1、基因檢測與華法林基因檢測與華法林個 體 化 給 藥 方 案個 體 化 給 藥 方 案董董 永永 成成2014-07-03內容華法林簡介華法林簡介CYP2C9CYP2C9和華法林藥動學和華法林藥動學VKORC1VKORC1和華法林藥效學和華法林藥效學基因介導的華法林給藥方案基因介導的華法林給藥方案個體化藥學服務項目簡介個體化藥學服務項目簡介凝血途徑華法林（Warfarin）抗凝機制v 雙香豆素類抗凝藥；口服，長期服用雙香豆素類抗凝藥；口服，長期服用v 通過抑制通過抑制維生素維生素K依賴性凝血因子的合成起到抗凝作用依賴性凝血因子的合成起到抗凝作用華法林臨床應用華法林臨床應用l 心房心房顫動顫動（心

2、率紊（心率紊亂亂）l 中中風風l 心臟病發作心臟病發作l 深深靜脈靜脈血栓（血栓（DVTDVT）l 肺動脈栓塞肺動脈栓塞l 心心臟臟瓣膜疾病或更瓣膜疾病或更換換治療效果治療效果出血風險出血風險華法林的問題華法林的問題 治療窗窄，有效治療濃度治療窗窄，有效治療濃度 0.4 g/mLg/mL 個體化差異大個體化差異大 藥物起效和失效緩慢藥物起效和失效緩慢 需要頻繁調整藥物劑量需要頻繁調整藥物劑量 凝血酶原時間凝血酶原時間（PTPT）和國家標準化比值（）和國家標準化比值（INRINR） 醫生主觀上不愿使用華法林治療醫生主觀上不愿使用華法林治療 患者依從性不好患者依從性不好 通常情況

3、通常情況下，患者在治下，患者在治療過程中，只療過程中，只有有33%-64%33%-64%的的時間達標時間達標. . 與劑量直接與劑量直接相關的相關的ADRADR發發生率為生率為 6 6 39%39% 運用華法林抗凝治運用華法林抗凝治療的同時，也成倍地增療的同時，也成倍地增加了患者出血的發生率，加了患者出血的發生率，甚至是危及生命，尤其甚至是危及生命，尤其是在治療初期的數周到是在治療初期的數周到數月內。據統計，服用數月內。據統計，服用華法林的患者中，每年華法林的患者中，每年每每100100人人中，平均有中，平均有15.15.2 2人次人次發生出血副作用，發生出血副作用，其中其中致命性的大出血有致

4、命性的大出血有3.53.5人次人次。 使用華法林的另一使用華法林的另一個特點是其穩定劑量在個特點是其穩定劑量在不同種族間及個體間不同種族間及個體間存存在著在著較大差異較大差異。與歐洲。與歐洲人相比，中國人對華法人相比，中國人對華法林的抗凝作用更為敏感，林的抗凝作用更為敏感，所需的穩定劑量比歐洲所需的穩定劑量比歐洲人要人要低低4040-50-50，而不而不同個體間穩定劑量的差同個體間穩定劑量的差異可達異可達2020倍倍以上。以上。存在隱憂存在隱憂應對方案應對方案 國際標準化比值國際標準化比值 (INR)(INR) INR = (patient PT/mean normal PT)ISI INR

5、= (patient PT/mean normal PT)ISI INR 2.0-3.0INR 2.0-3.0 需要頻繁檢測需要頻繁檢測INRINR并調整劑量大大阻礙了華法林臨床并調整劑量大大阻礙了華法林臨床使用的易用性。使用的易用性。Anticoagulation ClinicsAnticoagulation Clinics（抗凝門診）（抗凝門診）抗凝管理模式抗凝管理模式 Coagucheck S Coagucheck S INR INR監測儀監測儀確定華法林劑量需要數周時間，確定華法林劑量需要數周時間，而不良事件高發期在而不良事件高發期在30-6030-60天！天！ 基因檢測指導個體化用藥

6、：基因檢測指導個體化用藥： 20072007年月年月1616日，美國日，美國FDAFDA批準更新抗凝藥物華法林（批準更新抗凝藥物華法林（CoumadinCoumadin）的產品說明書，要求在警示信息中標明人的遺傳）的產品說明書，要求在警示信息中標明人的遺傳差異可能影響其對該藥物的反應。差異可能影響其對該藥物的反應。藥物的代謝和藥效受基因變異的影響較大：藥物的代謝和藥效受基因變異的影響較大： CYP2C9:CYP2C9:與野生型與野生型CYP2C9CYP2C9代謝酶相比，該酶的基因多態性已代謝酶相比，該酶的基因多態性已經被認為與小劑量華法林引起較高的出血并發癥的發生率經被認為與小劑量華法林引起較

7、高的出血并發癥的發生率相關相關11。 VKORC1:VKORC1:華法林的作用靶點，華法林的作用靶點，VKORC1VKORC1的基因多態性已顯示出的基因多態性已顯示出對華法林的治療效果有很大影對華法林的治療效果有很大影響響2,32,3。Caldwell MD , Berg RL , et al . Evaluation of genetic factors for warfarin dose prediction J. Clin Med Res , 2007 , 5(1):8-16.2. DAndrea G , DAmbrosio RL , Perna PD et al . A polymor

8、phism in the VKORC1 gene is associated wth an interindividual variability in the dose-antociagulant effect of warfarin J . Blood , 2005 , 105:645-9.3. Rost S , Fregin A , Ivaskvicius V , et al . Mutations in VKORC1 cause warfarin resistance and multiple coagulation factor deficiency type 2 J. Nature

9、 , 2004, 427(6974):537-41.內容華法林簡介華法林簡介CYP2C9CYP2C9和華法林藥動學和華法林藥動學VKORC1VKORC1和華法林藥效學和華法林藥效學基因介導的華法林給藥方案基因介導的華法林給藥方案個體化藥學服務項目簡介個體化藥學服務項目簡介 華法林藥物代謝動力學華法林藥物代謝動力學經胃腸道迅速吸收，生物利用度高經胃腸道迅速吸收，生物利用度高口服口服9090分鐘后達血藥濃度峰值分鐘后達血藥濃度峰值半衰期半衰期36-4236-42小時小時與血漿蛋白結合（主要是白蛋白與血漿蛋白結合（主要是白蛋白）量效關系受遺傳和環境因素影響量效關系受遺傳和環境因素影響13華法林的藥動

10、學華法林的藥動學 S-S-華法林的活性為華法林的活性為R-R-華法林的華法林的3 3倍以上。倍以上。 S-S-華法林主要由華法林主要由CYP2C9CYP2C9代謝，其代謝代謝，其代謝產物僅有微弱的抗凝產物僅有微弱的抗凝作用。作用。 CYP2C9CYP2C9酶活性下降會酶活性下降會導致華法林在體內的導致華法林在體內的清除減慢。清除減慢。CYP2C9CYP2C9華法林體內代謝的關鍵酶華法林體內代謝的關鍵酶CYP2C9CYP2C9占占P450P450酶總量的酶總量的20%20%，僅次于，僅次于CYP3ACYP3A基因全長基因全長55kb55kb，含，含9 9個外顯子和個外顯子和8 8個內含個內含子子

11、CYP2C9CYP2C9基因具有超過基因具有超過5050多種單核苷酸多多種單核苷酸多態性態性(SNP)(SNP)，最常見的等位基因型是，最常見的等位基因型是CYP2C9CYP2C9* *1 1型（野生型）、型（野生型）、CYP2C9CYP2C9* *2 2型和型和CYP2C9CYP2C9* *3 3型。型。 攜帶攜帶CYP2C9CYP2C9突變型突變型的患者，出現的患者，出現INRINR值過值過高和嚴重出血事件的風高和嚴重出血事件的風險要顯著高于野生型患險要顯著高于野生型患者，且達到穩定劑量所者，且達到穩定劑量所需時間更長，劑量較野需時間更長，劑量較野生型患者低。生型患者低。內容華法林簡介華法

12、林簡介CYP2C9CYP2C9和華法林藥動學和華法林藥動學VKORC1VKORC1和華法林藥效學和華法林藥效學基因介導的華法林給藥方案基因介導的華法林給藥方案個體化藥學服務項目簡介個體化藥學服務項目簡介華法林的藥效學華法林的藥效學通過抑制維生素通過抑制維生素K K在肝臟在肝臟細胞內合成凝血因子細胞內合成凝血因子F2F2、F7F7、F9F9、F10F10，從而發揮，從而發揮抗凝作用。抗凝作用。體內環氧型維生素體內環氧型維生素K K被還被還原為氫醌型維生素原為氫醌型維生素K K由由維維生素環氧化物還原酶復合生素環氧化物還原酶復合體（體（VKORCVKORC）完成，華法完成，華法林主要是抑制該酶而產

13、生林主要是抑制該酶而產生作用。作用。VKORC1VKORC1基因突變導致其對基因突變導致其對華法林的敏感性發生變化華法林的敏感性發生變化。VKORC1 維生素環氧化物還原酶復合體維生素環氧化物還原酶復合體 1 1，基因全長約，基因全長約11kb11kb，有，有3 3個外顯子，個外顯子，2 2個內含子。個內含子。 VKORC1VKORC1基因可分為基因可分為A A、B B兩組單體型，兩組單體型，A A組與華法林低劑量組與華法林低劑量相關，相關，B B組與高劑量相關。組與高劑量相關。 亞洲人中亞洲人中A A組單體型的頻率高達組單體型的頻率高達8585- 89- 89 SNP SNP包括：內含子包括

14、：內含子1173CT1173CT和和55上游區的上游區的-1639GA-1639GA 目前研究已經證實一目前研究已經證實一1639GA1639GA和和1173CT1173CT兩個位點是完兩個位點是完全連鎖的全連鎖的-1639A=1173T=-1639A=1173T=華法林低劑量華法林低劑量 -1639G=1173C= -1639G=1173C=華法林高劑量華法林高劑量CYP2C9 + VKORC1 CYP2C9 + VKORC1 如何調整劑量？如何調整劑量？攜帶攜帶CYP2C9 CYP2C9 * *2 2，* *3 3基因型的患者使用華法林基因型的患者使用華法林更容易出現出血事件，因此需要的華

15、法林劑更容易出現出血事件，因此需要的華法林劑量較小。量較小。VKORC1 -1693AAVKORC1 -1693AA（1173TT1173TT）基因型患者需要）基因型患者需要的華法林劑量顯著低于的華法林劑量顯著低于 -1693GA-1693GA或或GGGG（1173TC1173TC或或CCCC）。）。 內容華法林簡介華法林簡介CYP2C9CYP2C9和華法林藥動學和華法林藥動學VKORC1VKORC1和華法林藥效學和華法林藥效學基因介導的華法林給藥方案基因介導的華法林給藥方案個體化藥學服務項目簡介個體化藥學服務項目簡介根據基因型預測起始劑量根據基因型預測起始劑量綜合數學模型計算維持劑量綜合數學

16、模型計算維持劑量 國際華法林藥物基因組學聯合會（國際華法林藥物基因組學聯合會（The International Warfarin The International Warfarin Pharmaeogenetics ConsortiumPharmaeogenetics Consortium）通過大量數據，制訂了華法林的劑量運）通過大量數據，制訂了華法林的劑量運算法，它明顯優于傳統的固定劑量方案。算法，它明顯優于傳統的固定劑量方案。 聯合會由聯合會由4 4大洲大洲9 9個國家的個國家的2121個研究組組成個研究組組成 共搜集共搜集57005700例使用華法林治療的病人，其中例使用華法林治療的

17、病人，其中50525052例例INRINR值在值在2 2到到3 3之間的用之間的用于本研究的數據分析于本研究的數據分析Legend for use of algorithms: Age in decades = 1 for 10-19, 2 for 20-29, etc VKORC1 G/A = 1 if heterozygous for rs9923231, otherwise zero VKORC1 A/A = 1 if homozygous for A at rs9923231, otherwise zero VKORC1 genotype unknown = 1 if rs992323

18、1 genotype missing or unknown, otherwise zero CYP2C9 *1/*2 = 1 if CYP2C9 genotype is *1/*2, otherwise zero CYP2C9 *1/*3 = 1 if CYP2C9 genotype is *1/*3, otherwise zero CYP2C9 *2/*2 = 1 if homozygous for CYP2C9 *2 allele, otherwise zero CYP2C9 *2/*3 = 1 if CYP2C9 genotype is *2/*3, otherwise zero CYP

19、2C9 *3/*3 = 1 if homozygous for CYP2C9 *3 allele, otherwise zero CYP2C9 genotype unknown = 1 if CYP2C9 genotype unknown, otherwise zero Asian Race = 1 if self-reported race is Asian, otherwise zero Black/African American = 1 if self-reported race is Black or African American, otherwise zero Missing

20、or Mixed race = 1 if self-reported race is unspecified or mixed, otherwise zero Enzyme inducer status = 1 if patient taking carbamazepine, phenytoin, rifampin, orrifampicin, otherwise zero Amiodarone status = 1 if patient taking amiodarone, otherwise zeroThe use of a pharmacogenetic algorithm for es

21、timating the appropriate initial dose of warfarin produces recommendations that are significantly closer to the required stable therapeutic dose than those derived from a clinical algorithm or a fixed-dose approach. The greatest benefits were observed in the 46.2% of the population that required 21

22、mg or less of warfarin per week or 49 mg or more per week for therapeutic anticoagulation.INRINR最佳范圍最佳范圍INRINR 臨臨床事件床事件抗凝抗凝出血出血藥物藥物藥物藥物2.0 to 3.02.0 to 3.0治治療療窗窗INRINR異常升高的處理建議異常升高的處理建議INR 5 9 20減量或減量或停用一次停用一次停用停用1-2次次 VK1 1-2.5mg #VK1 2-5mg停用停用VK1 3-5mg 嚴重出血嚴重出血/嚴重過量嚴重過量 靜脈靜脈VK1（10mg）新鮮血漿或濃縮新鮮血漿或濃縮

23、凝血酶原凝血酶原VK1/12小時小時* *出血危險因素：近期出血病史，酗酒，肝腎功能不全，應用阿司出血危險因素：近期出血病史，酗酒，肝腎功能不全，應用阿司匹林或其他非甾體抗炎藥匹林或其他非甾體抗炎藥# #急診手術或拔牙，快速逆轉急診手術或拔牙，快速逆轉 28將來模式將來模式 CYP2C9CYP2C9、VKORC1VKORC1基因檢測基因檢測華法林初始華法林初始劑量計算劑量計算INRINR監控監控調整維持劑量調整維持劑量快速確定華法林劑快速確定華法林劑量范圍，保證療效，量范圍，保證療效，減少出血風險減少出血風險用藥用藥3-53-5天后首次驗血，天后首次驗血，初期每周初期每周2 2次，穩定后次，穩

24、定后每月每月1 1次。次。內容華法林簡介華法林簡介CYP2C9CYP2C9和華法林藥動學和華法林藥動學VKORC1VKORC1和華法林藥效學和華法林藥效學基因介導的華法林給藥方案基因介導的華法林給藥方案個體化藥學服務項目簡介個體化藥學服務項目簡介共建協議共建協議設備與方法設備與方法測序方法：熒光染色原位雜交測序測序方法：熒光染色原位雜交測序藥物相關基因檢測意義藥物相關基因檢測意義預測療效預測療效預測藥物不良反應（預測藥物不良反應（ADRADR）預測藥物相互作用預測藥物相互作用幫助臨床醫生制定個體化給藥方案幫助臨床醫生制定個體化給藥方案確定藥物種類與劑量確定藥物種類與劑量提高用藥有效性和安全性提

25、高用藥有效性和安全性減少藥物治療費用與風險減少藥物治療費用與風險技術支持技術支持http:/ 270700003 脫氧核糖核酸（脫氧核糖核酸（DNA)DNA)測序測序 210 210 （醫保乙類）（醫保乙類）擬開展品種擬開展品種1 1、華法林：、華法林：VKORC1(1639GA)CYP2C9VKORC1(1639GA)CYP2C9* *3(1075AC) 3(1075AC) 合計：合計：840840元元2 2、氯吡格雷（、氯吡格雷（A A）：）：CYP2C19CYP2C19* *2(GA)CYP2C192(GA)CYP2C19* *3(GA)CYP2C193(GA)CYP2C19* *17(

26、CT) 17(CT) 合計合計：12601260元元3 3、氯吡格雷（、氯吡格雷（B B）：）：CYP2C19CYP2C19* *2(GA)CYP2C192(GA)CYP2C19* *3(GA)CYP2C193(GA)CYP2C19* *17(CT)PON1(AG) 17(CT)PON1(AG) 合計：合計：16801680元元4 4氯吡格雷（氯吡格雷（C C）：）：CYP2C19CYP2C19* *2(GA)CYP2C192(GA)CYP2C19* *3(GA)CYP2C193(GA)CYP2C19* *17(CT)PON1(AG)ABCB1(3435TC) 17(CT)PON1(AG)ABCB1(3435TC) 合計：合計：21002100元元5 5、別嘌呤醇：