1、學習-好資料等級醫院評審細則考試題庫說明:1 .此題庫僅為等級醫院評審細則一書中相關內容的重點，但考試時題型可能會發生變化。2 .其余知識競賽內容不再進行題庫的匯總。3 .請大家認真復習，祝愿取得好的成績。一.填空題（共80題）1 .二級綜合醫院評審標準實施細則（2012年版）第一至六章共63節321條583款標準，其中核心條款共33項。2 .二級綜合醫院評審標準實施細則（2012年版）中標準共計分三類，分別為基本標準、核心條款及可選項目，其中核心條款是最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫療安全與患者權益的標準。3 .二級綜合醫院評審標準實施細則（2

2、012年版）評分說明的制定遵循PDCAf環原理，P即plan（計劃），D即do（實施），C即check（監管），A即action（行動.改進.成效）。4 .二級綜合醫院評審標準（2012年版）的結果判定模式：運用質量管理PDCA勺原理,把每條標準執行力分為四檔表達方式，即“A-優秀”、“B-良好”、“C-合格”、“D-不合格”。評審結果判定通則：要達到“B-良好”檔者，必須符合“C-合格”檔的要求、要達到“A-優秀”檔者，必須符合“B-良好”檔的要求。5 .根據二級綜合醫院評審標準實施細則（2012年版）評審結果，達到“二級甲等”醫院，第一章至第六章基本標準要求：C級90%,8級60%,A級R

3、20%;其中曳項核心條款要求：C級與100%,B級R70%,A級R20%。6 .此次醫院評審總的指導思想是“三個轉變三個提高”，具體是指：在發展方式上，從規模擴張型向質量效益型轉變,提高醫療質量；在管理模式上，從粗放的行政式管理向精細的信息化管理轉變,提高服務效率；在投資方向上，從硬件投入向改善醫護人員福利轉變,提高醫務人員待遇。7 .省級以上衛生行政部門在對轄區的醫療機構進行評審時可以對部頒評審標準進行適當調整，但調整原則是：內容只增不減.標準只升不降。8 .醫院評審的評審原則是政府主導，分級負責，社會參與，公平公正；評審方針是以評促建，以評促改，評建并舉，重在內涵。9 .“兩個凡事”是指：

4、凡事都應有制度.流程.培訓.執行.檢查.反饋.整改.落實.成效;凡事都應有責任部門.責任人.部門之間的協調和協作。10 .醫院等級評審分為周期性評審.不定期重點檢查。11 .追蹤評價方法學是對思者在整個醫療過程中獲得診療護理及后勤支持等服務的經歷進12 .醫院評審的追蹤評價方法包括個體追蹤和系統追蹤;其重點在于質量和安全，核心是“以病人為中心”，強調患者安全及醫療質量的持續改進。13 .醫院人員編制要求，每床至少配備0.88名衛生技術人員,每床至少配備0.4名護士,全院工程技術人員占衛生技術人員總數的比例不得低于0.5%14 .住院患者給藥需由醫師下達醫囑，藥學技術人員統一擺藥，護士按照規范實

5、施發藥,確保給藥安全。15 .患者滿意度是反映患者對醫療服務的直接體驗和親身體會的晴雨表，是了解醫院的醫療服務質量.醫德醫風等情況的重要指標。一16 .醫院管理的永恒主題是醫療質量和醫療安全。17 .“根據中華人民共和國傳染病防治法和突發公共衛生事件應急條例等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務”條款要求對發現的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。18 .應急預案與流程的員工知曉率達到95%19 .科室質量與安全管理小組由科主任、護士長與具備資質的人員組成，科主任是第一責任人。20 .科主任、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全管理小組

6、,用質量與安全管理里心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，對住院時間超過/0天的患者，進行管理評價，優化醫療服務流程。21 .根據病人病情評估結果進行分級，共分為四級：分別瀕危病人、魚重病人、急癥病人、非急癥病人22 .需建立急診服務流程與規范的重點病種有急性創傷.急性心肌梗死.急性心力衰竭.>性腦卒中.急性顱腦損傷.急性呼吸衰竭等。23 .醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施百壟、特殊檢查、蟲殊治療的,醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況,并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，說明內容應有記鎏，并取得其書面同意。24 .

7、確立手術安全核查制度，防止手術患者.手術部位及術式發生錯誤,必須實施“三步安全核查”，即麻醉實施前.手術開始前.患者離開手術室前。25 .依法取得醫療機構執業許可證況按照衛生行政部門核定的診療科目執業,醫院及科室命名規范，無院中院。26 .為患者提供就診接待、引導和咨詢服務中B款要求實行“首問負責制”27 .醫院感染管理相關規定，對呼吸機相關性肺炎.導管所致血行性感染.留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監控方案.質量控制指標，并能切實執行。28 .落實預檢分診制度，實行首診負責制，按照傳染病防治有關規定和診療規范，及時報告疫情，規范接診和治療傳染病患者。29 .對執行“臨床路徑”的病例，將平均住

8、院日.診療效果.30日內再住院率.再手術率.并發癥與合并癥等指標列入監測范圍。30 .各科室備用急救等備用藥品統一儲存位置、統一規范管理、統一清單格式，保障搶救時及時獲取。31 .患者出院后，住院病歷在2個工作日之內回歸病案科達方95%,在7個工作日內回歸病案科100%32 .建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度,人力資源配置符合醫院功能任務和管理的需要。33 .“醫院內部管理機制科學規范”條款中，將推進規范診療.臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點項目。34 .在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名.年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正

9、確的患者實施正確的操作。35 .“嚴格執行危急值報告制度與流程”要求接獲危急值報告的醫護人員應完整.準確記錄患者識別信息.危急值內容.和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告,并做好記錄。36 .擇期手術患者在完成各項術前準備、病情和風險評估以及履行知情同意手續后方可下達手術醫囑。37 .對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識：,符合率95%在病區儲存必須做到專柜。38 .診療小組的組長由副主任醫師及以上人員擔任,對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫療質量和安全。39 .手術離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷，并做記錄，要求腫瘤手

10、術切除組織送檢率為100%,離體組織送檢率為100%40 .“醫院對患者的出院指導和隨訪有明確的制度與要求”條款中，要求經治醫師.責任護士根據病情對出院患者提供服藥指導.營養指導.康復訓練指導等服務,包括在生活或工作中的注意事項等。41 .對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行“分級管理”和“準入剋”，定期進行技術能力評價與“再授權”機制42 .醫院有承擔服務區域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備.技術梯隊與處置能力，醫學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務;能提供24小時X7天急診檢驗服務，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目W30分鐘出報告，生化.免疫項目W2小時出報告

11、。43 .影像科的每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。44 .病案首頁上，各級醫師簽字符合病案首頁填寫相關要求，體現三級醫師負責制，診斷填寫完整,主要診斷的正確率達到100%45 .醫院至少開展工種以上形式的預約診療服務，如電話、網絡、現場等預約形式。46 .急診病人留觀時間原則上不超過72小時。47 .醫學倫理管理委員會承擔醫療技術倫理審核工作，重點是器官移植、三類醫療技術以及新技術、新項目的審核。48 .麻.精藥品“五專”是指專人負責、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記。49 .“抗菌藥物管理有適當的組織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用

12、有檢查.干預和改進措施”條款達到A級要求門診患者抗菌藥物使用率W20%,住院患者抗菌藥物使用率v60%。50 .落實各類手術預防性應用抗菌藥物的規定：I類切口（手術時間w2小時）手術，預防性抗菌藥物使用率30%。51 .凡遇有輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血的患者,應開展不規則抗體篩檢。52 .按照衛生行政部門的規定，有對準備輸血的患者進行檢查血型及感染篩查，包括：肝功、乙肝五項、HCVHW、梅毒抗體的相關規定。53 .試列舉幾項護理核心制度：分級護理、查對、交接班、安全輸血等。54 .“能提供體現適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關法律.法規和規章”條款要求，修改后的文件

13、，有試立-修改-批暹-OL-執行的程序,并有修訂標識。55 .實行成本核算，降低運行成本?？刂漆t院債務規模，降低財務風險，加強資產管理，提高資產使用效益。56 .有規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。57 .具備病理專業技術任職資格和病理執業證的醫生,方可出具病理報告，包括細胞病理學報告；病理科主任具有副高級病理學專業技術職務任職資格。58 .若要達C級，病理診斷報告期限為5個工作日，特殊病例及疑難病例標本除外。59 .檢驗報告單需包含充分的患者信息，標本類型、樣本采集時間、結果報告時間，雙簽字。60 .按照醫療機構臨床實驗室管理辦法的要求，全院臨床實驗室

14、集中設置，統一管理，資源共享。61 .醫療機構應設立輸血科，具備為臨床提供24小時服務的能力,滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為62 .醫院等級評審的主題是質量、安全、服務、管理和績效。63 .建立健全醫院應急管理組織和應急指揮系統，負責醫院應急管理工作64 .評審專家現場評審時采用的方法包括：追蹤檢查法、人員訪談、明察暗訪、文檔審查、數據分析65 .貫徹落實醫院投訴管理辦法（試行）»,實行“首訴負責制”,設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人66 .執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求達到A級醫院全員手衛生依從性R95%67 .醫務人

15、員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求，主要包括：手清潔、手消毒、外科洗手68 .醫院質量管理組織主要包括：醫院質量與安全管理委員會、各質量相關委員會、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。69 .發生嚴重藥品不良反應或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫療記錄，保存好相關藥員、物品的留樣，并對事件進行及時的調查、分析，按規定上報衛生行政部門和藥品監督管理部門。70 .三重一大指的是：重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用71 .“有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程”條款，要達到C級，每百張床位年報告J0件；要達到B級，每百張床位年報告15件;要達到A級

16、，每百張床位年報告20件。72 .回族、基督教、佛教患者的特殊飲食習慣是：回族一一不吃豬肉；基督教一一飯前禱告；佛教一一素食。73 .MRSA是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,VRE是耐萬古霉素腸球菌。74 .病程記錄應及時、完整、準確，符合病歷書寫基本規范，甲級病歷率90%）,無丙級病歷。75 .醫療質量管理與持續改進要求堅持“三嚴”即“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”,強化“三基”即“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。76 .醫德醫風管理要求執行關于建立醫務人員醫德考評制度的指導意見（試行），尊重、關愛患者，圭邊、麴直、旭L、文明為患者服務,嚴禁推逶_、拒診患者。77 .全國醫療衛生系統“

17、三好一滿意”活動是指“服務好、質量好、醫德好，群眾滿意”。78 .醫師下達的口頭醫囑，執行者需復述確認，雙人核查后方可執行。79 .落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”80 .接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%。接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%二.單項選擇題（共24題）A ）款核心條款。C. 6D. 7E. 81 .醫院功能任務（第一章）共有（1. 3B.5更多精品文檔學習 好資料2. 醫院護理管理工作是執行三級護理管理組織體系，逐步建立（B），按照護士條例的規定，實施護理管理工作。

18、A.半垂直管理體系B.垂直管理體系C.機動護士管理體系D.平級管理體系3. 部頒評審標準很多條款（如：醫療安全（不良）事件、院感等）在多個章節均有涉及，評審專家在實地評審時的評審原則是（C）。A.就高不就低原則B.平均折中原則C.就低不就高原則D.分開評審原則4. 關于“部頒標準對護士配備的要求”以下描述不正確的是：（D）A病房護士與開放床位之比應不低于0.4:1B.新生兒病房護士人數與床位數之比不低于0.6:1C.重癥醫學科護士人數與床位數之比不低于2.5-3:1D.臨床一線護理人員占護理人員總數>85%E.手術室護士與手術間之比不低于3:15. 醫療質量安全與持續改進（第四章）共有（

19、D）款核心條款。A13B14C15D16E176. 下列不屬于“對各臨床科室出院患者平均住院日有明確要求”條款（4.5.6.4款）的是（D）A.對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。B相關管理人員與醫師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。C.有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環節等候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、手術前等）。D加強醫院的內涵與硬件建設，縮短患者平均住院日。E.應用臨床路徑”控制患者平均住院日。7. 下列哪項不屬于“建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態管理”條款（4.3.5.2款）C級的內容（E）。A有診療技術資格許可授權考

20、評組織。B有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。C申請資格許可授權，應通過考評認定，根據分級管理原則，經過主管部門審核批準。D有復評和取消降低操作權利的相關規定。E.醫療技術分級分類管理執行良好，無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例。8. 下列哪項不屬于“重癥醫學床位設置與人力資源配置符合重癥醫學科建設與管理指南（試行）的基本要求”（4.8.1.2款）條款C級的內容（E）。A重癥醫學床位占醫院總床位的比例為2%。B.醫師人數與床位數之比大于0.8:1,護士人數與患者之比達到2.5-3:1。C.保持適宜的床位使用率，每天至少應保留1張空床以備應急使用。D醫護人員經過專業培訓，掌握重癥醫學的基

21、本技能要求，具備獨立工作能力。E.科主任具有主任醫師資格。9. 下列哪些不屬于“每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫師負責評價與核準”條款（4.5.3.2款）C級的內容。（C）A.根據患者的病情評估，制訂適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。B根據檢查結果分析判斷，適時調整診療方案，并分析調整原因和背景。C.患者出院小結主要內容完整，與住院病歷記錄內容一致，有經治醫師簽名。D上述診療活動由高年資主治醫師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現。E.診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。10. 根據病歷書寫基本規范，有病歷質量控制與評價組織。（4.23.4.2款）下列哪些不

22、屬于C級的內容。（A）A.甲級病歷率A90%無丙級病歷。B.有病歷質量控制與評價組織，由具備主治醫師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經歷的人員主持。C.各科定期對病歷質量進行檢查與評價，作為醫師考核內容。D.職能部門定期對病歷質量進行督導檢查，作為科室考核內容E.院科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責任醫師，對存在問題與缺陷及時改進。11. 下列哪些不屬于“醫院有人力資源發展規劃、人才梯隊建設計劃和人力資源配置方案”（6.4.1.2款）條款C級的內容（B）。A有人力資源發展規劃，符合醫院功能任務和整體發展規劃要求。B有人事管理制度與程序，并能夠根據有關部門要求及時更新。C.有人

23、才梯隊建設計劃，符合持續發展需要。D有人力資源配置原則與工作崗位設置方案。E.有人力資源配置調整方案與調整程序。12. 下列哪些不屬于“有專門部門或專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告規范，實行網絡直報?！保?.9.4.1款）條款C級的內容。（C）A按照國家相關規定，實行傳染病網絡直報。B有專門部門及專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作。C.落實傳染病報告責任獎懲制度。D有傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關制度并組織培訓，相關人員知曉有關規定。E.傳染病報告責任落實到每一位醫務人員。13. 下列哪些不屬于“有相應的規章制度，將醫院感染的預防與控制

24、貫徹于所有醫療服務中（4.19.1.2款）條款C級的內容。（B）A有根據相關法律法規不斷修訂和完善醫院感染的預防與控制制度。B院科兩級醫院感染組織機構健全，人員配置滿足臨床需求。C醫院感染管理相關人員熟知相關制度、工作流程及所管轄部門院感特點。D全體員工熟知本部門、本崗位有關醫院感染管理相關制度及要求，并執行。E、有針對醫院所有醫療活動和工作流程而制定的具體措施，并落實。14. 下列哪些不屬于“有醫院感染暴發報告流程與處置預案”（4.19.3.3款）條款C級的內容（E）。A有醫院感染暴發報告流程與處置預案。B有多種形式與渠道，使醫務人員和醫院感染的相關管理人員及時獲得醫院感染的信息。C.有醫院

25、感染暴發的報告和處置預案控制的有效措施。D按要求上報醫院感染暴發事件。E.相關人員對醫院感染暴發報告流程和處置預案知曉率達95%。15. 下列哪項不屬于“開展實驗性臨床醫療應嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，并征得患者書面同意”（2.6.3.1）條款C級的內容（D）A有開展實驗性臨床醫療管理的相關制度；B有開展實驗性臨床醫療的審核程序；C.實驗性臨床醫療實行個案全程管理；D患者和近親屬充分參與診療決策；E.參與實驗性臨床醫療的患者均能簽署知情同意書。16. 下列哪項不屬于“醫院針對醫務人員開展維護患者合法權益、醫患溝通等培訓，相關醫務人員能夠知曉并遵循?！保?.6.5.1款）條

26、款C級的內容（D）A對醫務人員進行維護患者合法權益、知情同意以及告知方面培訓；B醫務人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫患溝通；C.對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應履行書面知情同意手續；D以上均屬于。E.以上均不屬于。17. 下列哪項不屬于“保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰”（2.6.4.1款）條款C級要求的內容（E）。A有保護患者隱私權的相關制度和具體措施；B有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施；C醫務人員熟悉相關制度，了解不同民族種族國籍以及不同宗教患者的不同習慣；D醫務人員自覺保護患者隱私，除法律規定外未經

27、本人同意不得向他人泄露患者情況；E有完善的保護患者合法權益的協調處置機制。18. 在“嚴格執行預算，加強預決算管理和監督”（6.6.7.2款）條款中，下列哪項不屬于C級要求的內容。（B）。A醫院嚴格執行批復的預算，并將預算逐級分解，落實到責任科室和責任人。B按規范程序進行預算編制、審批和調整。C.定期進行預算執行結果的分析和考核。D按照規定及時編制年度決算報財政部門審核。E.根據財政部門對決算批復意見及時調整有關數據。19. 在“財務管理人員配置合理，崗位職責明確”（6.6.1.2款）條款中，下列哪項屬于A級要求的內容。（C）。A財務人員配置到位，會計人員持證上崗。B各級各類人員有明確的崗位職

28、責。C.重要崗位有輪轉機制，轉崗前進行新崗位上崗培訓。D財務部門負責人有會計師以上專業技術職務資格或至少從事會計工作5年以上經歷。E.有人員業務培訓計劃和執行記錄。20. 嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。（3.5.1.1款）下列哪項不符合C級要求的內容（D）。A嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。B有制度規定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區域標識和貯存方法的相關規定。C.相關員工知曉管理要求，并遵循。D

29、有“特殊管理藥品”的應急預案。21. 臨床輸血管理委員會，人員組成不包括（D）A醫療管理、臨床專業的專家B輸血專業的專家C麻醉專業的專家更多精品文檔學習 好資料D法律顧問E護理、檢驗等相關專業的專家。22. “具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床工作需要”。（4.18.2.2款）下列哪項不符合C級要求的內容（E）。A與指定供血單位簽訂供血協議。B有血液庫存量的管理要求，能24小時為臨床提供供血服務。C.有應急保障（通信、人員、交通）。D無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。E.向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻血知識。23. 在“貫徹落實醫院投訴管理辦法（試行），實行首訴負責制，設立或

30、指定專門部門統一接受處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人”（2.7.1.1款）條款中，下列哪項不屬于所包含內容（D）。A有專門部門統一受理、處理投訴。B有投訴管理相關制度及明確的處理流程。C.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執行。D實行“首訴負責制”，各科室、職能部門可自主處理投訴。E.有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。24. 在“嚴格執行危急值報告制度與流程”（3.6.2.1款）條款中，下列哪項不屬于所包含內容（E）。A醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”B接獲危急值報告的醫護人員應完整準確記錄患者識別信息危急值內容和報告者的信息，按流程復核

31、確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄。C.醫師接獲危急值報告后應及時追蹤.處置并記錄。D信息系統能自動識別提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。E.通過不斷改進，杜絕危急值”漏報現象。三多項選擇題（共39題）1. 本次醫院評審標準起草思路包括（ACDE）。A.引導醫院走以內涵建設為主、內涵與外延相結合的長期發展道路B強調醫院的內涵與規?；ㄔO并舉C.側重執行力，強調執行過程科學性、有效性D強調管理設計要堅持發展、動態、變化的思維方式E.每條標準判定運用PDCA質量管理原理進行判斷，采用五檔的方式表達評審結果2. 下列屬于手術科室質量

32、監控指標是（ABCDE）。A.住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返、再次手術例數B手術后并發癥例數C手術后感染例數D圍術期預防性抗菌藥的使用E單病種過程（核心）質量管理的病種3. 醫療信息統計評價的主要內容包括（ABCE）A.各年度出院患者病案首頁等診療信息；B醫院運行、患者安全、醫療質量及合理用藥等監測指標；CDRGs等方法評價醫院績效；D地方政府開展的醫療機構行風評議結果E.省級衛生行政部門規定的其他內容和項目。4. 評審專家組現場評價時采用的檢查方法包括（ABCDE）A.追蹤檢查法B.人員訪談C.明查暗訪D.文檔審查E.數據分析5. 下列屬于醫院財務與價格管理中的五項財務制度包括

33、（ABDE）。A醫院財務制度B醫院會計制度C總會計師制度D基層醫療衛生機構財務制度E醫院財務報表審計指引6. 下列屬于公立醫院所承擔的政府指令性任務包括（ABCDE）。A.對口支援B.傳染病防治C.急診綠色通道D.健康教育E.雙向轉診7. 以下符合優質護理服務目標和內涵的是（ABDE）8. A改革護理模式，改革護士分工方式，實施以患者為中心責任制整理護理模式；9. B以患者為中心，動態調配護士，以確保患者護理質量；10. C.由護士取藥，以確?；颊哂盟幇踩?；11. D醫院有關部門支持，把時間還給護士，把護士還給病人；12. E.確?；颊甙踩o理工作由護士做，無非護理人員承擔護理工作，護士觀察

34、患者病情變化，體現護士技術價值。13. 下列說法符合部頒評審標準設計要求的是（ABCE）A突出改革要求，突出依法執業B突出質量安全，突出持續改進C.體現以人為本，體現科學決策D.體現以病人為中心體現規?；ㄔOE.體現以評促建，體現內涵建設9. 追蹤檢查法的目標是通過深入一線工作人員，了解每一天一線人員如何照護患者，以及他們所處的管理環境。最終評估（ABCDE）。A醫院的服務態度B醫院的技術水平C.醫院內的團隊協作D.醫院的整體系統E.醫院的管理能力10. “2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動”對醫院抗菌藥物的使用有著嚴格的規定，下列關于抗菌藥物的說法正確的是（ACDE）A二級醫院抗菌藥

35、物品種數原則上不多于35種B接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于20%C.I類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續時間。D.抗菌藥物作為I類切口手術預防性用藥時需術前0.5-2小時內，或麻醉開始時首次給藥；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。E在臨床中使用“特殊使用”抗菌藥物時要嚴格掌握適應證，藥師要嚴格審核處方。11. 評審專家追蹤檢查感控的目標是確定感染控制的優勢與風險點，并進一步識別出消除風險的必要行動，評審專家檢查時的追蹤焦點至少包括（ABCDE）。A手衛生（依從性、正確率）B院感委員會計劃的執行C

36、.感染監測指標體系D.重點部門環境（無菌、清潔、污染、普通區域）E消毒與隔離程序與應急程序12. 醫療質量安全管理與持續改進章（第四章）中屬于質量縱向評價的是（ACDE）。A醫療質量管理組織B醫院感染管理與持續改進C醫療技術管理D住院診療管理與持續改進E醫療質量管理與持續改進13. 評審標準運用PDCA進行判斷，表達評審結果的方式包括（ABCDE）。A.優秀B.良好C.合格D.不合格E.不適用14. 醫院質量與安全管理組織至少包括（ABCDE）。A.醫院質量與安全管理委員會B.各質量相關委員會C.質量管理部門更多精品文檔學習 好資料D.各職能部門E.科室質量與安全管理小組。15. 下列關于醫院

37、衛生專業技術人員配置及結構說法正確的是（ACD）。（6.4.1.3款）A.衛技人員與開放床位之比不低于1.15:1B.衛技人員占全院總人數去0%C.護理人員占衛技人員總人數>50%D.病房護士與病房實際開放床位之比不低于0.4:1E.麻醉醫師人數與手術臺比例應不低于1.15:116. 醫院應急管理組織和應急指揮系統包括（ABCDE）。A.有醫院應急工作領導小組，負責醫院應急管理。B.有醫院應急指揮系統，院長是醫院應急管理的第一責任人。C.主管職能部門負責日常應急管理工作。D.醫院總值班有應急管理的明確職責和流程。E.有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。17.妥善處理醫療糾紛”（2.7.1

38、.2款）至少包括（ABCDE）A.有醫療糾紛范圍界定.處理制度與操作流程，妥善處理醫療糾紛。B.有法律顧問.律師提供相關法律支持。C.相關人員熟悉流程并履行相應職責。D.以多種形式對相關員工進行醫療糾紛案例教育。E.職能部門對上述工作進行督導.檢查.總結.反饋，有改進措施。18 .以下屬于患者安全”（第三章）核心標準條款的是（ABCE）。A.在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作B.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程C.嚴格執行危急值”報告制度與流程D.按照手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛

39、生提供必需的保障與有效的監管措施E.有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程19 .以下屬于主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程”（3.9.1.1款）C級條款是（ABC）A.有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程。B.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。C.多種途徑便于醫務人員報告。D.每百張床位年報告15牛。E.醫務人員對不良事件報告制度的知曉率100%。20 .臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價（4.18.5.3款）的制度與流程包括（ABCDE）A.醫院有明確規定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全。B.輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息。C.制定使

40、用輸血器和輔助設備（如血液復溫）的操作規范與流程。D.輸血中要監護輸血過程，及時發現輸血不良反應及時處理。E.輸血全過程的信息應及時記錄于病歷中。21 .下列哪些屬于“實驗室建立化學危險品的管理制度”（4.15.2.9款）的是（ABCDE）A.建立化學危險品的管理制度。B.建立化學危險品清單和安全數據表。C.指定專門的儲存地點，專人管理，對使用情況做詳細記錄。D有化學危險品溢出與暴露的應急預案。E.相關人員對制度和預案的知曉率A95%。22. 下列哪些屬于“患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權力。醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務”（2.6.1.1款

41、）條款的內容（ABCDE）。A有保障患者合法權益的相關制度并得到落實；B醫務人員尊重患者的知情選擇權力，對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診斷、醫療措施和醫療風險告知的同時，能提供不同的診療方案；C.醫務人員熟知并尊重患者的合法權益；D患者或近親屬授權委托人對醫務人員的告知情況能充分理解并在病例中體現；E職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。23. 下列哪些屬于“實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序”（4.14.6.1款）條款C級的內容（ACDE）。A有藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序；B有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措

42、施；C.醫師、藥師、護士及其他醫務人員相互配合對患者用藥情況進行監測，重點監測非預期（新發現）的、嚴重的藥物不良反應，有原始記錄；D發生嚴重藥品不良反應或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫療記錄，保存好相關藥品物品的留樣，并對事件進行及時的調查、分析，按規定上報衛生行政部門和藥品監督管理部門；E將患者發生的藥品不良反應如實記入病歷中。24. 下列哪些屬于“加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務”（2.4.4.1款）條款C級的內容（ABCD）。A轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機；B經治醫師應向患者或近親屬告知轉診、轉

43、科理由以及不適宜的轉診、轉科可能導致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意；C.有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續性；D相關醫務人員熟悉并遵循上述制度與流程；E.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。25. 以下符合“為患者提供就診接待、引導、咨詢服務”（2.8.1.1款）條款要求的是（ABCDE）A有咨詢服務臺，專人服務，相關人員應熟知各服務流程；B實行首問負責制；C有清晰、易懂的醫院服務標識；D有預防意外事件的措施與警示標識；E醫院工作人員佩戴標識規范，易于患者識別。26. 以下符合“在診療活動中，嚴格執行查對制度，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項核對患者身

44、份，確保對正確的患者實施正確的操作”（3.1.2.2款）條款要求的是（ABCDE）A有標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序，核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名；B至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）；C.各科室嚴格執行查對制度；D職能部門對相關工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施；E.查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續改進有成效。27. “病理檢查申請單必須完整填寫患者相關的資料，字跡清晰、內容完整”（4.16.6.2款）條款要求病理申請單至少需填寫（

45、ABCDE）A患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期；B患者臨床病史和其他（檢驗、影像）檢查結果、手術所見及臨床診斷；C取材部位、標本件數；D既往曾做過病理檢查者，需注明病理號和病理診斷結果；E結核、肝炎、HIV等傳染性標本，需注明。28. 下列符合“實施以病人為中心的整體護理，為患者提供適宜的護理服務”（5.3.4.1款）條款要求的是（ABCDE）A根據“以病人為中心”的整體護理工作模式，制訂實施方案，體現護理人員工作中的責任制；B依據患者需求制訂護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素；C.依據患者的個性化護理需求制訂護理計劃，護理人員掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施

46、“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內容；D科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施；E.主管部門對落實情況進行定期檢查，評價.分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。29. 下列哪些屬于“有緊急意外情況與并發癥的緊急處理預案”（4.20.2.4款）款C級的內容（ABCD）。A.有緊急意外情況（停電、停水、火災、地震等）的處理預案。B.有常見并發癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應、心律失常、溶血、空氣栓塞、發熱、透析器破膜、體外循環凝血）的緊急處理流程。C.對上述內容有培訓，相關人員均能熟練掌握。

47、D對應急預案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄，有討論與評價。E.按規定實施不良事件無責報告30. 下列哪些屬于“醫院有績效工資管理制度，明確規定個人收入不與業務收入直接掛鉤”（6.6.8.1款）款的內容（ABCDE）。A.有績效工資管理制度。B明確規定個人收入不與業務收入直接掛鉤。C.相關人員知曉醫院分配方案。D綜合績效考核突出醫德醫風、技術能力、服務質量和數量等。E.有持續改進內部收入分配制度，體現公平公正的事例。31.下列哪些屬于“優質護理服務落實到位”（5.3.3.1款）款C級的內容（ABC）。A.醫院成立由“一把手”院長任組長的優質護理服務領導小組，醫院各部門分工明確，有具體的

48、工作職責或措施。B. 醫院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施。C. 醫院有各級關于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和?？茘徫蛔o士）培訓的工作方案或計劃。D. 有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。E.對優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率R80%護士知曉率100%32. 下列符合“遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務”條款要求的是（ABCDE）。A在輸血前嚴格執行雙人查對簽名制度，確保準確無誤；B按照輸血技術操作規范進行操作，觀察記錄輸血過程；C.有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程；D有臨床輸血過程的質量管理監控

49、及效果評價的制度與流程；E.對輸血質量管理監控及效果評價，有持續改進。33. 下列哪些屬于“有完整的標本采集運輸指南、交接規范，檢驗回報時間控制等相關制度”（4.15.6.2款）款C級的內容（ABCDE）。A實驗室與護理部、醫院感染控制部門共同制訂完整的標本采集運輸指南，臨床相關工作人員可以方便獲取。B實驗室有明確的標本接收、拒收標準與流程，保留標本接收和拒收的記錄。C.對標本能全程跟蹤，檢驗結果回報時間（TAT）明確可查。D標本處理和保存專人負責，標本廢棄有記錄，儲存標本冰箱有溫度24小時監控。E. 對臨床相關人員進行定期培訓34 .下列哪些屬于“醫學影像診斷報告及時、規范，有審核制度與流程

50、”（4.17.3.1款）款C級的內容（ABCDE）。A科室有診斷報告書寫規范、審核制度與流程。B影像報告由具備資質的醫學影像診斷專業醫師出具。C有提供影像報告時限要求。D每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。E診斷報告按照流程經過審核，有審核醫師簽名。35 .下列哪些屬于“醫學影像科有受檢者和工作人員防護措施”（4.174.1款）款C級的內容（ABCD）。A有完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫患防護需要。B有受檢者的防護措施，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護。C影像科人員按照規定佩帶個人放射劑量計。D影像科人員按照規定每年進行健康檢查。36 .下列哪些

51、屬于“建立與完善醫院內部控制，實施內部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫院經濟運行進行定期評價與監控，審計結果對院長負責”（6.6.6.1款）款C級的內容（ABC）。A有醫院內部審計制度。B有醫院內部審計機構及專職的審計人員，有明確的崗位職責。C有年度審計計劃，對醫院有關部門和項目進行內部審計；對政府采購項目全過程重大經濟事項進行專項審計與監督。D審計結果僅院長負責。37 .下列哪些屬于“遵照循證醫學原則，結合本院實際，制定本院執行文件，實施教育培訓”（4.4.2.1款）條款C級的內容（ABCD）。A有臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質量管理標準。B有對入

52、徑患者履行知情同意的相關制度與程序。C.對相關的科室人員實施臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。D相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程。38 .下列哪些屬于“根據病情，選擇適宜的臨床檢查”（4.5.2.2款）條款C級的內容（ABC）A嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應證，并明確排除禁忌證。B進行有創檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。C依據檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調整。對重要的檢查診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。D臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續改進。39 .

53、下列哪些屬于“有重大手術報告審批制度”（4.4.6.1款）條款C級的內容（ABCD）。A有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。B有明確需要報告審批的手術目錄。C.對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓。D相關人員知曉上述制度與流程。四、問答題一、醫院等級評審的方針是什么？主題是什么？答：方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵。主題：質量、安全、服務、管理和績效二、有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程”的C級標準有哪些要求？答：1.有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經便于醫務人員報告。2 .有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3 .每百張開放床位年

54、報告R10件。三、編制各類應急預案”的C級標準有哪些要求？答：1根據災害脆弱性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發公共事件的標準操作程序。2制訂醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。3有節假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。四、等級醫院評審的概念醫療機構等級評審是指對醫療機構的功能定位、醫療質量、服務能力和管理水平等進行綜合評價并確定等級的專業技術活動。通過周期評審，引導醫院進行科學化、精細化、專業化管理，逐步達到最佳的資源配置，實現社會效益和經濟效益的雙贏

55、，不斷提高可信度和滿意度。五、等級醫院評審的目的和意義1. 醫院層面：提高醫療質量、提高管理水平、提高綜合實力。2. 病人層面：保障病人醫療安全、保障優質服務、保障病人權益。3. 醫務人員層面：搭建技術平臺、優化工作環境、提高人員素質。六、病歷中需知情告知的內容（ 1）自費項目（醫保超限制使用項目：藥品、耗材和檢查項目）。（ 2）選擇或放棄搶救措施，自動出院。（ 3）有創診療、手術操作前。（ 4）特殊檢查、特殊治療、手術告知書中要有醫療替代方案。（ 5）放療、化療。（ 6）大劑量激素（甲基強的松龍R500mg/天）或療程R5天。（ 7）入院72小時內。（ 8）術中變更手術方式，術中談話。（ 9）200元以上材料使用的知情告知。（ 10）病重、病危通知。（ 11）重危病人診療轉運前。