1、. . . .主動脈夾層（ aortic dissection,AD ）是指由于內膜局部撕裂，受到強有力的血液沖擊，內膜逐步剝離、擴展，在動脈內形成真、假兩腔。從而導致一些列包括撕裂樣疼痛的表現。主動脈是身體的主干血管， 承受直接來自心臟跳動的壓力， 血流量巨大， 出現內膜層撕裂，如果不進行恰當和及時的治療，破裂的機會非常大，死亡率也非常高。發病原因主動脈夾層指血液通過主動脈內膜裂口，進入主動脈壁并造成正常動脈壁的分離，是最常見的主動脈疾病之一。 那么什么樣的人容易患有主動脈夾層呢？也就是說主動脈夾層的病因或者原因是什么呢？主動脈夾層是主動脈異常中膜結構和異常血流動力學相互作用的結果。 當主動

2、脈結構異常是，自然容易發生主動脈的裂開，常見的因素包括：馬凡綜合癥、先天性心血管畸形、特發性主動脈中膜退行性變化、主動脈粥樣硬化、 主動脈炎性疾病等等。血流動力學改變時，也容易造成動脈壁的損傷。 最為常見的原因是高血壓， 幾乎所有的主動脈夾層患者都存在控制不良的高血壓現象。 換句話所， 高血壓的控制對于主動脈夾層的預防、 治療、預后有著全面的影響， 是最基本和最不能忽視的治療和預防手段。 妊娠是另外一個高發因素， 與妊娠期間血流動力學改變相關。在 40 歲前發病的女性中， 50% 發生于孕期。主動脈夾層的男女發病率之比為 251；常見的發病年齡在 4570 歲，目前報道最年輕的病人只有 13

3、歲。根據主動脈夾層內膜裂口的位置和夾層累及的范圍，目前醫學上有兩種主要的分類方法。最廣泛應用的是 1965 年 DeBakey 教授等，提出的 3 型分類法。型：主動脈夾層累及范圍自升主動脈到降主動脈甚至到腹主動脈。 型：主動脈夾層累及范圍僅限于升主動脈。 型：主動脈夾層累及降主動脈， 如向下未累及腹主動脈者為 A 型；向下累及腹主動脈者為B 型。1970 年，Stanford 大學 Daily 教授等，提出了另一種主要依據近端內膜裂口位置的分類方法： Stanford A 型：相當于 DeBakey 型和型， Stanford B 型：相當于 DeBakey型（如圖 1）。1圖 1、主動脈夾

4、層的分型：主動脈夾層的分型Debakey I Debakey II Debakey IIIA Debakey IIIBStanford A Stanford B臨床表現1、 典型的急性主動脈夾層病人往往表現為突發的、劇烈的、胸背部、撕裂樣疼痛。學習參考. . . .嚴重的可以出現心衰、暈厥、甚至突然死亡；多數患者同時伴有難以控制的高血壓；2、 主動脈分支動脈閉塞可導致相應的腦、 肢體、 腎臟、 腹腔臟器缺血癥狀： 如腦梗死、少尿、腹部疼痛、雙腿蒼白、無力、花斑，甚至截癱等。3、 除以上主要癥狀和體征外，因主動脈供血區域廣泛，根據夾層的累積范圍不同，表現也不盡相同， 其他的情況還有： 周圍動脈搏

5、動消失， 左側喉返神經受壓時可出現聲帶麻痹，在夾層穿透氣管和食管時可出現咯血和嘔血，夾層壓迫上腔靜脈出現上腔靜脈綜合征，壓迫氣管表現為呼吸困難，壓迫頸胸神經節出現 Horner 綜合征，壓迫肺動脈出現肺栓塞體征，夾層累及腸系膜和腎動脈可引起腸麻痹乃至壞死和腎梗死等體征。 胸腔積液也是主動脈夾層的一種常見體征，多出現于左側。輔助檢查確診主動脈夾層的主要輔助檢查手段是： CT 血管造影（ CTA），磁共振檢查（ MRA ）或是直接的數字剪影血管造影（ DSA ）。一、胸片普通胸片就可以提供診斷的線索，對于急性胸背部撕裂樣疼痛，伴有高血壓的患者，如果發現胸片中上縱膈影增寬，或主動脈影增寬，一定要進行

6、進一步 CTA 等檢查，明確診斷。二、主動脈 CTA是目前最常用的術前影像學評估方法，其敏感性達 90% 以上，其特異性接近 100% 。CTA 斷層掃描可觀察到夾層隔膜將主動脈分割為真假兩腔，重建圖像可提供主動脈全程的二維和三維圖像， 其主要缺點是要注射造影劑， 可能會出現相應的并發癥， 而主動脈搏動產生的偽影也會干擾圖像和診斷。三、主動脈 MRA對主動脈夾層患者的診斷敏感性和特異性與 CTA 接近，核磁所使用的增強劑無腎毒性；其缺點是掃描時間較長， 不適用于循環狀態不穩定的急診患者， 而且也不適用于體內有磁性金屬植入物的病人。四、數字剪影血管造影（ DSA ）目前， 盡管主動脈血管造影仍然

7、保留著診斷主動脈夾層 “黃金標準 ”的地位， 但已基本上為 CTA 和因為是有創檢查且需使用含碘造影劑，目前多只在腔內修復術中應用而不作為術前診斷手段。五、超聲檢查其優點是無創，無需造影劑，可定位內膜裂口，顯示真、假腔的狀態及血流情況，還可顯示并發的主動脈瓣關閉不全、 心包積液及主動脈弓分支動脈的阻塞等情況。 但同時也受患者的肥胖等情況限定， 經胸超聲隨簡單易行， 其敏感性和特異性均不如經食管超聲， 但經食道超聲可能引起惡心、嘔吐、心動過速、高血壓等，反而可能加重病情，因此往往需要在麻醉下進行。 血管腔內超聲是近年發展起來的診斷項目， 可清楚顯示主動脈腔內的三維結構，診斷真確性無疑高于傳統超聲

8、， 但因其為血管內操作， 主要應用于微創介入治療時對夾層破口和殘留內漏的判斷上。學習參考. . . .疾病治療主動脈夾層的治療手段主要包括保守治療、介入治療和外科手術治療。其中腔內介入修復技術豐富了主動脈夾層的治療手段，并且使手術的創傷性減小，安全性增加。保守治療不過，對于急性夾層的患者，無論我們進一步要采取何種治療手段，首先應進行相應的保守治療：控制血壓（ 100 120mmHg ），控制疼痛。通常需要應用強有力的藥物，如降壓的硝普鈉，鎮痛的嗎啡等。而對于情況危急的患者，往往需要急診氣管插管、呼吸機輔助呼吸，進行急診搶救手術，但也意味的極高的風險和死亡率。手術及介入治療在患者情況適當穩定后，

9、治療方式的選擇主要根據夾層的類型而定。就目前的治療現狀而言，對于 Stanford B 型主動脈夾層，以微創腔內治療為主。治療的依據包括以下情況，或者說手術適應癥： 夾層持續擴大， 表現為主動脈夾層直徑快速增大、 范圍迅速增加、 胸腔出血、疼痛無法控制；或是主動脈的主要分支，如腸系膜上動脈、腎動脈缺血。傳統的主動脈夾層微創腔內修復術在技術上要求主動脈上至少有 1.5cm 的錨定區，以防止近端封堵不完全，出現內漏。但是，隨著腔內修復器材的改進和腔內修復技術的進步，這一指征已擴大，可以通過雜交手術或各種腔內修復巧術（煙囪、開窗、模塊分支支架）來治療主裂口距左鎖骨下動脈開口 1.5cm 以內的 St

10、anford B 型主動脈夾層。對于裂口位于升主動脈的 Stanford A 型主動脈夾層腔內修復術有學者在升主動脈放置覆膜支架來隔絕近端夾層裂口， 但這一術式需要特定的解剖條件限定。 急性期行升主動脈置換術，孫氏手術仍是當前 A 型主動脈夾層的主要治療方法。護理診斷1. 疼痛-與血管撕裂有關2. 恐懼、焦慮 -與環境陌生，擔心疾病預后有關3. 知識缺乏 -與知識來源受限4. 舒適改變 -與醫源性限制有關5. 潛在并發癥：夾層破裂，腦疝護理措施1 疼痛與休克觀察護理 突發劇烈疼痛為發病開始時最常見的癥狀， 約 90% 以上患者從疼痛發作一開始即極為劇烈， 往往為難以忍受的搏動樣、 撕裂樣疼痛。

11、 疼痛部位可在前胸或胸背部， 也可沿著夾層分離的方向放射到頭頸、 腹部或下肢，累及腎動脈時可引起腰痛。 劇烈疼痛約有 1/3 的患者出現顏面蒼白、 大汗淋漓、 皮膚濕冷、 脈搏快弱及呼吸急促等休克現象，血壓卻表現為不下降，反而升高，血壓和休克呈不平行關系。 有效地降壓、 止痛是治療疼痛性休克的關鍵。 如果疼痛減輕后反復出現提示夾層分離繼續擴展； 疼痛突然加重則提示血腫有破裂趨勢；血腫潰入血管腔， 疼痛可驟然減輕。 因此， 疼痛與休克的加重與緩解都是病情變化的標志重要指標之一。應嚴密觀察疼痛的部位、性質、時間、程度。使用強鎮痛劑后，學習參考. . . .觀察疼痛是否改善。 同時注意鑒別如心肌梗死

12、、急性肺栓塞、 急腹癥等疼痛。緩解疼痛常用嗎啡或哌替定，嗎啡 35mg 稀釋后靜脈注射，度冷丁 50100mg 肌內注射，注意 2 次用藥須間隔 46h，以防成癮。嗎啡的鎮痛、鎮靜效果較強，嘔吐等不良反應相對較少，但需注意兩藥均有降低血壓和抑制呼吸等不良反應。2 血壓的觀察和護理 迅速降低血壓和左心室收縮力和收縮速率（ dp/dt ），以減少對主動脈壁的沖擊力，是有效遏制夾層剝離、繼續擴展的關鍵措施。盡快將收縮壓降到 100 120mmHg 或使重要臟器達到適合灌注的相應血壓水平。 測量血壓時， 應同時測量四肢血壓，以健側肢體血壓為真實血壓，作為臨床用藥的標準 5。快速降壓以硝普鈉靜脈滴注最有

13、效和最常用，微量泵以 12.5 25g/min 開始，根據血壓水平逐漸增加劑量。單用硝普鈉可反射性心率加快， 左心室 dp/dt 增加促使夾層分離， 故應同時輔以 受體阻滯劑以抑制心肌的收縮力，減慢左心室 dp/dt ，使心率維持在 6080 次/min ，視病情需要可給予靜脈注射或口服美托洛爾。降低血壓過程中須密切觀察血壓、心率、神志、心電圖、尿量及疼痛等情況。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層動脈瘤停止其擴展的臨床指征，血壓可維持在90120/60 90mmHg. 硝普鈉屬血管平滑肌松弛劑，能快速降低收縮壓和舒張壓，停藥后5min 內血壓即回升至原水平， 所以在應用硝普鈉過程中不得隨意終止

14、， 更換藥物時要迅速、準確。硝普鈉遇光易分解變質，應注意避光，現用現配，超過 6h 應重新配制。大劑量或使用時間長時應注意有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應 6。3 生活基礎護理 囑患者嚴格臥床休息，避免用力過度（如排便用力、劇烈咳嗽）；協助患者進餐、床上排便、翻身；飲食以清淡、易消化、富含維生素的流質或半流質食物為宜；鼓勵飲水， 指導患者多食用新鮮水果蔬菜及及粗纖維食物；常規使用緩瀉劑，如便乃通、果導片、蘆薈膠囊、液體石蠟、開塞露等，保持大便通暢。4 心理護理 劇烈的疼痛使患者容易產生恐懼和焦慮心理，煩躁不安、精神緊張、焦慮恐懼等心理狀態不利于病情控制。 因此，在鎮靜

15、止痛和控制血壓、心率的同時，不能忽視患者心理感受， 應加強心理護理， 根據患者不同的心理感受， 及時評估患者的應激反應和情緒狀態，并確定相適應的心理護理對策。 應用 Orem 護理系統理論用于 AD 患者的護理，給患者提供情感支持， 以啟發患者樂觀期待，淡化患者對預后的憂慮，消除其恐懼心理； 給予患者信息支持，使他們獲得本疾病治療及護理知識，從被動接受治療、護理轉為主動參與治療、護理，幫助他們形成新的生活方式， 為回歸家庭、 社會及提高生存質量打下良好的基礎 7。5 夾層累及相關系統的觀察和護理 AD 在發病和擴展過程中， 可引起相關臟器供血不足、夾層血腫壓迫周圍軟組織或波及主動脈各大分支，

16、可引起相應器官系統， 如心血管系統、 神經系統、 呼吸系統、 消化系統、 泌尿系統等受損的表現。 升主動脈夾層撕裂累及冠狀動脈時，可引起急性心肌缺血、急性心肌梗死；累及主動脈瓣，瓣環擴大、瓣膜移位、撕裂等引起主動脈瓣關閉不全，導致急性左心衰；夾層向外膜破裂，可引起急性心包填塞； AD 撕裂累及學習參考. . . .到頭臂干、左頸總動脈或左鎖骨下動脈時引起大腦、上肢供血障礙， AD 撕裂到雙側髂總動脈，引起下肢供血障礙； 當壓迫喉返神經可引起聲音嘶啞；累及腎動脈時可有血尿、少尿甚至無尿； 累及腸系膜動脈可引起腹瀉、 腹脹、 惡心、 嘔吐等。 因此應嚴密觀察有無呼吸困難、咳嗽、咯血；有無頭痛、頭暈

17、、暈厥；有無偏癱、失語、視力模糊、肢體麻木無力、大小便失禁、意識喪失等征象以及雙側頸動脈、橈動脈壓、股動脈、足背動脈搏動情況，持續心電血壓監護，觀察心率、心律、血壓、血氧飽和度等變化，嚴格記錄液體出入量。早期發現、及時處理。6 圍手術期的護理 AD 手術治療的原則是恢復夾層遠端真腔的血供，切除病變擴張的主動脈段， 夾層的隔膜與外膜縫合， 目的是預防主動脈血流經內膜破口持續進入夾層假腔， 導致病變擴張引起主動脈破裂；預防和治療夾層隔膜阻塞分支動脈開口引起的肢體或器官缺血。近年來，隨著介入治療學的深入發展，介入治療技術已應用于 AD 的治療，帶膜支架在DeBakey 型 AD 治療中取得了重大進展

18、，可顯著降低患者的病死率 8。術前訓練患者床上排尿、 排便，注意調整飲食結構， 預防便秘發生； 注意觀察患者的情緒變化及心理需求，介紹手術大致過程，消除或減輕焦慮，主動配合手術 7。術前 3 天給予軟食，術晨禁食水，術前 1 天常規藥物過敏試驗、備皮、配血、測體重。術后嚴密監測生命體征的變化，特別是血壓、心率、血氧飽和度、尿量等。嚴密觀察切口滲血情況，有無血腫或淤斑。支架釋放后有可能將左鎖骨下動脈封堵， 導致左上肢缺血。 帶膜支架可能封堵脊椎動脈， 影響脊髓供血導致截癱。 因此，應密切注意監測患者上下肢的血壓、 動脈搏動（橈動脈、 足背動脈） 、皮膚顏色及溫度， 同時注意患者的肢體感覺、 運動及排便情況。 術后當天床上足背屈曲運動，術后第 1 天床邊適量運動。以后每天逐漸增加活動量和時間。促進腸蠕動，增加食欲，增加自信心，促進體力的恢復。健康宣教（1）指導患者出院后以休息為主，活動量要循序漸進，注意勞逸結合；（2）囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢；（3）指導患者