1、糖尿病性黃斑水腫糖尿病性黃斑(hungbn)水腫北京大學第一醫院張世杰第一頁，共三十四頁。糖尿病性黃斑水腫定義(dngy)糖尿病性視網膜病變早期治療研究 ETDRS 黃斑中心凹1PD以內的視網膜增厚或出現硬滲 臨床有意義的黃斑水腫 反應黃斑水腫的嚴重(ynzhng)程度 指導治療第二頁，共三十四頁。糖尿病性黃斑水腫臨床有意義(yy)的黃斑水腫 黃斑中心或距中心凹500m內視網膜增厚 黃斑中心或距中心凹500m內有硬性滲出，或合并視網膜增厚 視網膜增厚區為達1PD或更大，其任何(rnh)部分距中心凹在1PD范圍以內第三頁，共三十四頁。糖尿病性黃斑水腫第四頁，共三十四頁。糖尿病性黃斑水腫第五頁，共

2、三十四頁。糖尿病性黃斑水腫第六頁，共三十四頁。糖尿病性黃斑水腫DME分類(fn li)局灶彌散(msn) 缺血or非缺血第七頁，共三十四頁。糖尿病性黃斑水腫流行病學(li xn bn xu) 國際糖尿病聯合會 2.85億 14% Wisconsin流行病調查 病程15年 I型 20% II型 25% 糖尿病控制和并發癥研究（DCCT） 發病9年內 27% 發病年齡(ninlng) 30歲以前發病 10年病程 20.1% 30歲以后發病 10年病程 39.3%第八頁，共三十四頁。糖尿病性黃斑水腫病理(bngl)機制血-視網膜屏障 血-視網膜內屏障 膠質細胞 高糖AGES膠質細胞功能(gngnng

3、)結構變化 周細胞 AGES、白細胞附壁周細胞凋亡 內皮細胞 白細胞附壁內皮細胞死亡血管閉塞 白細胞 ICAM-1升高白細胞附壁 AGES 慢性高糖AGES形成 緊密連接蛋白 血-視網膜外屏障第九頁，共三十四頁。糖尿病性黃斑水腫病理(bngl)機制血管擴張因子的作用 VEGF-A RPE、節細胞、周細胞、內皮細胞、膠質細胞、神經元、Mller細胞 緊密連接蛋白磷酸化、內皮細胞膜通透性增加(zngji) 蛋白激酶C Histamine 血管緊張素II 基質金屬蛋白酶（MMPs） 色素上皮源性因子 血小板源性生長因子 堿性纖維細胞生長因子第十頁，共三十四頁。糖尿病性黃斑水腫病理(bngl)機制玻璃

4、體視網膜界面 玻璃體后脫離 玻璃體后皮質液化 黃斑殘留玻璃體增厚、張力增加 增殖(zngzh)膜牽拉 內界膜 玻璃體膠原交聯增加第十一頁，共三十四頁。糖尿病性黃斑水腫危險(wixin)因素 血糖控制(kngzh) 血壓 血脂異常 腎臟疾病 貧血 其他 妊娠第十二頁，共三十四頁。糖尿病性黃斑水腫診斷(zhndun)方法 眼底檢查 眼底熒光(ynggung)血管造影 OCT第十三頁，共三十四頁。糖尿病性黃斑水腫糖尿病性黃斑水腫(shuzhng)的治療控制全身情況眼科治療激光治療皮質類固醇激素類藥物(yow)抗-WEGF藥物手術第十四頁，共三十四頁。糖尿病性黃斑水腫激光治療ETDRS 結果(ji g

5、u) 2年ETDRS指南 局灶水腫局灶光凝 彌漫水腫格柵光凝視力提高視力提高視力穩定視力穩定視力下降視力下降激光組16%77%7%觀察組11%73%16%第十五頁，共三十四頁。糖尿病性黃斑水腫局灶光凝 參數設置：光斑50-100um 時長0.05-0.1s 激光效果MA發白或顏色(yns)加深第十六頁，共三十四頁。糖尿病性黃斑水腫格柵光凝 參數設置：光斑50-200um 時長0.05-0.1s 激光(jgung)效果RPE輕微變白視力(shl)0.3j4視力(shl)0.5j1術后2月術后10月第十七頁，共三十四頁。糖尿病性黃斑水腫格柵光凝原理(yunl) 破壞(phui)光感受器細胞，減少需

6、氧量，增加黃斑區供氧 促進RPE細胞增強功能第十八頁，共三十四頁。糖尿病性黃斑水腫皮質(pzh)類固醇藥物(yow)和方法 曲安奈德球內注射 地塞米松緩釋物眼內植入 曲安奈德后Tenon囊注射等療效并發癥 并發性白內障 繼發性青光眼 眼內炎第十九頁，共三十四頁。糖尿病性黃斑水腫抗-VEGF藥物(yow) 雷珠單抗（Lucentis） DRCR、RESTORE、RISE、RIDE 貝伐單抗（Avastin） VEGF-Trap第二十頁，共三十四頁。糖尿病性黃斑水腫RESTORE（BCVA變化(binhu)）Mitchell P et al. Ophthalmology 2011;118:615B

7、CVA change from baseline (mean letters SE)Month+6.8+6.4+0.9Mean BCVA change from baseline to Month 12Ranibizumab 0.5 mg (n=115) Ranibizumab 0.5 mg + laser (n=118)Laser (n=110)Mean average change +6.1Mean average change +5.9Mean average change +0.8第二十一頁，共三十四頁。糖尿病性黃斑水腫DRCR.NET第二十二頁，共三十四頁。糖尿病性黃斑水腫手術(sh

8、ush)治療 玻璃體切除(qich)或聯合ILM剝除第二十三頁，共三十四頁。糖尿病性黃斑水腫糖尿病性黃斑水腫(shuzhng)治療方法優缺點優點缺點激光治療費用低效果持續時間長局灶水腫效果好視網膜損傷技術要求高有時效果欠佳抗-VEGF視網膜損傷輕視力提高費用高昂重復治療激素費用低有一定效果眼內注射并發癥多球后注射效果不肯定聯合(linh)治療第二十四頁，共三十四頁。糖尿病性黃斑水腫頑固(wng)病例-聯合治療左眼視物模糊糖尿病史4-5年查體：視力(shl)：右眼0.5-1.00DS=1.2，j1 左眼0.5-1.00DS=1.0，j3眼內壓：右眼15，左眼16左眼黃斑區輕微水腫第二十五頁，共三

9、十四頁。糖尿病性黃斑水腫第二十六頁，共三十四頁。糖尿病性黃斑水腫 雙眼PRP術后2個月復查(fch) 查體：裸眼視力：雙眼0.4 左眼黃斑區輕微水腫第二十七頁，共三十四頁。糖尿病性黃斑水腫 2年4個月后復診 左眼視力(shl)下降1個半月 查體：右眼視力0.8，左眼0.03 治療：曲安奈德40mg球后注射第二十八頁，共三十四頁。糖尿病性黃斑水腫 1個月以后復查 左眼視力(shl)0.03，IOP 20mmHg 治療：建議Lucentis治療第二十九頁，共三十四頁。糖尿病性黃斑水腫 Lucentis治療后一周復查(fch) 左眼視力0.03，IOP22mmHg 3周后復查 左眼視力0.02，IO

10、P22mmHg治療(zhlio)：格柵光凝第三十頁，共三十四頁。糖尿病性黃斑水腫 格柵光凝術后1個月 左眼視力0.02 治療(zhlio)：曲安奈德40mg球后注射第三十一頁，共三十四頁。糖尿病性黃斑水腫 曲安奈德注射(zhsh)術后1個月 左眼視力0.03，IOP19mmHg 曲安奈德注射術后2個月 左眼視力0.03，IOP22mmHg第三十二頁，共三十四頁。糖尿病性黃斑水腫第三十三頁，共三十四頁。糖尿病性黃斑水腫內容(nirng)總結糖尿病性黃斑(hungbn)水腫。黃斑(hungbn)中心或距中心凹500m內視網膜增厚。黃斑(hungbn)中心或距中心凹500m內有硬性滲出，或合并視網膜增