1、 神經外科管道風險評估神經外科管道風險評估及護理進展及護理進展 硬膜、蛛網膜、軟膜解剖結構及腦脊液循環機制硬膜、蛛網膜、軟膜解剖結構及腦脊液循環機制 硬膜：為一層堅韌纖維膜，由硬膜：為一層堅韌纖維膜，由2 2層合在一起構成，在顱內層合在一起構成，在顱內硬膜與顱骨內面緊密相貼。包在脊髓外面的叫硬脊膜，硬膜與顱骨內面緊密相貼。包在脊髓外面的叫硬脊膜，通過枕骨大孔與硬腦膜相連。通過枕骨大孔與硬腦膜相連。 蛛網膜：為蛛網膜：為1 1層很薄的半透明膜，位于硬膜深面，蛛網膜層很薄的半透明膜，位于硬膜深面，蛛網膜與深面的軟膜之間有許多小梁呈蛛網狀，為蛛網膜下隙與深面的軟膜之間有許多小梁呈蛛網狀，為蛛網膜下隙

2、，腔內充滿腦脊液，此腔貫通腦和脊髓。在上矢狀竇兩，腔內充滿腦脊液，此腔貫通腦和脊髓。在上矢狀竇兩旁蛛網膜形成許多突起突人到竇內，稱蛛網膜顆粒，是旁蛛網膜形成許多突起突人到竇內，稱蛛網膜顆粒，是腦脊液回流到靜脈竇的最后通路。腦脊液回流到靜脈竇的最后通路。 軟膜：緊貼在腦和脊髓表面的薄膊。軟膜：緊貼在腦和脊髓表面的薄膊。 腦脊液循環：流動于腦室、中央管及蛛網膜下隙內的無腦脊液循環：流動于腦室、中央管及蛛網膜下隙內的無色透明液體為腦脊液。色透明液體為腦脊液。正常400500ml/日神外常見引流管神外常見引流管腦室引流管腦室引流管神經外科常見引流管神經外科常見引流管創（瘤）創（瘤）腔引流管腔引流管硬膜

3、下引流管硬膜下引流管硬膜外引流管硬膜外引流管腦室引流管腦室引流管V-P分流管分流管蛛網膜下隙蛛網膜下隙引流管引流管腦室引流管腦室引流管 腦室引流：是經過顱骨鉆孔或椎孔穿刺側腦室，腦室引流：是經過顱骨鉆孔或椎孔穿刺側腦室，放置引流管。將腦脊液引流至體外。放置引流管。將腦脊液引流至體外。 部位：常選擇半球額角或整角進行穿刺。部位：常選擇半球額角或整角進行穿刺。腦室引流管腦室引流管 適應癥適應癥 腦積水 腦室內占位性病變 后顱窩占位巨大手術前減壓 高血壓腦出血破入腦室 禁忌癥禁忌癥 凝血功能障礙 穿刺部位感染 瀕死危重患者（已經無自主呼吸等）腦室引流管放置高度腦室引流管放置高度平臥位： 引流管開口需

4、高出側腦室 1015 （即外耳道水平） 側臥位： 以正中矢狀面為基線，高出1518腦室引流管護理 嚴格保持整個引流裝置及管道的清潔和無菌，各接頭處應用無菌敷料包 裹。 保持頭部創口或穿刺點敷料干燥，如發現敷料潮濕，應立即查明原因， 并及時更換。 無菌引流袋定時更換，并記錄色、質、量。正常腦脊液無色透明。術后1-2天腦脊液可略帶血性，以后轉為橙黃色。 定時觀察引流管是否通暢，引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊。如發現堵塞，應及時查找原因，及時處理。腦室引流時間不可過久。如引流過多過快，可造成顱壓低。空氣易從傷口及引流管吸入。如引流管有小氣泡回吸現象，說明引流過快過多或者補液不足導致相對顱內低壓，此

5、時要立即夾閉引流管或抬高引流袋，補充適當的平衡液，使顱內壓恢復。 腦室引流過久者有可能發生顱內感染，感染后的腦脊液混濁，呈毛玻璃狀或懸有絮狀物，患者有顱內感染現象或局部征象，故腦室引流時間一般7-10。 拔管前一日，可試行抬高引流袋或夾閉引流管，以便了解腦脊液循環是否通暢，顱內壓是否有再次升高的情況。拔管后切口處如有腦脊液漏出，要及時告知醫師妥為縫合，以免引起顱內感染。腦室外引流管腦室外引流管 拔管指征拔管指征好轉或進一步手術需要24-48h治療效果細胞數，蛋白拔除腦室外引流或分流手術抬高及試閉管患者癥狀意識等改善腦脊液性狀好轉V-P（腦室（腦室-腹腔）分流管腹腔）分流管 腦積水是由于腦積水是

6、由于各種炎癥、外傷、各種炎癥、外傷、粘連或腦脊液循粘連或腦脊液循環受阻而導致腦環受阻而導致腦脊液在顱內大量脊液在顱內大量積聚積聚 腦室分流術是腦室分流術是另建腦脊液循環另建腦脊液循環通路，對腦脊液通路，對腦脊液進行分流改道，進行分流改道，將超過正常腦室將超過正常腦室量的腦脊液經引量的腦脊液經引流至腹腔等體腔流至腹腔等體腔內，以降低顱內內，以降低顱內壓是防止腦萎縮壓是防止腦萎縮的一種重要方法。的一種重要方法。 V-P分流管分流管 術后護理術后護理 觀察生命體征，意識，瞳孔變化。 注意體溫大于38.5以上采取有效的降溫措施同時要觀察面色，P,R及出汗體征 ，防止引起虛脫 保持呼吸道通暢。 保持管道

7、通暢。 抬高床頭15-30，減輕靜脈淤血 每天定時擠壓分流管，按壓閥門1-3次，以保持分流管通暢。（按時按壓閥門，術后防止堵塞，術后用甲紫做好閥門標記，術后1-3天，每天按壓閥門1-3次，每次15下，用力均勻）腰大池引流管腰大池引流管u 置管方法置管方法 患者取側臥位頭和患者取側臥位頭和雙下肢屈曲，在腰雙下肢屈曲，在腰1 1或腰或腰4-54-5椎體間，椎體間，用硬脊膜外穿刺針用硬脊膜外穿刺針行穿刺術，見腦脊行穿刺術，見腦脊液出后，將直徑液出后，將直徑1 1 mmmm的韌硅膠管放入的韌硅膠管放入腰椎管蛛網膜下隙腰椎管蛛網膜下隙內，觀察管內腦脊內，觀察管內腦脊液呈流通狀態后，液呈流通狀態后，在穿刺

8、局部縫硅膠在穿刺局部縫硅膠管予以固定，以防管予以固定，以防脫出，將該管外接脫出，將該管外接于引流袋即可于引流袋即可 。 腰大池引流管腰大池引流管 適應癥適應癥 顱內感染 術后持續腦脊液漏者 可行顱內壓監測，控制顱內高壓 腰大池引流管護理腰大池引流管護理 嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征及有無頭痛、嘔吐、肢體活動障礙等。置管術后要去枕平臥4-6小時。 高度：起初引流管口同創口齊平，病程中隨顱內壓調節。 標記和妥善固定。 觀察量、色、性狀：、25滴/min為宜, 引流量控制在40-350ml/d。 、無色澄清為正常，有色或渾濁、呈毛玻璃狀或絮狀物示顱內感染。腰大池引流管護理腰大池引流管護理 及時拔

9、管：引流腦脊液50ml/d、當患者一般情況好轉、腦脊液各項指標正常、腦脊液漏消失即可拔管,拔管前夾管2448h觀察病情變化。 加強營養，鼓勵患者進食粗纖維、高蛋白、高熱量的食物，多食水果、蔬菜，以保持大便通暢。 做好心理護理，加強基礎護理。 腰大池引流管注意事項腰大池引流管注意事項 嚴格控制引流速度嚴格控制引流速度 ：腰穿持續引流的引流管很細，每分鐘的引流量較少，為保持引流暢通，引流袋應置于床下，低于腦脊髓平面。引流袋低于創口1520 厘米。若引流速度不加以調控，引流腦脊液過多，除可造成顱內低壓外，還可出現氣顱等并發癥這是由于虹吸作用使空氣自漏口或引流管進入而產生張力性氣顱。因此應根據不同病因

10、嚴格控制流速lo滴/min，一般以25滴/min為宜。 及時拔管及時拔管 ： 在蛛網膜下隙持續外引流中隨著腦脊液色澤的清亮，蛋白含量的下降，細胞計數的減少腦脊液漏停止，應及時拔除引流管。否則，盡管每天行局部的消毒和更換敷料，仍有可能誘發或加重感染。拔管前先試行夾管2448 h，觀察意識、瞳孔、生命體征的變化，如無異常，則可拔除引流管。拔管后除仍注意意識、生命體征的觀察外，還注意置管處有無腦脊液漏。拔管后置管部位有腦脊液溢出，給予縫合1針加壓包扎，嚴格臥床。創腔引流管創腔引流管概念： 顱內占位性病變，如顱內腫瘤手術摘除后，在顱內殘留下的創腔內放置引流物稱創腔引流。目的： 在于引流手術殘腔的血性液

11、及氣體，減少局部積液或形成假性囊腫的機會。創腔引流管護理創腔引流管護理 妥善固定管道并做好標記，注明留置日期。密切觀察引流量、顏色和性狀，保持引流管的通暢。 術后早期，創腔引流袋放置在于頭部創腔一致的位置，以保持創腔內一定的液體壓力，以免腦組織移位。特別是位于頂后枕部的創腔，術后48小時內，決不可隨意放低引流袋，否則腔內液體被引出后，腦組織將迅速移位，有可能撕斷大腦上靜脈，引起顱內血腫。 術后48小時后，可將引流袋略微放低，以引流出創腔內殘留的液體，使腦組織膨起，以減少局部殘腔；與腦室相通的創腔引流，及時拔除引流管，以免形成腦脊液漏。一般創腔引流管于術后34天拔除。硬膜下血腫硬膜下血腫 部部

12、位位硬膜下血腫指位于硬腦膜與蛛網膜之間的血腫，多見于額顳部，占顱內血腫的50%以上。常繼發于對沖性腦挫裂傷，出血多來自挫裂的腦實質血管損傷。CT檢查：表現為顱骨內板與腦表面之間出現高密度、等密度和混合密度的新月形或半月形影，伴點狀或片狀腦挫裂傷灶。硬膜下引流管護理硬膜下引流管護理妥善固定管道并做好標記，注明留置日期。保持引流管的通暢。不可受壓、成角、扭曲、折疊或打折, 活動翻身時避免牽拉引流管, 根據顱內壓力的高低調整引流袋懸掛的高度。密切觀察引流量、顏色和性狀。若術后引流液顏色為醬油色，量逐漸減少，較前清淡，則提示血腫基本消失，若術后引流液由暗紅色變為鮮紅色，量較前增多，提示患者有再次出血的

13、可能。慢性硬膜下血腫術后患者采取患側臥位或平臥，引流袋低于創腔。術后不使用強力脫水劑，亦不過分限制水分攝入，以免影響腦膨隆。其他術后起初引流管口齊平創口，病程中依據引流量及顱內壓情況調節。引流管于術后2-3天拔除，行CT檢查確定血腫消退后拔出。硬膜下引流管硬膜下引流管引流不暢處理方法引流不暢處理方法:復查CT仍有血腫殘留時，用生理鹽水3ml加尿激酶25萬單位間斷注入血腫腔夾管2h后開放。硬膜外引流管硬膜外引流管 神經外科開顱手術要對硬膜進行縫合，若因客觀原因不能對硬膜進行有效縫合時，硬膜下組織液和血液及血性分泌物會經潺口流向硬膜外，在硬膜外形成血腫，壓迫腦組織，進而產生腦水腫、腦積水、顱內壓增高，因此為預防開顱術后產生硬膜外血腫，為預防開顱術后發生硬膜外血腫，常規置入內徑為2mm的引流管于硬膜外，與顱骨內板相貼，外接引流袋或負壓引流器