1、漢臺區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管本底資料登記表_鎮(zhèn)（辦事處）_村（社區(qū)） 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管項目 表1序號登記時間單位名稱地址法人代表經(jīng)營類別從業(yè)人數(shù)許可證號或許可情況聯(lián)系電話變更情況備注12345678注：本底資料內(nèi)容除衛(wèi)生監(jiān)督許可單位之外，還應包括轄區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督工作涉及的飲用水、職業(yè)病、學校、醫(yī)療機構等從業(yè)單位。填寫單位：_鎮(zhèn)（辦事處）_村（社區(qū)）_ 填報人：_ 漢臺區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管咨詢服務登記表_鎮(zhèn)（辦事處）_村（社區(qū)） 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管項目 表4 序號咨詢時間咨詢內(nèi)容答復指導情況接待人咨詢?nèi)撕灻麄渥?年 月 日2年 月 日3年 月 日4年 月 日注：咨詢服務內(nèi)容包括本轄區(qū)投訴舉報及突發(fā)公共衛(wèi)生事件。填寫單位：_鎮(zhèn)

2、（辦事處）_村（社區(qū)）_ 填報人：_ 漢臺區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查（協(xié)查）登記表_鎮(zhèn)（辦事處）_村（社區(qū)）衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管項目 表3序號巡查（協(xié)查）時間巡查（協(xié)查）地點發(fā)現(xiàn)的主要問題巡查（協(xié)查）人簽名處置方式被查單位簽字備注1年 月 日報告監(jiān)督機構 現(xiàn)場整頓指導 2年 月 日報告監(jiān)督機構 現(xiàn)場整頓指導 3年 月 日報告監(jiān)督機構 現(xiàn)場整頓指導 4年 月 日報告監(jiān)督機構 現(xiàn)場整頓指導 5年 月 日報告監(jiān)督機構 現(xiàn)場整頓指導 注：發(fā)現(xiàn)的主要問題填寫內(nèi)容為：1.對轄區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督工作所涉及的單位開展巡查工作情況；2.協(xié)助上級衛(wèi)生監(jiān)督機構檢查及上級衛(wèi)生監(jiān)督機構交辦的事宜。 填寫單位：_鎮(zhèn)（辦事處）_村（社區(qū)）_ 填報

3、人：_ 漢臺區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息報告登記表( 年 月)_鎮(zhèn)（辦事處）_村（社區(qū)） 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管項目 表2序號發(fā)現(xiàn)時間信息類別在對應信息類別內(nèi)劃信息內(nèi)容報告時間報告人備注年 月 日食品安全 公共場所 飲用水衛(wèi)生 職業(yè)病危害 學校衛(wèi)生 非法行醫(yī)（采供血）年 月 日年 月 日食品安全 公共場所 飲用水衛(wèi)生 職業(yè)病危害 學校衛(wèi)生 非法行醫(yī)（采供血）年 月 日注：1、信息內(nèi)容：注明發(fā)現(xiàn)問題（隱患）的地點、內(nèi)容等有關情況簡單描述；無信息報告內(nèi)容時應填寫“無”。 2、本表一式兩份，填報單位每月一報，村（社區(qū)）應于每月10日前向鎮(zhèn)（辦事處）上報前一個月衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息報表，鎮(zhèn)（辦事處）應于每月15日前向衛(wèi)生監(jiān)督

4、所上報前一個月衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息報表第二聯(lián)。填寫單位：_鎮(zhèn)（辦事處）_村（社區(qū)）_ 填報人：_ 第一聯(lián)漢臺區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息報告登記表( 年 月)_鎮(zhèn)（辦事處）_村（社區(qū)） 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管項目 表2序號發(fā)現(xiàn)時間信息類別在對應信息類別內(nèi)劃信息內(nèi)容報告時間報告人備注年 月 日食品安全 公共場所 飲用水衛(wèi)生 職業(yè)病危害 學校衛(wèi)生 非法行醫(yī)（采供血）年 月 日年 月 日食品安全 公共場所 飲用水衛(wèi)生 職業(yè)病危害 學校衛(wèi)生 非法行醫(yī)（采供血）年 月 日注：1、信息內(nèi)容：注明發(fā)現(xiàn)問題（隱患）的地點、內(nèi)容等有關情況簡單描述；無信息報告內(nèi)容時應填寫“無”。 2、本表一式兩份，填報單位每月一報，村（社區(qū)）應于每月10日前向鎮(zhèn)（辦事處）上報前一個月衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息報表，鎮(zhèn)（辦事處