康人健康人每日吃鹽總量不能超過每日吃鹽總量不能超過6g。我國人群每人每日平均攝入鹽量我國人群每人每日平均攝入鹽量(包括所有食物中所含的包括所有食物中所含的鈉折合成鹽鈉折合成鹽)為為720g。心肌梗死病人心肌梗死病人每日吃鹽量應少于每日吃鹽量應少于4克克。限制鹽攝入是因為鹽的主要成分是鈉。鈉攝入過多，能增加血管對各種升高限制鹽攝入是因為鹽的主要成分是鈉。鈉攝入過多，能增加血管對各種升高血壓物質的敏感性，而引

17、起細小動脈痙攣，導致血壓升高。血壓物質的敏感性，而引起細小動脈痙攣，導致血壓升高。鈉還有很強的吸水作用。實驗表明，每克食鹽可攜帶水分鈉還有很強的吸水作用。實驗表明，每克食鹽可攜帶水分200250毫升，吃毫升，吃鹽越多，血容量增加，從而直接增加心臟負擔。鹽越多，血容量增加，從而直接增加心臟負擔。低鹽飲食低鹽飲食.飲食飲食低膽固醇飲食：低膽固醇飲食： 動物內臟、肥肉、無鱗的水產品等膽固醇含量較高，動物內臟、肥肉、無鱗的水產品等膽固醇含量較高， 不宜食用。不宜食用。 .飲食飲食粗纖維飲食：粗纖維飲食：適當吃些粗糧、雜糧、薯類及瓜果。適當吃些粗糧、雜糧、薯類及瓜果。增加食物纖維素的攝入，可促進腸蠕動，

18、使糞便松軟，防止便秘。增加食物纖維素的攝入，可促進腸蠕動，使糞便松軟，防止便秘。.戒 煙:v對心梗后再繼續吸煙者就等于再次心梗發作，危害極大。v研究人員發現，在每日平均吸煙20支以上患者中，有約50%發生了心血管事件，這證明：吸煙是心梗再次發作強有力的危險因素。v對于心血管病來說，戒煙本身就是有效的預防和治療手段，因此心血管病患者和有心血管危險因素的人一定要堅決戒煙。 限 酒v在2006年哈佛公共衛生學院的研究人員發現，在生活方式健康的男性中，適度飲酒比禁酒者的心臟病發作的風險，降低了4060。v另一項研究包括分析了過去約150項綜合性研究的結果顯示：每天喝大約1杯或更少些酒的人，患上心臟病的風險可降低近1/4。v葡萄酒中含有一種被稱為黃酮醇的抗氧化物質，這種物質能夠降低體內的血糖和血脂水平，保護血管防動脈硬化，使血液中HDL增加，從而對心臟疾病有一定