1、高血壓危險(xiǎn)分層及高血壓危險(xiǎn)分層及處理策略處理策略 類(lèi)別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 正常血壓 120 80 正常高值 120-139 80-89 高血壓 140 90 1級(jí)高血壓 140-159 90-99 2級(jí)高血壓 160-179 100-109 3級(jí)高血壓 180 110單純收縮期高血壓 140 90血壓水平的定義和分類(lèi)高血壓病人的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素靶器官損害伴臨床疾患年齡 (男性55 歲; 女性65 歲)吸煙糖耐量受損/空腹血糖異常 （空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L）血脂異常早發(fā)心血管病家族史 (男性 55 歲, 女性 30kg/mBMI30kg/m2 2)/)/ 腹

2、型肥胖(腰圍男性90cm，女性85cm高同型半胱氨酸左室肥厚 ： 彩超(LVMI男性115g/m2 女性 95g/m2) 心電圖：LVH頸動(dòng)脈壁增厚 ： （IMT0.9mm)或斑塊頸-股動(dòng)脈脈搏波速度 ：踝臂血壓指數(shù)： 頸般PWV10m/s腎功能受損 ： eGFR 3060ml/min/1.73m2 (BSA) 微量白蛋白尿30-300 mg/24h 或蛋白/肌酐比30-300mg/g (晨尿）腦血管病 ： 缺血性卒中; 腦出血; 短暫性腦 缺血發(fā)作心臟疾病心臟病： 心肌梗死史; 心絞痛;心肌血運(yùn)重建史 心力衰竭心力衰竭, , 包括包括EFEF保留的心衰保留的心衰腎臟疾病 周?chē)懿?： 癥狀

3、性下肢周?chē)鷦?dòng)脈疾病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展期視網(wǎng)膜病變 ： 出血或滲出, 視乳頭水腫糖尿病其他危險(xiǎn)因素，靶器官損害或并發(fā)疾病血壓(mmHg)正常高值SBP 130139 或 DBP 8589一級(jí)高血壓SBP 140159或DBP 9099二級(jí)高血壓SBP160179或DBP100109三級(jí)高血壓 SBP 180或DBP 110無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中危高危12 危險(xiǎn)因素低危中危中到高危高危3 危險(xiǎn)因素低到中危中到高危高危高危靶器官損害，CKD3期或糖尿病中到高危高危高危高到很高危有癥狀的CVD，CKD 4期或糖尿病合并靶器官損害/危險(xiǎn)因素很高危很高危很高危很高危心血管危險(xiǎn)分層的方法心血管危險(xiǎn)分層的方法CKD

4、 3期對(duì)CV總體風(fēng)險(xiǎn)的影響與OD及不伴危險(xiǎn)因素的DM相當(dāng)；CKD 45期與癥狀性CVD及合并RF/OD的DM相當(dāng)；Journal of Hypertension 2013, 31:12811357有效預(yù)防或延遲：腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、1 1腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生降壓治療的目的有效控制：高血壓的疾病進(jìn)程2 2預(yù)防：高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生3 3最大程度地降低心腦血管并發(fā)生和死亡的總體危險(xiǎn)ACCORDACCORD研究：強(qiáng)化降壓研究：強(qiáng)化降壓未未能降低主要終點(diǎn)能降低主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)事件發(fā)生例數(shù)/年隨機(jī)、多中心、雙重22析因設(shè)計(jì)10251例2型糖尿病患者被納入研究，平均年齡6

5、2歲，平均病程10年，有心血管病史或2種以上心血管危險(xiǎn)因素，患者被隨機(jī)分入強(qiáng)化治療組或標(biāo)準(zhǔn)治療組。HbA1C目標(biāo)值為16018011212112613013313614014414916060-7071-8081-9091-10010060Adjusted HRCV events (%)CV events (%)Cardiac events (%)CV events (%)VALUE研究(高危患者)TNT研究(CAD患者)INVEST研究(CAD患者)ONTARCET研究(高危患者，主要是CAD患者)On-treatment SBP (mmHg)On-treatment SBP (mmHg)O

6、n-treatment SBP (mmHg)On-treatment DBP (mmHg)2014 JNC 8 2014 JNC 8 更新要點(diǎn)更新要點(diǎn)降壓靶目標(biāo)值降壓靶目標(biāo)值啟動(dòng)降壓治療界值啟動(dòng)降壓治療界值采用何種降壓藥物采用何種降壓藥物進(jìn)行起始治療進(jìn)行起始治療JAMA. doi:10.1001/jama.2013.2844271指南對(duì)指南對(duì)3 3個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題的回答個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題的回答JNC8指南的9個(gè)推薦對(duì)于降壓?jiǎn)?dòng)時(shí)機(jī)和目標(biāo)值的推薦1、在60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）150mmHg或舒張壓（DBP）90mmHg時(shí) 起始藥物治療，將血壓降至SBP 150mmHg和DBP90mmHg的目標(biāo)值

7、。(A級(jí)推薦)2、在60歲的一般人群中，在DBP90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至DBP90mmHg 的目標(biāo)值。 3059歲(A級(jí)推薦)；18 29歲，(E級(jí)推薦) 3、在60歲的一般人群中，在SBP140mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP140mmHg 的目標(biāo)值。(E級(jí)推薦)4、在18歲的慢性腎臟病（CKD）患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg時(shí)起始藥物 治療，將血壓降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目標(biāo)值。(E級(jí)推薦)5、在18歲伴糖尿病的高血壓患者，推薦同上條。 (E級(jí)推薦) JNC8JNC8與與JNC7JNC7相比放寬降壓目標(biāo)值相比放寬降壓目標(biāo)值對(duì)大

8、于60歲的患者的血壓目標(biāo)值定收縮壓為150/90 mmHg；對(duì)小于60歲者無(wú)論有沒(méi)有無(wú)論有沒(méi)有糖尿病和慢性腎病患者，降壓目糖尿病和慢性腎病患者，降壓目標(biāo)值為標(biāo)值為140/90 mmHg140/90 mmHg。目標(biāo)血壓140/90mmHg; 糖尿病或腎病患者目標(biāo)血壓糖尿病或腎病患者目標(biāo)血壓130/80mmHg130/80mmHg。JNC 7JNC 7JNC 8JNC 8Hypertension 2003;42;1206-1252;JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427對(duì)成人高血壓患者，不同的降壓藥或藥物種類(lèi)在改善特定臨床預(yù)后方面是否有差異？-高血壓治療起始用藥強(qiáng)調(diào)平

9、穩(wěn)控制24小時(shí)血壓最佳控制血壓方案應(yīng)該是保證降壓療效覆蓋整個(gè)24小時(shí)；尤其是對(duì)清晨時(shí)段血壓的控制；因清晨時(shí)段迅速升高血壓會(huì)伴隨更高的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。Journal of Hypertension 2013, 31:12811357；Hypertension. published online November 15, 2013; Fundam Clin Pharmacol. 2004 Aug;18(4):483-91不同藥物間的聯(lián)合不同藥物間的聯(lián)合ARBCCB其他降壓藥物噻嗪類(lèi)利尿劑ACEI阻滯劑Journal of Hypertension 2013, 31:12811357JNC8指南4

10、4大一線治療方案大一線治療方案噻嗪類(lèi)利尿劑噻嗪類(lèi)利尿劑CCBCCBACEIACEIARBARB2013ESH/ESC高血壓指南5 5類(lèi)減為類(lèi)減為4 4類(lèi)，類(lèi)，類(lèi)類(lèi)退出一線退出一線JNC8指南的9個(gè)推薦-對(duì)于藥物選擇的建議6、對(duì)非黑種人（包括糖尿病患者）；初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類(lèi)利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。(B級(jí)推薦)7、對(duì)一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類(lèi)利尿劑或CCB。 普通黑人(B級(jí)推薦)； 黑人糖尿病患者(C級(jí)推薦)推薦6中四種藥物任何一種對(duì)總體死亡率、心腦血管、腎臟終點(diǎn)有著類(lèi)似的作用，而心衰除外。指南明

11、確指出; 在心衰方面4類(lèi)藥物優(yōu)勢(shì)不同，ACEI類(lèi)優(yōu)于CCB類(lèi)高血壓合并冠心病且在治療的患者的獲益源自降壓還是針對(duì)冠心病的治療，尚無(wú)法明確區(qū)分。尤其是冠心病合并心衰的患者，主要問(wèn)題不是降壓，而是處理基礎(chǔ)疾病，未針對(duì)高血壓合并冠心病、心衰制定降壓目標(biāo)，而是根據(jù)個(gè)體情況處理。在高血壓合并心衰的起始治療，選擇藥物治療需要考慮改善心衰預(yù)后的重要性。起始ACEI改善預(yù)后明顯優(yōu)于CCB類(lèi)。指南的9個(gè)推薦 -對(duì)CKD藥物選擇的建議8、在18歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB，以改善腎臟預(yù)后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無(wú)論其人種以及是否伴糖尿病。 (B級(jí)推薦)藥物選擇的特

12、殊說(shuō)明 許多患者需要不只一種降壓藥物，以使血壓達(dá)標(biāo)， 推薦說(shuō)明只是起始藥物特推薦，作為加用藥物，這 四種都是很好的藥物 噻嗪類(lèi)利尿劑包括氫氯噻氫、氯噻酮、吲達(dá)帕胺 藥物足量對(duì)血壓達(dá)標(biāo)非常重要在某些特定條件下優(yōu)先選擇的藥物在某些特定條件下優(yōu)先選擇的藥物 臨床癥狀優(yōu)先選擇的藥物 無(wú)癥狀性靶器官損害 左心室肥厚ACEI, CCB, ARB 無(wú)癥狀性動(dòng)脈硬化CCB, ACEI 微量白蛋白尿ACEI, ARB 腎功能不全ACEI, ARB 臨床心血管事件 既往卒中任何可有效降壓的藥物 既往心肌梗死BB, ACEI, ARB 心絞痛BB, CCB 心衰Diuretic, BB, ACEI, ARB,鹽皮質(zhì)

13、激素受體拮抗劑 主動(dòng)脈瘤BB 預(yù)防房顫ARB, ACEI, BB or鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 房顫的心室率控制BB, 非二氫吡啶類(lèi)CCB ESRD/蛋白尿ACEI, ARB 外周動(dòng)脈疾病ACEI, CCB 其他 ISH (老年人) Diuretic, CCB 代謝綜合征ACEI, ARB, CCB 糖尿病ACEI, ARB 妊娠Methyldopa, BB, CCB 黑人Diuretic, CCBJournal of Hypertension 2013, 31:12811357指南的9個(gè)推薦-對(duì)于藥物使用劑量的推薦降壓治療的主要目標(biāo)是達(dá)到并維持目標(biāo)血壓。如治療1個(gè)月仍未達(dá)目標(biāo)血壓，應(yīng)增大初始藥物

14、劑量，或加 用四類(lèi)中另一種藥物。醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)評(píng)估血壓并調(diào)整治療策略， 直至血壓達(dá)標(biāo)。 如應(yīng)用2種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)，選擇加用第3種藥物并調(diào)整劑 量。患者不能同時(shí)應(yīng)用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌證僅用四大類(lèi)中的藥物不能使血壓達(dá)標(biāo)， 或者是須應(yīng)用超過(guò)3種藥物使血壓達(dá)標(biāo)，可選擇其他類(lèi)降壓藥。對(duì)經(jīng)上述策略治療血壓仍不能達(dá)標(biāo)的患者，或者是需要臨床會(huì) 診的病情復(fù)雜者，可轉(zhuǎn)診至高血壓專(zhuān)科醫(yī)生。 指南的9個(gè)推薦-對(duì)于藥物使用劑量策略起始單藥未達(dá)標(biāo)起始單藥未達(dá)標(biāo)加至推薦的最大劑量，仍未達(dá)標(biāo)，則添加第2種藥物（噻嗪類(lèi)利尿劑/CCB/ACEI/ARB）然后逐漸滴定至最大劑量，仍未達(dá)標(biāo)加第三種藥物，以達(dá)到目標(biāo)血壓

15、策略A:起始單藥，最大劑量后加用藥物。策略C：起始聯(lián)合或可采用自由聯(lián)合或單片復(fù)方策略B：起始單藥，只使用最大劑量前加用藥物先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物，將兩種藥物逐漸加至推薦的最大劑量，如仍不達(dá)標(biāo)，加第三種藥物，以達(dá)到目標(biāo)血壓，避免聯(lián)合使用ACEIACEI、ARBARB部分委員會(huì)成員推薦，若基線收縮壓160mmHg或舒張壓100mmHg，或患者血壓超過(guò)目標(biāo)血壓20/10mmHg，可直接啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療 藥物類(lèi)別藥物類(lèi)別藥物名稱(chēng)藥物名稱(chēng)初始每日劑量初始每日劑量目標(biāo)劑量（目標(biāo)劑量（mgmg）每日服藥次數(shù)每日服藥次數(shù)卡托普利50150-2002ACEI依那普利52012

16、賴(lài)諾普利10401依普羅沙坦(Eprosartan)400600-80012坎地沙坦412-321ARB氯沙坦5010012纈沙坦40-80160-3201厄貝沙坦753001受體阻滯劑阿替洛爾25-501001美托洛爾50100-20012氨氯地平2.5101地爾硫卓緩釋劑120-1803601尼群地平102012噻嗪類(lèi)利尿劑氯噻酮（Chlorthalidone）12.512.5-251氫氯噻嗪12.5-5025-100*12吲達(dá)帕胺1.251.25-2.51基于證據(jù)的降壓藥物劑量表 聯(lián)合治療聯(lián)合治療 起始聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)：在大多數(shù)高血壓患者中迅速看到降壓效果，血壓達(dá)標(biāo)率高，依從性好。作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合使用不僅能增強(qiáng)降壓療效，而且