1、消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測管理咸陽市中心醫(yī)院感染管理科洪 偉內(nèi) 容 一、消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度 二、評價（合格）標(biāo)準(zhǔn) 三、監(jiān)測時限 四、采樣及檢查方法 五、潔凈（層流）靜態(tài)空氣凈化效果監(jiān)測為了有效評價我院(科室)消毒設(shè)備是否正常；消毒藥劑是否有效；消毒方法是否合理；消毒效果是否達(dá)標(biāo)。并使監(jiān)測工作由普遍到突出重點(diǎn)、由重視結(jié)果到注重過程的目的、合理規(guī)范我院消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，提高監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確性、真實(shí)性、可比性，特作如下規(guī)定及要求，望各科室自覺遵守、嚴(yán)格執(zhí)行：消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度n 一、各科室（部門）對此項(xiàng)監(jiān)測工作，應(yīng)按規(guī)定的要求開展監(jiān)測項(xiàng)目，嚴(yán)格遵守規(guī)定的監(jiān)

2、測時限，真實(shí)規(guī)范采樣，完整填寫申請單。按時（每月底前）做好報(bào)表工作。二、各科室（部門）對每月監(jiān)測結(jié)果要進(jìn)行效果評價并將資料妥善保管。對不合格項(xiàng)目要進(jìn)行原因分析并制定改進(jìn)措施，達(dá)到不斷持續(xù)性改進(jìn)的目的。三、各科室（部門）對此項(xiàng)監(jiān)測工作，要務(wù)真求實(shí)，對不合格項(xiàng)目應(yīng)如實(shí)上報(bào)。避免單純追求合格率，而虛報(bào)、鬧假、走形式。經(jīng)核實(shí)將按獎罰條例進(jìn)行重獎、重罰。四、檢驗(yàn)科（細(xì)菌室）保證對全院各科室（部門），監(jiān)測所需合格采樣試管、培養(yǎng)皿的供應(yīng)，并每月做無菌試驗(yàn)。按要求做到培養(yǎng)時限準(zhǔn)確、中和劑添加正確、報(bào)告結(jié)果規(guī)范。五、檢驗(yàn)科（細(xì)菌室）對各科室（部門）送檢的采樣標(biāo)本有不合格，采樣不規(guī)范，申請單填寫不符合要求的，有權(quán)

3、拒絕出示報(bào)告結(jié)果。六、感染管理科對全院重點(diǎn)科室（部門）的消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作負(fù)責(zé)監(jiān)督、并開展隨機(jī)抽查采樣監(jiān)測。各科室應(yīng)積極主動配合，對在隨機(jī)抽查采樣中態(tài)度不端正、找借口、推諉等影響工作正常進(jìn)行的，將按獎罰條例進(jìn)行扣罰。七、各科室（部門）監(jiān)測時間具體安排p 重點(diǎn)科室（部門）：、類科室及相關(guān)科室l如：手術(shù)室、眼科（手術(shù)室）、醫(yī)學(xué)美容科（手手術(shù)室、眼科（手術(shù)室）、醫(yī)學(xué)美容科（手術(shù)室）、重癥加強(qiáng)治療室、普外科（術(shù)室）、重癥加強(qiáng)治療室、普外科（ICU）、心）、心內(nèi)科（內(nèi)科（CCU）、神內(nèi)科（）、神內(nèi)科（ICU）、供應(yīng)室（無菌）、供應(yīng)室（無菌間）、導(dǎo)管室、血透室、兒科（新生兒室）、產(chǎn)間）、導(dǎo)管

4、室、血透室、兒科（新生兒室）、產(chǎn)科（分娩室、母嬰同室）、婦科（人流室）、藥科（分娩室、母嬰同室）、婦科（人流室）、藥劑科（制劑室）、檢驗(yàn)科（血庫）、劑科（制劑室）、檢驗(yàn)科（血庫）、腔鏡治療室、腔鏡治療室、口腔科、感染疾病科等。口腔科、感染疾病科等。n監(jiān)測時間：每月一次。（6*、12*）p 普通科室（部門）：監(jiān)測范圍：、類科室及相關(guān)科室n監(jiān)測時間：每季一次。時間安排：l外科系列：每季度的第三個月（3*、6、9*、12月）。l內(nèi)科系列：每季度的第二個月（2、5*、8、11*月）。l門診、醫(yī)技、社區(qū)、后勤：每季度的第一個月（1、4*、7、10*月）。 注：有*號的月份加紫外線強(qiáng)度監(jiān)測。八、各科室（部

5、門）監(jiān)測項(xiàng)目、監(jiān)測時限、采樣方法、評價（合格）標(biāo)準(zhǔn)，詳見我院消毒滅菌效果與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測手冊。九、執(zhí)行時間：2009年3月 感染管理科 2009年2月25日評評 價（合價（合 格）標(biāo)格）標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)一、醫(yī)療用品 l 1、滅菌物品：不得檢出任何微生物。（進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品必須無菌。）l 2、消毒物品：細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)20cfu/g或 100cm2，不得檢出致病性微生物。（接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品，必須消毒。） 二、使用中消毒劑和滅菌劑（無菌器械保存液）l1、使用中消毒劑：細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)100cfu/ml；不得檢出致病性微生物。 l2、使用中滅菌劑（無菌器械保存液）：必須

6、無菌。l3、化學(xué)監(jiān)測：符合要求，有記錄。三、血液凈化系統(tǒng) l 1、透析器入口液：細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)200cfu/ml；不得檢出致病微生物。 l 2、透析器出口液：細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)2000cfu/ml，不得檢出致病微生物。l 3、檢查結(jié)果超標(biāo)：必須復(fù)查。 四、紫外線強(qiáng)度（消毒） l1、日常監(jiān)測: 包括消毒時間、累計(jì)照射時間 和使用人簽名。有記錄。l2、強(qiáng)度監(jiān)測：普通30W直管型紫外線燈：新燈輻照強(qiáng)度應(yīng)90W/cm2；使用中的紫外線輻照強(qiáng)度應(yīng)70W/cm2。 30W高強(qiáng)度紫外線燈：新燈的輻照強(qiáng)度170 W/cm2。 l3、生物監(jiān)測：經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少90.00%以上，人工染菌殺滅率應(yīng)達(dá)

7、到 99.90%。 五、消毒、滅菌內(nèi)鏡 l1、滅菌后的內(nèi)鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、腦室鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）：不得檢出任何微生物。 l2、消毒后的內(nèi)鏡（如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等）：細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)20cfu/件，不得檢出致病菌。 六、壓力蒸汽滅菌器l1、工藝法： 壓力、溫度、時間等符合標(biāo)準(zhǔn)，有詳細(xì)記錄。l2、化學(xué)法： 所放置的指示卡（管）、化學(xué)指示膠帶的性狀或顏色均變至規(guī)定的條件，有記錄。 l3、生物法: 指示劑溴甲酚紫蛋白胨水培養(yǎng)基不變色，判定為滅菌合格； 指示劑溴甲酚紫蛋白胨水培養(yǎng)基，由紫色變?yōu)辄S色時，則滅菌不合格。對照組相同。七、 環(huán)境衛(wèi)生學(xué) 包括各類

8、環(huán)境室內(nèi)空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手 l1、細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 環(huán)境 標(biāo) 準(zhǔn) 類別 范 圍 室內(nèi)空氣 物體表面 醫(yī)務(wù)人員手 cfu/m3 cfu/cm2 cfu/cm2 類 層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房 10 5 5 類 普通手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰 兒（早產(chǎn) 200 5 5 ）室、新生兒室、普通保護(hù)性隔 離室、供應(yīng)室無菌區(qū)、燒傷病房、 重癥監(jiān)護(hù)病房、輸血科、血透室、 介入中心、導(dǎo)管室等類 內(nèi)鏡室、口腔科、兒科病房、婦 500 10 10 產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、 治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診室、 化驗(yàn)室、各類普通病房和房間 類 傳染病科及病房 1500 15 15l2、致病性微生物及結(jié)果判定： 室

9、內(nèi)空氣： 、類區(qū)域：未檢出金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌及其他致病性微生物。物體表面： 、類區(qū)域：未檢出致病菌； 母嬰同室、早產(chǎn)兒室、嬰兒室、新生兒室及兒科病房的物體表面不得檢出沙門菌。 醫(yī)務(wù)人員手： 、類區(qū)域工作人員：未檢出金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、銅綠假單孢菌； 、類區(qū)域工作人員：未檢出金黃色葡萄球菌、大腸桿菌； 母嬰同室、嬰兒室、新生兒室及兒科病房的工作人員手上，不得檢出沙門菌、大腸桿菌、溶血性鏈球菌、 金黃色葡萄球菌。 監(jiān)監(jiān) 測測 時時 限限一、醫(yī)療用品l1、滅菌物品：每月一次。l2、消毒物品：每季度一次。l3、供應(yīng)室每月負(fù)責(zé)發(fā)放全院的一次性無菌物品、滅菌物品的監(jiān)測。二、使用中消毒劑、滅

10、菌劑（無菌器械保存液） l1、生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次；滅菌劑（無菌器械保存液）每月一次。 l2、化學(xué)監(jiān)測：含氯消毒劑、過氧乙酸等易揮發(fā)產(chǎn)品每日監(jiān)測； 戊二醛監(jiān)測每周不少于一次。內(nèi)鏡室每日一次，有記錄。 l3、藥劑科（制劑室）每月負(fù)責(zé)發(fā)放前全院的滅菌劑、消毒劑的監(jiān)測（含濃度）。三、血液凈化系統(tǒng) l1、對入、出透析器的透析液：每月進(jìn)行。 l2、疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時：應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)測，并增加采樣點(diǎn)，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等。 四、紫外線強(qiáng)度（消毒） l1、日常監(jiān)測：每日。l2、強(qiáng)度監(jiān)測：新?lián)Q燈管應(yīng)隨時；使用中每半年一次。 l3、生物監(jiān)測：必要時進(jìn)行。五、消毒、滅

11、菌內(nèi)鏡 l1、消毒內(nèi)鏡：每季度進(jìn)行。 l2、滅菌內(nèi)鏡：每月進(jìn)行。 六、壓力蒸汽滅菌器 l1、工藝監(jiān)法：每鍋進(jìn)行。 l2、化學(xué)監(jiān)法：每包進(jìn)行，包外用化學(xué)指示膠帶貼封。手術(shù)包（高危包）還需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。 l3、生物監(jiān)法：每月進(jìn)行，對新滅菌器使用前或擬采用新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，都必須進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能采用。滅菌植入型器械、特殊感染時每鍋進(jìn)行。小型快速滅菌器、環(huán)氧乙烷滅菌器、快速內(nèi)鏡滅菌器、等離子體滅菌器均應(yīng)進(jìn)行(工藝、生物、化學(xué))監(jiān)測。l4、B-D試驗(yàn)：預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行。 七、室內(nèi)空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手 l1、重點(diǎn)科室（部門）：每月進(jìn)行。

12、 如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房/室（ICU）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、導(dǎo)管室、口腔科、內(nèi)鏡室、傳染科等。l2、普通科室：每季度進(jìn)行。l3、有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時：應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)測。 采樣及檢查方法采樣及檢查方法一、 采樣及檢查原則 l采樣必須采取無菌操作，避免污染。送檢時間不得超過 6h，若樣品保存于0-4條件時，送檢時間不得超過 24h。 二、醫(yī)療用品采樣及檢查方法 l1、采樣時間：在滅菌、消毒處理后，存放有效期內(nèi)采樣。 l2、無菌檢驗(yàn)：是指檢查經(jīng)滅菌的敷料、縫線、一次性使用的醫(yī)療用品、無菌器械以及適合于無菌間的其它物品。

13、注意： 無菌檢驗(yàn)應(yīng)在潔凈度為100 級單向流空氣區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，避免微生物污染；對單向流空氣區(qū)域及工作臺面，必須進(jìn)行潔凈度驗(yàn)證。 l3、采樣面積及采樣方法： 滅菌物品：直接送細(xì)菌室在無菌臺內(nèi)采樣，被采表面30m2，設(shè) 4 角及中央 5 點(diǎn)，4 角的布點(diǎn)部位距墻 1m。 l4、采樣方法：平板暴露法 將 9cm 直徑普通營養(yǎng)瓊脂平板放在室內(nèi)各采樣點(diǎn)，高度距地面1.5m，采樣時將平板蓋打開，扣放于平板旁，暴露5min后蓋好立即送檢。 l 5、結(jié)果計(jì)算： 50000平均菌落數(shù) 空氣細(xì)菌菌落總數(shù) （cfu/m3） 平板面積（cm2）5min八、物體表面采樣方法 l1、采樣時間：消毒處理后

14、 4h 內(nèi)進(jìn)行采樣。 l2、采樣面積：被采表面100cm2，取全部表面；被采表面100cm2，取 100cm2。 l3、采樣方法： 用 5cm5cm 的標(biāo)準(zhǔn)滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子 1 支，在規(guī)格板內(nèi)橫、豎往返均勻涂抹各 5 次，并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子，連續(xù)采樣 4 個規(guī)格板面積，剪去手接觸部分，將棉拭子投入含無菌洗脫液10ml試管中并注明消毒劑名稱立即送檢。由細(xì)菌室加相應(yīng)的中和劑。門把手等小型不規(guī)則物體表面用棉拭子直接涂擦采樣全部。 l4、結(jié)果計(jì)算： 平皿上菌落的平均數(shù)平皿上菌落的平均數(shù)采樣液稀倍數(shù)采樣液稀倍數(shù)物體表面細(xì)菌菌落總數(shù) （cfu/ cm2） 采樣面

15、積（采樣面積（cm2） 小型物體表面的報(bào)告結(jié)果，用 cfu/ 件表示。 九、醫(yī)護(hù)人員手采樣方法 l1、采樣時間：在接觸病人、從事醫(yī)療活動前進(jìn)行采樣。 l2、采樣面積及方法： 被檢人五指并攏，將浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子一支在雙手指曲面從指根到指端來回涂擦各兩次（一只手涂擦面30cm2），并隨之轉(zhuǎn)動采樣棉拭子，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有 10ml采樣液的試管內(nèi)送檢。l3、結(jié)果計(jì)算： 平皿上菌落的平均數(shù)平皿上菌落的平均數(shù)采樣液稀釋倍數(shù)采樣液稀釋倍數(shù)手細(xì)菌菌落總數(shù) （cfu/ cm2） 30（cm2）2 潔凈層流手術(shù)室潔凈層流手術(shù)室（靜態(tài)）空氣凈化效果監(jiān)測辦法（靜態(tài)）空氣凈化效果監(jiān)測辦法一

16、、評價（合格）標(biāo)準(zhǔn) 等級 名 稱 潔 凈 級 別 細(xì)菌最大平均濃度 手術(shù)區(qū) 周邊區(qū) 手術(shù)區(qū) 周邊區(qū)l 特別 100級 1000級 0.2個 0.4個l 標(biāo)準(zhǔn) 1000級 10000級 0.75個 1.5個l 一般 10000級 100000級 2個 4個l 準(zhǔn)潔凈 300000級 5個 注：級眼科專用手術(shù)室周邊區(qū)按10000級要求。細(xì)菌最大平均濃度為沉降法標(biāo)準(zhǔn)。二、監(jiān)測時限l每月對各級別潔凈手術(shù)部手術(shù)室至少進(jìn)行1間靜態(tài)空氣凈化效果的監(jiān)測并紀(jì)錄結(jié)果。 三、采樣時間l潔凈手術(shù)室房間清潔并搽拭消毒后,使凈化空調(diào)系統(tǒng)達(dá)到自凈時間并處于開啟狀態(tài),然后進(jìn)行測試,室內(nèi)無工作人員。l監(jiān)測人員要求:穿潔凈服,戴

17、口罩,手衛(wèi)生。動作要輕，避免產(chǎn)生二次污染。四、布點(diǎn)數(shù)量及位置 測器皿、對照皿在潔凈間內(nèi)均勻布置即可。注意：亂流潔凈室應(yīng)盡量避開高效送風(fēng)口正下方，同時，布點(diǎn)位置應(yīng)避開障礙物。l1、類、特別潔凈手術(shù)室（潔凈度:局部百級周圍千級）設(shè)置13個點(diǎn) 。 l2、類、標(biāo)準(zhǔn)潔凈手術(shù)室（潔凈度:局部千級周圍萬級）設(shè)置9個點(diǎn)。 l3、類、一般潔凈手術(shù)室（潔凈度:局部萬級周圍十萬級）設(shè)置7個。 l4、類、準(zhǔn)潔凈手術(shù)室（潔凈度:局部十萬級周圍三十萬級）設(shè)置5個點(diǎn) 潔凈度十萬級設(shè)置5個點(diǎn) 五、采樣方法l室內(nèi)地面至0.8mm高度的任意高度，若有固定設(shè)備、儀器（如手術(shù)床等），可放置在設(shè)備上。培養(yǎng)皿暴露時間：為30分鐘。l放置

18、培養(yǎng)皿從平面中最靠里的房間開始布置,依次向外，最后人員撤出。每間房間也是從房間最靠里的點(diǎn)開始布置，最后布置門附近的點(diǎn)，然后人員撤出。收取培養(yǎng)皿的順序相反，從最外邊的房間開始收，每間房間從門附近的培養(yǎng)皿開始收，最先布置的皿后收，沉降時間略有差別。l空白對照：第一次對照為培養(yǎng)皿對照，每監(jiān)測批次中取一個培養(yǎng)皿做對比實(shí)驗(yàn)，培養(yǎng)皿不打開直接培養(yǎng)，用于監(jiān)測培養(yǎng)皿是否合格。第二次對照為操作對照，每室或每區(qū)取一個對照皿，對操作過程作對照實(shí)驗(yàn)，方法是模擬操作過程，但培養(yǎng)皿打開后應(yīng)立即封蓋。兩次對照結(jié)果都必須為陰性。整個操作過程應(yīng)符合無菌操作的要求。（注：第一次對照由檢驗(yàn)科（細(xì)菌室）已做，各科室只做第二次對照。）六、計(jì)算方法l90mm普通培養(yǎng)基，采樣后的培養(yǎng)皿，應(yīng)立即置于37攝氏度條件下培養(yǎng)24小時，然后直接計(jì)數(shù)培養(yǎng)皿上生長的菌落數(shù)。菌落數(shù)的平均值均為四舍五入進(jìn)位到小數(shù)點(diǎn)后1位。注意手術(shù)區(qū)與周邊區(qū)分別計(jì)算。七、手術(shù)用房分級分級 手術(shù)室 名 稱 手術(shù)切 口類