1、肝硬化食管靜脈曲張出血的現(xiàn)代處理前言 上世紀(jì)40-80年代食管靜脈出血的死亡率在20-60之間，主要的治療措施是氣囊填塞、斷流或分流。過去20年出現(xiàn)了許多新的治療方法，包括：復(fù)蘇技術(shù)、藥物處理、內(nèi)鏡治療、放射介入和肝移植等，使死亡率下降了3倍。其中內(nèi)鏡治療的出現(xiàn)具有革命性的意義。 門脈高壓癥的現(xiàn)代治療包括對未出過血的病人進(jìn)行預(yù)防首次靜脈曲張出血的治療，也稱為一線預(yù)防（Primary Prophylaxis）；對急性靜脈曲張出血的治療 和 對 已 經(jīng) 出 過 血 且 存 活 的 病 人 進(jìn) 行 再 出 血 的 預(yù) 防 治 療 ， 也 稱 二 線 預(yù) 防（Secondary Prophylaxis

2、）。一、肝硬化靜脈曲張首次出血的預(yù)防 大約50的肝硬化病人會(huì)產(chǎn)生門脈高壓，而大約有30-60的靜脈曲張患者會(huì)發(fā)生出血，故最主要的是能夠預(yù)測出血的高危病人，以便進(jìn)行預(yù)防性治療。 1. 確定治療對象 即什么樣的肝硬化病人需要進(jìn)行一線預(yù)防？首先需要胃鏡檢查以確定有無靜脈曲張。 2. 確定胃鏡檢查的時(shí)機(jī)，即肝硬化病人什么時(shí)候要進(jìn)行胃鏡檢查？ 所有確診為肝硬化的病人都應(yīng)即時(shí)進(jìn)行胃鏡檢查。首次胃鏡檢查沒有發(fā)現(xiàn)靜脈曲張的病人間隔三年應(yīng)復(fù)查胃鏡。如果首次胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)有小的靜脈曲張，則應(yīng)每年進(jìn)行一次胃鏡檢查。 3.什么樣的病人應(yīng)進(jìn)行一線預(yù)防 重度靜脈曲張且有紅斑征的病人，特別是紅斑征面積比值2020者（紅斑征面

3、積比值越大，說明曲張靜脈壁受損范圍越廣，出血的可能性越大）。肝靜脈壓力梯度（Hepatic Venous Pressure Gradient, HVPGHepatic Venous Pressure Gradient, HVPG）12mmHg12mmHg。因該檢查為侵入性檢查，故常用食管曲張靜脈壓力代替，15.2mmHg15.2mmHg出血可能性為7878，應(yīng)予以干預(yù)。已確診有中度食管靜脈曲張，肝功能為Child CChild C級(jí)。胃靜脈曲張，無論是否伴有食管靜脈曲張。只有小靜脈曲張的病人應(yīng)檢測靜脈曲張消長情況，暫不行一線預(yù)防治療。4.治療方法： 目前藥物是最好的方法，首選受體阻斷劑：心得安

4、。A、藥物治療的目的是降低HVPG，使側(cè)支循環(huán)的血流和壓力下降，當(dāng)?shù)陀?2mmHg時(shí)一般不會(huì)出血。B、有證據(jù)表明，停止治療，可突然引起出血，故一旦治療開始便應(yīng)是終身的。C、用法：可由小劑量開始，每日可由小劑量開始，每日40-80mg,分三次口服，可漸增至每日分三次口服，可漸增至每日360mg。D、副作用有頭痛、呼吸困難、惡心、肝性腦病等，突然停藥可發(fā)生心率失常，、副作用有頭痛、呼吸困難、惡心、肝性腦病等，突然停藥可發(fā)生心率失常，并可引起出血。并可引起出血。約有15的患者使用受體阻斷劑有反指征，如哮喘、胰島素依賴的糖尿病病人，加之副作用的存在，使部分患者不能堅(jiān)持臨床用藥。對此，應(yīng)行內(nèi)鏡套扎治療。

5、其優(yōu)點(diǎn)：A、可以明顯降低首次出血率。B、無反指征。C、治療時(shí)間短，患者易接受。故目前已成為一線治療主要措施。TIPSTIPS及其他分流手術(shù)：由于有較高的肝性腦病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和較高的死亡率，不推薦作為一線治療方法。內(nèi)鏡硬化治療：隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，其并發(fā)癥發(fā)生率高，如：胸骨后疼痛、暫時(shí)性吞咽困難、胸膜滲出、食管狹窄、食管穿空、縱膈炎等，嚴(yán)重并發(fā)癥率16-2016-20，死亡率2-52-5，故不作為一線治療措施。二、急性靜脈曲張出血的治療 食管靜脈曲張出血患者中約有40的可自行停止，但死亡率仍可達(dá)30，且早期再出血率高，如無特殊治療在1-2年內(nèi)出血發(fā)生率達(dá)60。故治療目的在于：控制急性出血、預(yù)防早期再出

6、血和預(yù)防復(fù)發(fā)性出血。1.靜脈曲張活動(dòng)性出血的判斷 有嘔血、黑便 內(nèi)鏡診斷有下列征象之一者：可見靜脈曲張活動(dòng)性出血，靜脈曲張上粘有血凝塊，靜脈曲張伴有白色血栓。2.治療方法 急性出血的病人應(yīng)在ICU進(jìn)行搶救，治療目的要首先矯正低血容量休克，預(yù)防胃腸道出血所伴有的并發(fā)癥和迅速止血。復(fù)蘇：A、進(jìn)行生命體征的檢測和血液動(dòng)力學(xué)檢測 B、立即建立兩個(gè)周圍靜脈通道并行中心靜脈置管 C、備血并盡可能糾正異常的凝血酶原時(shí)間和血小板計(jì)數(shù) D、恢復(fù)血容量，用血漿擴(kuò)容維持紅細(xì)胞比容在20-30之間為預(yù)防吸入性肺炎，搶救時(shí)遇下列情況可行氣管插管：A、劇烈而持續(xù)的出血 B、合并有肝性腦病 C、血氧飽和度低于90 D、已有

7、吸入性肺炎短期使用預(yù)防性抗生素 肝硬化上消化道出血病人有發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，如原發(fā)性腹膜炎等，對于肝功能Child BChild B、C C級(jí)病人遭受細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)更高，有研究證實(shí)上消化道出血病人入院后4848小時(shí)內(nèi)細(xì)菌感染發(fā)生率2020，2 2周內(nèi)發(fā)生率35-6635-66。常選三代頭孢。 謹(jǐn)慎輸血 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)等量補(bǔ)充丟失的血液會(huì)使門脈壓力的增加高于基線。復(fù)蘇時(shí)輸血的目的是維持紅細(xì)胞壓積在25-3025-30之間。藥物 是控制靜脈出血的一線療法，疑有出血時(shí)即應(yīng)應(yīng)用。常用加壓素、垂體后葉素、生長抑素等。用法： 加壓素： 0.1-1.00.1-1.0g/ming/min之間，一般之間，一般

8、0.2-0.40.2-0.4g/ming/min，可維持，可維持2424小時(shí)，減小時(shí)，減半量可再用半量可再用1212小時(shí)。用后含化小時(shí)。用后含化0.4-0.6mg0.4-0.6mg硝酸甘油可減輕副作用。硝酸甘油可減輕副作用。 垂體后葉素垂體后葉素：一次靜脈推注：一次靜脈推注20U20U，4 4小時(shí)重復(fù)一次。隨即靜脈持續(xù)滴注每分鐘小時(shí)重復(fù)一次。隨即靜脈持續(xù)滴注每分鐘0.4-0.6U,0.4-0.6U,維持維持24-4824-48小時(shí)。可合用硝甘。小時(shí)。可合用硝甘。 生長抑素生長抑素：首劑量：首劑量100100g g靜注，以后每小時(shí)靜注，以后每小時(shí)2525g g，維持，維持24-4824-48小時(shí)

9、，也可每小時(shí)，也可每8 8小時(shí)皮下注射小時(shí)皮下注射100100g g 胃鏡檢查的時(shí)機(jī)和內(nèi)鏡止血治療 靜脈曲張出血并不是肝硬化病人上消化道出血的唯一原因，胃黏膜病變的出血率也高達(dá)出血率也高達(dá)18.2-22.3%18.2-22.3%。胃鏡檢查在確定出血原因中有無可代替的作用。胃鏡檢查在確定出血原因中有無可代替的作用。 時(shí)機(jī)：入院后時(shí)機(jī)：入院后8-128-12小時(shí)即可進(jìn)行。目前比較一致的看法是血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定小時(shí)即可進(jìn)行。目前比較一致的看法是血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后就應(yīng)及早安排胃鏡檢查。一經(jīng)確證就應(yīng)一后就應(yīng)及早安排胃鏡檢查。一經(jīng)確證就應(yīng)一經(jīng)確證就經(jīng)確證就應(yīng)應(yīng)行內(nèi)鏡止血治療。行內(nèi)鏡止血治療。鏡下鏡下靜脈曲張?zhí)自?/p>

10、術(shù)為首選。靜脈曲張?zhí)自g(shù)為首選。靜脈曲張止血失敗的治療 約有1010的病人內(nèi)鏡治療不能控制急性靜脈曲張出血，有以下情況應(yīng)及早行外科手術(shù)或TIPSTIPS治療：A A、經(jīng)兩次結(jié)扎或硬化治療仍不能止血 B B、不能為非手術(shù)治療控制的門脈高壓胃病出血 C C、內(nèi)鏡治療靜脈曲張短期內(nèi)有復(fù)發(fā)性大出血，不能再次用內(nèi)鏡控制者。 三腔兩囊管的使用 三腔兩囊管填塞可使80-9080-90的病人止血，但氣囊放氣后約6060會(huì)再出血，且有呼吸道感染、食管破裂、食管潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥，只限制在不能控制的食管靜脈曲張出血時(shí)，為了搶救生命、爭取手術(shù)時(shí)間而使用。3.復(fù)發(fā)性出血的預(yù)防 出血后，未經(jīng)治療的病人1-2年之內(nèi)平均再出

11、血率為60，死亡率為33，故應(yīng)對出血幸存病人在出院前開始預(yù)防復(fù)發(fā)性出血的治療。 治療對象：控制急性靜脈曲張出血的藥物已經(jīng)停止或套扎治療后，至少經(jīng)過24小時(shí)沒有再出血的證據(jù)的病人。治療方法 A A、藥物 B B、內(nèi)鏡套扎或硬化治療 C C、手術(shù)斷流：在我國，內(nèi)鏡治療失敗的病人首選賁門周圍血管離斷術(shù)，但有一定的并發(fā)癥及再出血率。而復(fù)發(fā)后最好的治療選擇是內(nèi)鏡套扎。 D D、分流術(shù) E E、肝移植 門脈高壓癥的現(xiàn)代治療包括對未出過血的病人進(jìn)行預(yù)防首次靜脈曲張出血的治療，也稱為一線預(yù)防（Primary Prophylaxis）；對急性靜脈曲張出血的治療 和 對 已 經(jīng) 出 過 血 且 存 活 的 病 人

12、 進(jìn) 行 再 出 血 的 預(yù) 防 治 療 ， 也 稱 二 線 預(yù) 防（Secondary Prophylaxis）。一、肝硬化靜脈曲張首次出血的預(yù)防 大約50的肝硬化病人會(huì)產(chǎn)生門脈高壓，而大約有30-60的靜脈曲張患者會(huì)發(fā)生出血，故最主要的是能夠預(yù)測出血的高危病人，以便進(jìn)行預(yù)防性治療。 1. 確定治療對象 即什么樣的肝硬化病人需要進(jìn)行一線預(yù)防？首先需要胃鏡檢查以確定有無靜脈曲張。用法： 加壓素： 0.1-1.00.1-1.0g/ming/min之間，一般之間，一般0.2-0.40.2-0.4g/ming/min，可維持，可維持2424小時(shí)，減小時(shí)，減半量可再用半量可再用1212小時(shí)。用后含化小時(shí)。用后含化0.4-0.6mg0.4-0.6mg硝酸甘油可減輕副作用。硝酸甘油可減輕副作用。 垂體后葉素垂體后葉素：一次靜脈推注：一次靜脈推注20U2