1、 血液系統疾病病人的護理血液系統疾病病人的護理 川北醫學院附屬醫院川北醫學院附屬醫院敬雪明敬雪明 第六章第六章 掌握血液病的護理評估重點，掌握血液病的護理評估重點，如何能完整地搜集血液病病人的主、如何能完整地搜集血液病病人的主、客觀資料。客觀資料。教學目標教學目標objective of teaching血液病的概念血液病的概念血液病的共同特點血液病的共同特點血液病的護理評估重點血液病的護理評估重點一、血液病的概念一、血液病的概念 原發于造原發于造血系統或血系統或主要累及主要累及造血系統造血系統的疾病。的疾病。 血液病血液病紅細胞疾病紅細胞疾病白細胞疾病白細胞疾病出血性疾病出血性疾病二、血液病

2、的共同特點二、血液病的共同特點周圍血細胞成分質和量的改變周圍血細胞成分質和量的改變免疫功能障礙免疫功能障礙出凝血功能紊亂出凝血功能紊亂骨髓、脾、淋巴結等器官的病骨髓、脾、淋巴結等器官的病理損害理損害護理護理評估評估病史病史身身 體體評評 估估實驗室及實驗室及其他檢查其他檢查三、血液病人護理評估要點三、血液病人護理評估要點患病情況及治療經過患病情況及治療經過既往史、家族史、個人史既往史、家族史、個人史patient history)心理與社會支持狀況心理與社會支持狀況初步判斷疾病緩急、病情輕重及其預后初步判斷疾病緩急、病情輕重及其預后v起病方式、發病時間起病方式、發病時間v主要癥狀、體征及特點主

3、要癥狀、體征及特點v有無明確的病因或誘因有無明確的病因或誘因v主要治療方法、療效、藥物不良反應主要治療方法、療效、藥物不良反應v病人對治療的依從性病人對治療的依從性v病人的一般情況病人的一般情況患病情況及治療經過患病情況及治療經過v與血液病相關的疾病史及可能影響病人健與血液病相關的疾病史及可能影響病人健康和治療效果的相關病史康和治療效果的相關病史v家族中有無類似疾病或相關疾病史家族中有無類似疾病或相關疾病史v工作居住環境、工作性質、飲食習慣工作居住環境、工作性質、飲食習慣既往史、家族史、個人史既往史、家族史、個人史心理狀況心理狀況社會支持狀況社會支持狀況v病人的性格特征病人的性格特征v對疾病與

4、康復的態度對疾病與康復的態度v患病后的情緒反應及行為改變患病后的情緒反應及行為改變v家庭狀況家庭狀況v工作單位、有無醫療保障工作單位、有無醫療保障v出院后繼續就醫的條件出院后繼續就醫的條件心理與社會支持狀況心理與社會支持狀況一般狀態一般狀態皮膚黏膜皮膚黏膜淺表淋巴結淺表淋巴結 五官檢查五官檢查胸、腹部檢查胸、腹部檢查 其他檢查其他檢查v生命體征生命體征( (vital sign)v意識狀態意識狀態( (consciousness) )v面容與外貌面容與外貌v營養狀態營養狀態v體位體位 一般狀態v蒼白？蒼白？v黃染？黃染？v出血？出血？v局部潰爛？局部潰爛？ 皮膚黏膜對于觀察、判斷貧血與出血病人

5、的病情，對于觀察、判斷貧血與出血病人的病情，發現腫瘤浸潤和皮膚感染等極為重要發現腫瘤浸潤和皮膚感染等極為重要v部位？部位？v數目？數目？v大小？大??？v表面情況？表面情況？v質地？質地？v活動度？活動度？v有無壓痛？有無壓痛？ 淺表淋巴結淺表淋巴結腫大是多種惡性血液病的常見體征淺表淋巴結腫大是多種惡性血液病的常見體征v瞼結膜有無蒼白？瞼結膜有無蒼白？v球結膜有無充血？球結膜有無充血？v瞳孔有無異常？瞳孔有無異常？v鼻腔有無出血？鼻腔有無出血？v口腔黏膜有無潰瘍、血泡？口腔黏膜有無潰瘍、血泡？v牙齦有無出血、溢膿、增生？牙齦有無出血、溢膿、增生？v咽充血？扁桃體腫大？咽充血？扁桃體腫大？ 五官檢

6、查口腔是血液病人繼發感染的最常見部位口腔是血液病人繼發感染的最常見部位黏膜血泡提示病人有較嚴重的出血傾向黏膜血泡提示病人有較嚴重的出血傾向v胸骨中下段有無壓痛、叩痛？胸骨中下段有無壓痛、叩痛？v有無呼吸音異常？有無呼吸音異常？v心界大小、心率、心律？心界大小、心率、心律？v腹部有無包塊？腹部有無包塊？v肝脾有無腫大？肝脾有無腫大？ 胸腹部檢查v有無肌肉、骨、關節壓痛？有無肌肉、骨、關節壓痛？v肢體和關節有無變形或活動障礙？肢體和關節有無變形或活動障礙？v神經系統有無感覺異常、反射異常？神經系統有無感覺異常、反射異常？v腦膜刺激征？腦膜刺激征？ 其他檢查3 3、實驗室檢查、實驗室檢查( (lab

7、oratory examination)外周血象檢查骨髓細胞學檢查止血凝血功能檢查v紅細胞計數和血紅紅細胞計數和血紅蛋白測定蛋白測定v白細胞計數及分類白細胞計數及分類v網織紅細胞計數網織紅細胞計數v血小板計數血小板計數外周血象評估有無貧血及嚴重程度有無感染及原因有助于某些血液病的診斷指導感染的預防有助于貧血種類的鑒別和治療效果的判斷有助于出血原因的判斷和指導重癥出血的預防v骨髓象骨髓象v血細胞化學染色血細胞化學染色骨髓細胞學檢查骨髓增生程度粒紅比例(G/E)為常用的評價指標有助于某些血液病的的診斷和鑒別診斷、療效判斷POX、SB、NAP、鐵染色是血液病確診的必要手段是血液病確診的必要手段v毛細

8、血管抵抗力實驗毛細血管抵抗力實驗( (capillary resistance test,CRT)capillary resistance test,CRT)v出血時間測定出血時間測定( (bleeding time,BT )bleeding time,BT )v凝血時間測定凝血時間測定(clotting time,CT)(clotting time,CT)止血凝血功能檢查是創傷性檢查治療前的常規檢查項目是創傷性檢查治療前的常規檢查項目內科護理教研室內科護理教研室敬雪明敬雪明 掌握掌握出血、發熱、貧血出血、發熱、貧血的護理評估要的護理評估要點、常用護理診斷、護理措施及依據。點、常用護理診斷、護

9、理措施及依據。 教學目標教學目標出血或出血傾向出血或出血傾向發發 熱熱貧貧 血血 1 1、血小板質或量的改變、血小板質或量的改變 2 2、血管壁異常、血管壁異常 3 3、凝血功能障礙、凝血功能障礙 出血或出血傾向（出血或出血傾向（bleeding,hemorrhagebleeding,hemorrhage） 自發性出血自發性出血 輕微受傷后輕微受傷后出血不止出血不止 表現表現一、護理評估一、護理評估出血發生的緩急、部位、范圍、出血發生的緩急、部位、范圍、有無誘因或病因、伴隨癥狀，心有無誘因或病因、伴隨癥狀，心理反應理反應有無與出血相關的體征及特點有無與出血相關的體征及特點 血小板計數、出凝血時

10、間、束臂血小板計數、出凝血時間、束臂試驗試驗 病史病史身體身體評估評估實驗室實驗室檢查檢查出血與出血傾向v有損傷的危險：出血有損傷的危險：出血 與血小板減少、凝血因子缺乏、血管壁異常有與血小板減少、凝血因子缺乏、血管壁異常有關。關。v恐懼恐懼 與出血量大或反復出血有關。與出血量大或反復出血有關。出血與出血傾向四、護理措施及依據四、護理措施及依據出血與出血傾向 1、有損傷的危險：出血有損傷的危險：出血 v意識狀態意識狀態v生命體征生命體征v出血的部位、發展、消退情況出血的部位、發展、消退情況v及時發現新的出血、重癥出血及先兆及時發現新的出血、重癥出血及先兆病情觀察出血與出血傾向v休息指導休息指導

11、v 飲食指導飲食指導v保持排便通暢保持排便通暢一般護理出血與出血傾向皮膚出血的預防與護理v保持床單平整保持床單平整v避免肢體碰撞或外傷避免肢體碰撞或外傷v靜脈穿刺時，盡量縮短壓脈帶使用時靜脈穿刺時，盡量縮短壓脈帶使用時間，拔針后延長按壓時間間，拔針后延長按壓時間v高熱病人禁用酒精擦浴高熱病人禁用酒精擦浴出血與出血傾向重點在于避免人為損傷而導致或加重出血重點在于避免人為損傷而導致或加重出血v防止鼻黏膜干燥防止鼻黏膜干燥v避免人為誘發出血避免人為誘發出血v少量出血的處理少量出血的處理v出血嚴重、后鼻腔出血出血嚴重、后鼻腔出血的處理的處理鼻出血的預防與護理出血與出血傾向v用軟毛刷刷牙，忌用牙簽剔牙用

12、軟毛刷刷牙，忌用牙簽剔牙v避免油炸、帶刺、含骨頭的食物或質硬避免油炸、帶刺、含骨頭的食物或質硬水果水果v進食時細嚼慢咽進食時細嚼慢咽v牙齦滲血的處理牙齦滲血的處理 口腔、牙齦出血的預防與護理出血與出血傾向v減少活動量，避免過度負重或導致撞傷的減少活動量，避免過度負重或導致撞傷的運動運動v一旦出血，應制動，臥床休息一旦出血，應制動，臥床休息v抬高患肢并處于功能位，冷敷，測血腫范抬高患肢并處于功能位，冷敷，測血腫范圍，繃帶壓迫止血，當出血停止后，改為圍，繃帶壓迫止血，當出血停止后，改為熱敷，以利淤血消散。熱敷，以利淤血消散。關節腔或深部組織出血的預防與護理v保證睡眠充足保證睡眠充足v避免情緒激動避

13、免情緒激動v避免劇烈咳嗽、用力排便避免劇烈咳嗽、用力排便v眼底出血時，應減少活動，盡量臥床眼底出血時，應減少活動，盡量臥床休息，禁揉擦眼睛。休息，禁揉擦眼睛。眼底出血的預防與護理出血與出血傾向顱內出血的顱內出血的搶救配合搶救配合v去枕平臥，頭偏向一側去枕平臥，頭偏向一側v保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢v吸氧吸氧v及時遵醫囑快速靜甘露醇、地及時遵醫囑快速靜甘露醇、地米、速尿、以降顱壓米、速尿、以降顱壓v成分輸血成分輸血v觀察并記錄病情變化觀察并記錄病情變化v作好危重病人交接班作好危重病人交接班顱內出血顱內出血是血液病是血液病病人死亡病人死亡的主要原的主要原因之一因之一 出血與出血傾向v輸血前認真核

14、對輸血前認真核對v血小板取回后立即輸入血小板取回后立即輸入v新鮮血漿采集后新鮮血漿采集后6h內輸完內輸完v觀察有無輸血反應觀察有無輸血反應v填寫輸血反應卡填寫輸血反應卡輸血查對制度（三查十對一注意）輸血查對制度（三查十對一注意）成分輸血的護理出血與出血傾向2、恐懼恐懼v溝通、解釋、疏導溝通、解釋、疏導v強調緊張恐懼不利強調緊張恐懼不利于控制病情。于控制病情。v介紹成功病例以增介紹成功病例以增強信心。強信心。 增加安全感增加安全感 v營造良好的住院環營造良好的住院環境境v建立和諧的護患關建立和諧的護患關系系v避免不良刺激。避免不良刺激。 心理支持心理支持出血與出血傾向發熱發熱血液病人發血液病人發

15、熱特點熱特點v持續時間長持續時間長v熱型不定熱型不定v抗生素治療效果不佳抗生素治療效果不佳 白細胞質和量的改變白細胞質和量的改變營養不良營養不良免疫功能低下免疫功能低下腫瘤性發熱腫瘤性發熱 一、護理評估一、護理評估v熱度、熱型特點熱度、熱型特點v有無感染的誘因有無感染的誘因v有無感染灶的臨床表現有無感染灶的臨床表現v生命體征生命體征v有無與感染有關的體征及特點有無與感染有關的體征及特點 v血、尿常規，血、尿常規，X X線檢查、細菌線檢查、細菌培養培養 病史病史身體評身體評估估實驗室實驗室檢查檢查發熱發熱目標目標v體溫過高體溫過高 與感染、腫瘤細胞的高度分化與與感染、腫瘤細胞的高度分化與增生有關

16、增生有關發熱發熱體溫能得到有效控制，力體溫能得到有效控制，力求降至正常范圍求降至正常范圍三、護理措施及依據三、護理措施及依據v休息休息v補充營養和水分補充營養和水分v降溫：物理降溫、藥物降溫降溫：物理降溫、藥物降溫v病情觀察與診治配合病情觀察與診治配合體溫過高伴出血者禁用伴出血者禁用酒精檫浴酒精檫浴貧血貧血（anemia） 單位容積周圍血液中單位容積周圍血液中血紅蛋白濃血紅蛋白濃度、紅細胞計數、紅細胞比容度、紅細胞計數、紅細胞比容低于低于相同相同年齡、性別、地區的年齡、性別、地區的正常值低正常值低限限。其中以血紅蛋白濃度的降低最。其中以血紅蛋白濃度的降低最重要。重要。概念概念一、護理評估一、護

17、理評估v貧血發生的時間、進展速度、嚴貧血發生的時間、進展速度、嚴重程度重程度v飲食習慣、營養狀況飲食習慣、營養狀況v特殊藥物、化學毒物接觸史特殊藥物、化學毒物接觸史v家族患病情況家族患病情況v活動耐力狀況活動耐力狀況 v心理社會支持狀況心理社會支持狀況病史病史貧血貧血護理評估（續）護理評估（續）重點評估與貧血嚴重程度相關的重點評估與貧血嚴重程度相關的體征體征:皮膚黏膜蒼白程度、心率、心皮膚黏膜蒼白程度、心率、心律變化等律變化等 v血常規血常規v尿常規中有無蛋白尿、尿膽原尿常規中有無蛋白尿、尿膽原和尿膽素是否增高和尿膽素是否增高v大便隱血、肝腎功、骨髓檢查大便隱血、肝腎功、骨髓檢查v與貧血病因相

18、關的檢查與貧血病因相關的檢查 身體評估身體評估實驗室實驗室檢查檢查貧血貧血v活動無耐力活動無耐力 與與貧血導致機體組織缺氧有貧血導致機體組織缺氧有關。關。v營養失調：低于機體需要量營養失調：低于機體需要量 與各種原因與各種原因導致造血物質攝入不足、消耗增加或丟失過導致造血物質攝入不足、消耗增加或丟失過多有關。多有關。貧血貧血v病情觀察：貧血狀況、程度，貧血的體征、病情觀察：貧血狀況、程度，貧血的體征、各項生化指標。各項生化指標。v休息與運動：根據貧血程度、發展速度及基休息與運動：根據貧血程度、發展速度及基礎疾病與病人一起制定休息與活動計劃。礎疾病與病人一起制定休息與活動計劃。v給氧：嚴重貧血時應常規氧氣吸入。給氧：嚴重貧血時應常規氧氣吸入。 四、護理措施及依據四、護理措施及依據貧血貧血1 1、活動無耐力、活動無耐力v飲食護理：針對貧血的原因補充造血物質。飲食護理：針對貧血的原因補充