1、如何做好醫療質量管理工作如何做好醫療質量管理工作目錄目錄一、背景一、背景二、醫療質量概念二、醫療質量概念三、醫療質量管理的意義三、醫療質量管理的意義四、醫療質量管理的原則四、醫療質量管理的原則五、醫療質量管理的基本要素五、醫療質量管理的基本要素六、結束語六、結束語 “2008深化醫院管理年活動暨全國醫政深化醫院管理年活動暨全國醫政工作會議工作會議”提出，全國衛生系統要做好各項準提出，全國衛生系統要做好各項準備，全面推進以三大體系和一項基本制度建設備，全面推進以三大體系和一項基本制度建設為重點的醫藥衛生體制改革，為重點的醫藥衛生體制改革，2010年見到初年見到初步成效。這一醫藥衛生體制改革方案的

2、提出，步成效。這一醫藥衛生體制改革方案的提出，經過半年多時間的反復討論，經過半年多時間的反復討論，關于深化醫藥關于深化醫藥衛生體制改革的意見衛生體制改革的意見和和2009-2011年深年深化醫藥衛生體制改革實施方案化醫藥衛生體制改革實施方案開始實施。開始實施。一、背景一、背景一、背景一、背景 20092009年到年到20112011年的三年醫改，基本建成了全民醫保的制年的三年醫改，基本建成了全民醫保的制度框架。進入度框架。進入20122012年，公立醫院的改革是十二五期間醫改的年，公立醫院的改革是十二五期間醫改的重點，而縣級醫院將成為公立醫院的改革重點。這說明政府重點，而縣級醫院將成為公立醫院

3、的改革重點。這說明政府和老百姓對醫藥衛生工作的要求愈來愈高，愈來愈細，改革和老百姓對醫藥衛生工作的要求愈來愈高，愈來愈細，改革的步伐越來越快。的步伐越來越快。 三大體系包括公共衛生體系、醫療服務體系、醫療保障三大體系包括公共衛生體系、醫療服務體系、醫療保障體系；體系； 一項基本制度是指國家基本藥物制度。一項基本制度是指國家基本藥物制度。 醫務工作者必須是忠實的執行者、實踐者。要充分發揮醫務工作者必須是忠實的執行者、實踐者。要充分發揮醫改主力軍的作用，做好醫療衛生工作，適應醫藥衛生體制醫改主力軍的作用，做好醫療衛生工作，適應醫藥衛生體制改革，抓好醫療質量工作。改革，抓好醫療質量工作。二、醫療質量

4、概念二、醫療質量概念 1.1.質量管理自上世紀人們提出并質量管理自上世紀人們提出并付諸實施以來，在諸多行業尤其是工付諸實施以來，在諸多行業尤其是工業方面的質量管理發展很快。然醫療業方面的質量管理發展很快。然醫療質量管理的步伐顯得緩慢、蒼白無力，質量管理的步伐顯得緩慢、蒼白無力，加之醫療糾紛等所造成的（信任）危加之醫療糾紛等所造成的（信任）危機，促使了人們下決心對醫療質量管機，促使了人們下決心對醫療質量管理的重視，有些國家通過立法建立了理的重視，有些國家通過立法建立了專業的標準評審制度，實行了醫療質專業的標準評審制度，實行了醫療質量標準評審制度，從而推動了醫療質量標準評審制度，從而推動了醫療質量

5、管理的提升和發展。量管理的提升和發展。 二、醫療質量概念二、醫療質量概念 2.2.醫療質量是指人員、醫療技術、醫療質量是指人員、醫療技術、儀器設備、藥品物質和時限等要素共儀器設備、藥品物質和時限等要素共同作用所產生的醫療效果。它是在對同作用所產生的醫療效果。它是在對診斷、治療、護理等醫學服務的正確診斷、治療、護理等醫學服務的正確管理過程中逐步形成的。管理過程中逐步形成的。 因為醫療機構的主要職能是救死因為醫療機構的主要職能是救死扶傷，所以醫療質量是醫院全部工作扶傷，所以醫療質量是醫院全部工作所取得的醫療效果的集中表現。所取得的醫療效果的集中表現。二、醫療質量概念二、醫療質量概念 3.3.傳統（

6、狹義）的醫療質量概念，傳統（狹義）的醫療質量概念，是指醫療服務的及時性、安全性和有是指醫療服務的及時性、安全性和有效性，是通過臨床技術科室和醫務人效性，是通過臨床技術科室和醫務人員遵循醫療管理規章制度，執行操作員遵循醫療管理規章制度，執行操作規程和技術規范，實施自我評價和控規程和技術規范，實施自我評價和控制所達到的醫療技術和醫療效果。制所達到的醫療技術和醫療效果。 例如：診斷治療是否及時、正例如：診斷治療是否及時、正確、全面、有效；有無給患者造成不確、全面、有效；有無給患者造成不應有的損傷、危害和痛苦。應有的損傷、危害和痛苦。二、醫療質量概念二、醫療質量概念 4.4.美國衛生機構資格認證聯合委

7、美國衛生機構資格認證聯合委員會員會( (JCAHO)JCAHO)對現代（廣義）醫療質量對現代（廣義）醫療質量的定義是：在現有醫學知識的基礎上，的定義是：在現有醫學知識的基礎上，醫療衛生服務可以提高滿意結果可能性醫療衛生服務可以提高滿意結果可能性的程度和降低不滿意結果可能性的程度。的程度和降低不滿意結果可能性的程度。其其涵蓋了醫療技術水平、基礎設施、服涵蓋了醫療技術水平、基礎設施、服務態度、醫療環境、醫療消費。務態度、醫療環境、醫療消費。二、醫療質量概念二、醫療質量概念 5.5.現代（廣義）醫療質量的現代（廣義）醫療質量的概念外延擴大，內涵更加豐富，概念外延擴大，內涵更加豐富，它包括了對醫療效率

8、、醫療技術、它包括了對醫療效率、醫療技術、經濟效益、病人心理及其他醫療經濟效益、病人心理及其他醫療服務（營養、衛生環境）的滿意服務（營養、衛生環境）的滿意程度。程度。三、醫療質量管理的意義三、醫療質量管理的意義 是醫院在市場激烈的競爭中求生是醫院在市場激烈的競爭中求生存、謀發展的需要，醫院目前所面臨存、謀發展的需要，醫院目前所面臨的挑戰就是質量的挑戰；的挑戰就是質量的挑戰； 是醫院工作人員自我生存、自我是醫院工作人員自我生存、自我保護和發展的需要；保護和發展的需要； 是醫院提高社會效益和經濟效益是醫院提高社會效益和經濟效益的需要；的需要； 是醫院趕超國內水平，乃至國際是醫院趕超國內水平，乃至國

9、際先進水平的需要。先進水平的需要。四、醫療質量管理的原則四、醫療質量管理的原則 觀念：依法執業（提高法律意識，嚴格觀念：依法執業（提高法律意識，嚴格 執行人員執行人員 準入制度）；準入制度）； 病人至上（轉變服務意識）；病人至上（轉變服務意識）； 全員參與；全員參與； 規矩：建章立制（制度、流程、操作規規矩：建章立制（制度、流程、操作規 程）程） ； 手段：獎罰分明（質量考核標準）；手段：獎罰分明（質量考核標準）； 目的：預防為主（持續改進）。目的：預防為主（持續改進）。五、醫療質量管理的基本要素五、醫療質量管理的基本要素（1 1）醫療質量管理組織建設；）醫療質量管理組織建設；（2 2）醫療質

10、量管理標準；）醫療質量管理標準；（3 3）醫療質量監控考評；）醫療質量監控考評；（4 4）醫療質量和評價與結果的正確利用。）醫療質量和評價與結果的正確利用。 （1）醫療質量管理組織建設）醫療質量管理組織建設 建立建全三級質控網絡：建立建全三級質控網絡： 1成立醫院質量控制管理委員會，下設質成立醫院質量控制管理委員會，下設質量控制辦公室；量控制辦公室； 2科室建立以科主任負責，全科人員參與科室建立以科主任負責，全科人員參與的科室質量控制領導小組；的科室質量控制領導小組； 3科室設置質控員。質控員必須是科室骨科室設置質控員。質控員必須是科室骨干，是科室梯隊建設培養對象，有公心，有責任干，是科室梯隊

11、建設培養對象，有公心，有責任心。心。 質量控制管理委員會和質控辦公室職責：質量控制管理委員會和質控辦公室職責： 1.認真履行醫療、護理、病案、輸血、認真履行醫療、護理、病案、輸血、感染、藥事藥物、醫療風險管理委員會職感染、藥事藥物、醫療風險管理委員會職責，全面宏觀管理監控。責，全面宏觀管理監控。 2.協調配合各職能部門、科室質量管協調配合各職能部門、科室質量管理工作，做到有的放矢。工作有計劃，管理工作，做到有的放矢。工作有計劃，管理有制度，活動有記錄。例如：協調配合理有制度，活動有記錄。例如：協調配合醫務科工作，主抓醫療質量管理，對醫療醫務科工作，主抓醫療質量管理，對醫療工作中存在的質量問題提

12、出合理化的建議。工作中存在的質量問題提出合理化的建議。（1）醫療質量管理組織建設）醫療質量管理組織建設 醫療質量管理與醫療行政管理：醫療質量管理與醫療行政管理： （質控科職能）（醫務科職能）（質控科職能）（醫務科職能） 質量管理：注重內涵質量的要求和規范，質量管理：注重內涵質量的要求和規范，督促制督促制 度和職責的落實及持續改進；度和職責的落實及持續改進； 行政管理：注重制度、職責的建立和規范，行政管理：注重制度、職責的建立和規范，完善制度、職責并督促落實及持續改進。完善制度、職責并督促落實及持續改進。 （2）醫療質量管理標準）醫療質量管理標準 醫療質量管理標準是以醫學科學理論和醫療實踐經驗為

13、醫療質量管理標準是以醫學科學理論和醫療實踐經驗為依據而制定出臺的相關制度，是醫療質量控制的基礎，是對依據而制定出臺的相關制度，是醫療質量控制的基礎，是對醫務人員在醫療活動中的事、物和概念所做的統一規定。目醫務人員在醫療活動中的事、物和概念所做的統一規定。目的是提高衛生技術隊伍的整體素質，而各級醫療機構和醫務的是提高衛生技術隊伍的整體素質，而各級醫療機構和醫務人員的職業行為必須建立在制度化、標準化、規范化的基礎人員的職業行為必須建立在制度化、標準化、規范化的基礎上。上。 例如：病歷書寫基本規范（試行）例如：病歷書寫基本規范（試行） 醫療機構病歷管理規定醫療機構病歷管理規定 醫療事故處理辦法醫療事

14、故處理辦法 醫療護理操作常規醫療護理操作常規 陜西省三級醫院醫療質量綜合考評標準陜西省三級醫院醫療質量綜合考評標準 1根據醫院核心制度及各項工作規章根據醫院核心制度及各項工作規章制度，工作流程，各級各類人員職責，各制度，工作流程，各級各類人員職責，各項醫療操作規程、規范行為的技術參數和項醫療操作規程、規范行為的技術參數和考核標準等，建立醫院適宜的質量評估體考核標準等，建立醫院適宜的質量評估體系，制訂醫院醫療質量控制管理實施預案，系，制訂醫院醫療質量控制管理實施預案，制訂對全員的質量控制教育制度等，主持、制訂對全員的質量控制教育制度等，主持、監督醫院日常醫療質量控制管理工作并提監督醫院日常醫療質

15、量控制管理工作并提出處理和評價意見。出處理和評價意見。 （2）醫療質量管理標準）醫療質量管理標準 制度、職責、規程等作為質量標準的表現形制度、職責、規程等作為質量標準的表現形 式既有絕對質控標準又有警戒質控標準。式既有絕對質控標準又有警戒質控標準。絕對質控標準：既嚴格執行的質量標準。如醫絕對質控標準：既嚴格執行的質量標準。如醫 療文書標準；消毒合格標準；療文書標準；消毒合格標準； 藥品合格標準等。藥品合格標準等。警戒質控標準：經過統計學處理，制定出標準警戒質控標準：經過統計學處理，制定出標準 指標和控制限。如各種醫療統指標和控制限。如各種醫療統 計數據、報表、資料等。計數據、報表、資料等。（2

16、）醫療質量管理標準）醫療質量管理標準 質量控制方案應切實可行，它包括：控質量控制方案應切實可行，它包括：控制目標、監測指標、工作計劃、主要措施、制目標、監測指標、工作計劃、主要措施、效果評價、信息反饋及考評獎懲等內容。效果評價、信息反饋及考評獎懲等內容。 依據質量控制教育制度，做好對全員的依據質量控制教育制度，做好對全員的質量控制培訓、教育。質量控制培訓、教育。 依據質控方案定期、不定期組織檢查督依據質控方案定期、不定期組織檢查督導質量工作，提出分析評估并獎罰兌現。導質量工作，提出分析評估并獎罰兌現。（2）醫療質量管理標準）醫療質量管理標準 2科室制定相應質控制度，量科室制定相應質控制度，量化

17、科室質量控制標準，重點區域科化科室質量控制標準，重點區域科室應結合本科室在醫療活動中的實室應結合本科室在醫療活動中的實際，出臺制定特有的質控實施預案。際，出臺制定特有的質控實施預案。對上級部門在質控檢查中提出的意對上級部門在質控檢查中提出的意見進行整改落實。見進行整改落實。（2）醫療質量管理標準）醫療質量管理標準（3）堅持醫療質量監控考評，）堅持醫療質量監控考評，持續質量工作改進持續質量工作改進 1嚴格執行醫療質量監控考評工作，嚴格執行醫療質量監控考評工作，重視基礎質量考評，尤其對中青年醫、護、重視基礎質量考評，尤其對中青年醫、護、技人員的考評，發現質量問題及時記錄在案，技人員的考評，發現質量

18、問題及時記錄在案，以口頭或書面形式及時反饋科室；科室即時以口頭或書面形式及時反饋科室；科室即時進行分析總結，提出整改意見，最后將整改進行分析總結，提出整改意見，最后將整改意見遞交質控辦公室復檢，質控辦公室根據意見遞交質控辦公室復檢，質控辦公室根據復檢結果于月末進行評析并通報。復檢結果于月末進行評析并通報。 2注重加強環節質量檢查，實時環注重加強環節質量檢查，實時環節質量動態監控尤為重要。如對于每一份節質量動態監控尤為重要。如對于每一份病歷、每一份護理記錄、每一份輔助檢查病歷、每一份護理記錄、每一份輔助檢查報告單都要實時嚴格的質量監控，發現不報告單都要實時嚴格的質量監控，發現不合格、不規范的病歷

19、、護理記錄、輔助檢合格、不規范的病歷、護理記錄、輔助檢查報告單，科室負責人（主任、護士長）查報告單，科室負責人（主任、護士長）及主管質控員應堅持修正制，立即通知當及主管質控員應堅持修正制，立即通知當事人予以修正。事人予以修正。 （3）堅持醫療質量監控考評，）堅持醫療質量監控考評，持續質量工作改進持續質量工作改進 3強化重點區域科室質量監強化重點區域科室質量監控，嚴防杜絕死角發生。如：手術科控，嚴防杜絕死角發生。如：手術科室應對手術實施進行重點監控。一是室應對手術實施進行重點監控。一是手術級別；二是無菌觀念；三是麻醉手術級別；二是無菌觀念；三是麻醉方式；四是術后觀察。各科主管質控方式；四是術后觀

20、察。各科主管質控員要加強實時監控溝通，交換意見，員要加強實時監控溝通，交換意見，協作有為，保障手術醫療安全。急診協作有為，保障手術醫療安全。急診科、手術室、麻醉科、科、手術室、麻醉科、ICU、介入治介入治療、血液凈化等都屬強化重點區域科療、血液凈化等都屬強化重點區域科室。室。（3）堅持醫療質量監控考評，）堅持醫療質量監控考評，持續質量工作改進持續質量工作改進（4）正確利用醫療質量評價與）正確利用醫療質量評價與結果結果 1醫療質量管理要注意三個結合，醫療質量管理要注意三個結合，即注意全程性控制與重點性控制的相結即注意全程性控制與重點性控制的相結合；注意個體控制與組織控制的相結合；合；注意個體控制與組織控制的相結合；注意全程、動態的監控與考評的相結合。注意全程、動態的監控與考評的相結合。管理的觀點要立足于提高醫療質量，提管理的觀點要立足于提高醫療質量，提高醫療水平，樹立全心全意為病人服務高醫療水平，樹立全心全意為病人服務的思想，最終達到提升醫療質量有