1、文件評(píng)審表重點(diǎn)排放單位名稱重點(diǎn)排放單位地址統(tǒng)一社會(huì)信用代碼法定代表人聯(lián)系人聯(lián)系方式（座機(jī)、手機(jī)和電子郵箱）核算和報(bào)告依據(jù)核查技術(shù)工作組成員文件評(píng)審日期現(xiàn)場(chǎng)核查日期核查內(nèi)容文件評(píng)審記錄（將評(píng)審過程中的核查發(fā)現(xiàn)、符合情況以及交叉核對(duì)等內(nèi)容詳細(xì)記錄）存在疑問的信息或需要現(xiàn)場(chǎng)重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容1.重點(diǎn)排放單位基本情況2.核算邊界3.核算方法4.核算數(shù)據(jù)1)活動(dòng)數(shù)據(jù)- 活動(dòng)數(shù)據(jù)1- 活動(dòng)數(shù)據(jù)2- 活動(dòng)數(shù)據(jù)32)排放因子- 排放因子1- 排放因子2- 排放因子33)排放量4)生產(chǎn)數(shù)據(jù)- 生產(chǎn)數(shù)據(jù)1- 生產(chǎn)數(shù)據(jù)2- 生產(chǎn)數(shù)據(jù)35.質(zhì)量控制和文件存檔6.數(shù)據(jù)質(zhì)量控制計(jì)劃及執(zhí)行1)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制計(jì)劃2)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制計(jì)

2、劃的執(zhí)行7.其他內(nèi)容核查技術(shù)工作組負(fù)責(zé)人（簽名、日期）：現(xiàn)場(chǎng)核查清單重點(diǎn)排放單位名稱重點(diǎn)排放單位地址統(tǒng)一社會(huì)信用代碼法定代表人聯(lián)系人聯(lián)系方式（座機(jī)、手機(jī)和電子郵箱）現(xiàn)場(chǎng)核查要求現(xiàn)場(chǎng)核查記錄1.2.3.4.5現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的其他問題：核查技術(shù)工作組負(fù)責(zé)人（簽名、日期）：現(xiàn)場(chǎng)核查人員（簽名、日期）：不符合項(xiàng)清單重點(diǎn)排放單位名稱重點(diǎn)排放單位地址統(tǒng)一社會(huì)信用代碼法定代表人聯(lián)系人聯(lián)系方式（座機(jī)、手機(jī)和電子郵箱）不符合項(xiàng)描述整改措施及相關(guān)證據(jù)整改措施是否符合要求1.2.3.4.5核查技術(shù)工作組負(fù)責(zé)人（簽名、日期）：重點(diǎn)排放單位整改負(fù)責(zé)人（簽名、日期）：核查技術(shù)工作負(fù)責(zé)人（簽名、日期）：注：請(qǐng)于 年 月 日前完成

3、整改措施，并提交相關(guān)證據(jù)。如未在上述日期前完成整改，主管部門將根據(jù)相關(guān)保守性原則測(cè)算溫室氣體排放量等相關(guān)數(shù)據(jù)，用于履約清繳等工作。核查結(jié)論一、重點(diǎn)排放單位基本信息重點(diǎn)排放單位名稱重點(diǎn)排放單位地址統(tǒng)一社會(huì)信用代碼法定代表人二、文件評(píng)審和現(xiàn)場(chǎng)核查過程核查技術(shù)工作組承擔(dān)單位核查技術(shù)工作組成員文件評(píng)審日期現(xiàn)場(chǎng)核查工作組承擔(dān)單位現(xiàn)場(chǎng)核查工作組成員現(xiàn)場(chǎng)核查日期是否不予實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)核查？r 是r否，如是，簡(jiǎn)要說明原因。三、核查發(fā)現(xiàn)（在相應(yīng)空格中打）核查內(nèi)容符合要求不符合項(xiàng)已整改且滿足要求不符合項(xiàng)整改但不滿足要求不符合項(xiàng)未整改1.重點(diǎn)排放單位基本情況2.核算邊界3.核算方法4.核算數(shù)據(jù)5.質(zhì)量控制和文件存檔6.數(shù)

4、據(jù)質(zhì)量控制計(jì)劃及執(zhí)行7.其他內(nèi)容四、核查確認(rèn)（一）初次提交排放報(bào)告的數(shù)據(jù)溫室氣體排放報(bào)告（初次提交）日期初次提交報(bào)告中的排放量（tCO2e）初次提交報(bào)告中與配額分配相關(guān)的生產(chǎn)數(shù)據(jù)（二）最終提交排放報(bào)告的數(shù)據(jù)溫室氣體排放報(bào)告（最終）日期經(jīng)核查后的排放量（tCO2e）經(jīng)核查后與配額分配相關(guān)的生產(chǎn)數(shù)據(jù)（三）其他需要說明的問題最終排放量的認(rèn)定是否涉及核查技術(shù)工作組的測(cè)算？r 是r否，如是，簡(jiǎn)要說明原因、過程、依據(jù)和認(rèn)定結(jié)果：最終與配額分配相關(guān)的生產(chǎn)數(shù)據(jù)的認(rèn)定是否涉及核查技術(shù)工作組的測(cè)算？r 是r否，如是，簡(jiǎn)要說明原因、過程、依據(jù)和認(rèn)定結(jié)果：其他需要說明的情況核查技術(shù)工作負(fù)責(zé)人（簽字、日期）：技術(shù)服務(wù)機(jī)

5、構(gòu)蓋章（如購買技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的核查服務(wù)）技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)信息公開表（ 年度核查）一、技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)基本信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼法定代表人注冊(cè)資金辦公場(chǎng)所聯(lián)系人聯(lián)系方式（電話、email）二、技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理情況內(nèi)部質(zhì)量管理措施公正性管理措施不良記錄三、核查工作及時(shí)性和工作質(zhì)量序號(hào)重點(diǎn)排放單位名稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼/組織機(jī)構(gòu)代碼核查及時(shí)性（填寫及時(shí)或不及時(shí)）核查質(zhì)量（如符合要求填寫符合，如不符合要求，簡(jiǎn)述不符合的具體內(nèi)容）1重點(diǎn)排放單位基本情況2核算邊界3核算方法4核算數(shù)據(jù)5質(zhì)量控制和文件存檔6數(shù)據(jù)質(zhì)量控制計(jì)劃及執(zhí)行7其他內(nèi)容123共出具份核查結(jié)論。其中：份合格，份不合格，合格率%。核查結(jié)論不合格情況如下：- 重點(diǎn)排放單位基本情況核查存在不合格的份；- 核算邊界的核查存在不合格的份；- 核算方法的核查存在不合格的份