1、 耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥otogenic complication南通大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 定義 由于中耳、乳突的急、慢性化膿性炎癥向周圍擴(kuò)散而引致的多種顱內(nèi)外并發(fā)癥，簡(jiǎn)稱耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥。 病因病因并發(fā)癥發(fā)生與下列因素有關(guān)：1. 中耳炎類型 膽脂瘤型多見 急性者少見2. 致病菌毒力 致病菌毒力強(qiáng) 耐藥3. 病人抵抗力 差者易發(fā)病4. 局部因素 膿液引流不暢 傳播途徑： 1.循破壞、缺損骨壁 最常見 2.血行途徑3.經(jīng)解剖途徑或未閉合的骨縫 內(nèi)耳感染入顱感染擴(kuò)散途徑感染擴(kuò)散途徑 分類： 顱外并發(fā)癥： 1. 耳后骨膜下膿(postauricular subperisteal a

2、bscess) 2.頸部貝佐爾德膿腫（Bezold abscess) 3.迷路炎(labyrinthitis) 4.周圍性面癱 (facial palsy) 5.巖錐炎 (petrositis)分類： 顱內(nèi)并發(fā)癥顱內(nèi)并發(fā)癥1.1.硬腦膜外膿腫（硬腦膜外膿腫（extradural abscess)extradural abscess)2.2.硬腦膜下膿腫硬腦膜下膿腫 (subdural sbscess)(subdural sbscess)3.3.乙狀竇血栓性靜脈炎乙狀竇血栓性靜脈炎(thrombphlebitis of (thrombphlebitis of sigmoid sinus)sigm

3、oid sinus)4.4.化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎 (suppurative meningitis ) (suppurative meningitis ) 5.5.腦膿腫腦膿腫 (brain abscess)(brain abscess)6. 耳源性腦積水（耳源性腦積水（otogenichydrocephalus)7.7.腦疝腦疝 (brain hernia) (brain hernia) 診斷診斷病史 有中耳炎流膿病史。慢性者長(zhǎng)期 流臭膿突然出現(xiàn)膿液引流不暢。急性發(fā)作者，耳內(nèi)疼痛 ， 膿液突然減少或增多。 耳部檢查：1.慢性化膿性中耳炎乳突 炎膽脂瘤型或骨瘍型的體征。 2.急性化膿性中耳炎

4、乳突 炎的體征。診斷診斷 出現(xiàn)顱內(nèi)外某種并發(fā)癥的相應(yīng)癥狀。 乳突X光片或CT顯示中耳乳突有骨 質(zhì)破壞區(qū)。 腰穿 眼底檢查 顱腦CT、MRI對(duì)耳 源性顱內(nèi)并發(fā)癥的確診有重要意義。 治療: 手術(shù)治療 清除病灶 通暢引流 乳突根治術(shù) 面神經(jīng)減壓術(shù) 腦膿腫穿刺術(shù) 抗生素 參照細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果 及時(shí)應(yīng)用足量有效抗生素對(duì)癥治療 顱內(nèi)壓高者要脫水降顱壓， 維持水和電解質(zhì)平衡。支持療法 增加身體抵抗力 輸 血漿 白蛋白等 類固醇激素 地塞米松1020mg/日靜滴 可減輕腦水腫生命體征的觀察 耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥 硬腦膜外膿腫乙狀竇血栓性靜脈炎耳源性腦膜炎耳源性腦膿腫 乙狀竇血栓性靜脈炎定義: 伴有血栓形成的乙狀竇靜

5、脈炎。 感染途徑: 中耳乳突化膿性病變經(jīng)骨質(zhì)破壞或血行途徑致乙狀竇周圍炎或膿腫靜脈竇壁受累乙狀竇血栓性靜脈炎乳突部感染擴(kuò)散途徑病理 乙狀竇壁感染竇壁內(nèi)膜粗糙 血流變慢纖維素血小板粘附 血栓形成細(xì)菌入侵膿血栓乙狀 竇膿腫鄰近組織擴(kuò)散腦膜炎小 腦膿腫。 血栓脫落遠(yuǎn)隔臟器的化膿性疾病及膿毒敗血癥。 臨床表現(xiàn)全身 膿毒敗血癥：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛。腦靜脈血液回流受阻、顱內(nèi)壓升高、血栓擴(kuò)展癥狀 。臨床表現(xiàn)局部 1.患側(cè)耳后、枕后及頸部疼痛。 2.患側(cè)頸部可捫及條索狀腫塊。 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 血培養(yǎng)可（+） 腦脊液常規(guī)（-）臨床表現(xiàn)Tobey-Ayer(壓頸試驗(yàn)）陽(yáng)性。眼底檢查：患側(cè)視乳頭可有 水腫、視網(wǎng)膜

6、靜脈擴(kuò)張。 Growe試驗(yàn) 陽(yáng)性耳源性腦膿腫定義: 由化膿性中耳炎乳突炎并發(fā)腦組織白質(zhì)內(nèi)局限性積膿。 以顳葉膿腫多見，其次為小腦膿腫。感染途徑: 如前所述三種。 骨破壞途徑： 鼓室天蓋破壞顳葉腦膿腫 乙狀竇骨質(zhì)破壞小腦膿腫乳突部感染擴(kuò)散途徑病理：腦膿腫形成三階段： 局限性腦炎期 化膿期 包膜形成期臨床表現(xiàn)1.起病期 為局限性腦膜炎階段，惡寒、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激癥狀。歷時(shí)數(shù)天。2.潛伏期（隱癥期）癥狀多不明顯。但精神狀態(tài)改變、易燥或抑郁。可持續(xù)10天至數(shù)周不等。3.顯癥期 膿腫形成并擴(kuò)大，顱壓增高顯癥期顯癥期中毒性癥狀：體溫不恒定，中毒性癥狀：體溫不恒定，面色蒼白，面色蒼白， 消瘦，無力

7、。消瘦，無力。顱內(nèi)高壓癥狀：頭痛、噴射顱內(nèi)高壓癥狀：頭痛、噴射狀嘔吐、意識(shí)障礙、視乳頭狀嘔吐、意識(shí)障礙、視乳頭水腫、性格與行為改變。水腫、性格與行為改變。定位癥狀：定位癥狀：定位癥狀顳葉膿腫： 對(duì)側(cè)肢體偏癱 對(duì)側(cè)中樞性面癱 失語(yǔ)癥：命名性失語(yǔ) 對(duì)側(cè)肢體強(qiáng)直痙攣 同側(cè)瞳孔散大定位癥狀小腦膿腫： 同側(cè)肢張力減弱或消失 中樞性眼震 共濟(jì)平衡失調(diào) Romberg試驗(yàn)：不論睜眼或閉眼均向患側(cè)傾倒臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)4.終末期 因腦疝形成或膿腫破裂入腦室死亡鑒別診斷腦積水：CT和MRI可資鑒別腦腫瘤：發(fā)展緩慢，無化膿性中耳炎病史及顱內(nèi)感染的各階段癥狀， CT和MRI可資鑒別。治 療手術(shù)治療：急行乳突探查術(shù)及膿

8、腫穿刺，術(shù)中注意中耳天蓋、鼓室蓋及乙狀竇板有無破壞，擴(kuò)大破壞的骨質(zhì)至正常界限。抗生素應(yīng)用：應(yīng)用廣譜抗生素，同時(shí)用搞厭氧菌藥物，待藥敏結(jié)果后選用敏感抗生素。降顱內(nèi)壓藥物：脫水劑為主，如20%甘露醇，50%葡萄糖等；支持療法：注意電解質(zhì)情況，糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡等；加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察生命體征。耳源性顱外并發(fā)癥耳后骨膜下膿腫；頸部貝佐爾德膿腫及頸深部膿腫；迷路炎：局限性迷路炎、漿液性迷路炎、化膿性迷路炎。迷路炎迷路炎分類分類: 局限性迷路炎局限性迷路炎 漿液性迷路炎漿液性迷路炎 化膿性迷路炎化膿性迷路炎（一）局限性迷路炎（一）局限性迷路炎定義：定義： 亦稱迷路瘺管（亦稱迷路瘺管（fistula o

9、f labyrinthfistula of labyrinth）。多因膽）。多因膽脂瘤或慢性骨炎破壞迷路骨壁，形成瘺管，使中耳脂瘤或慢性骨炎破壞迷路骨壁，形成瘺管，使中耳與迷路骨內(nèi)膜或外淋巴腔相通。與迷路骨內(nèi)膜或外淋巴腔相通。病理：病理： 膜迷路無炎癥，炎癥僅限于外半窺管的骨迷膜迷路無炎癥，炎癥僅限于外半窺管的骨迷路及其骨內(nèi)膜。路及其骨內(nèi)膜。 迷路瘺管，以外半規(guī)管多見，亦迷路瘺管，以外半規(guī)管多見，亦可位于鼓岬。可位于鼓岬。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.眩暈眩暈 陣發(fā)性或激發(fā)性眩暈陣發(fā)性或激發(fā)性眩暈 自發(fā)性眼震，快相向病側(cè)自發(fā)性眼震，快相向病側(cè)2.聽力減退聽力減退3.瘺管試驗(yàn)陽(yáng)性瘺管試驗(yàn)陽(yáng)性4.前庭功能

10、前庭功能 正常或亢進(jìn)正常或亢進(jìn)治療治療藥物治療藥物治療 抗生素抗生素+激素激素 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜劑劑手術(shù)治療手術(shù)治療（二）漿液性迷路炎（二）漿液性迷路炎定義：定義： 是以漿液或漿液纖維素滲出為主的內(nèi)耳彌漫性是以漿液或漿液纖維素滲出為主的內(nèi)耳彌漫性非化膿性炎癥疾病或炎性反應(yīng)。非化膿性炎癥疾病或炎性反應(yīng)。 中耳炎的細(xì)菌毒素或感染經(jīng)迷路瘺管、蝸窗、中耳炎的細(xì)菌毒素或感染經(jīng)迷路瘺管、蝸窗、前庭窗或血行途徑侵入或刺激內(nèi)耳，產(chǎn)生彌漫前庭窗或血行途徑侵入或刺激內(nèi)耳，產(chǎn)生彌漫性漿液性炎癥。性漿液性炎癥。 病理病理內(nèi)耳充血、毛細(xì)血管通透性增加，內(nèi)耳充血、毛細(xì)血管通透性增加，外淋巴隙內(nèi)有漿液或漿液纖維性外淋巴隙內(nèi)有漿液或

11、漿液纖維性滲出物及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，內(nèi)耳終滲出物及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，內(nèi)耳終器器 無損害。無損害。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)眩暈、眼震、惡心、嘔吐眩暈、眼震、惡心、嘔吐耳鳴及聽力減退耳鳴及聽力減退可有耳深部痛可有耳深部痛前庭功能前庭功能 早期亢進(jìn)，后減退早期亢進(jìn)，后減退瘺管試驗(yàn)瘺管試驗(yàn) 陽(yáng)性陽(yáng)性治療治療慢性化膿性中耳乳突炎所致者，慢性化膿性中耳乳突炎所致者，手術(shù)；手術(shù)； 急性化膿性中耳乳突炎所急性化膿性中耳乳突炎所致者，抗感染，必要時(shí)手術(shù)。致者，抗感染，必要時(shí)手術(shù)。2. 對(duì)癥治療對(duì)癥治療(三）化膿性迷路炎三）化膿性迷路炎定義：定義： 化膿菌侵入內(nèi)耳，引起迷路彌漫性化膿病變，化膿菌侵入內(nèi)耳，引起迷路彌漫性化膿病變，

12、稱化膿性迷路炎（稱化膿性迷路炎（suppurative labyrinthitis）。）。本病內(nèi)耳終器全被破壞，其功能全部喪失。多本病內(nèi)耳終器全被破壞，其功能全部喪失。多因中耳感染擴(kuò)散，或由漿液性迷路炎發(fā)展而來。因中耳感染擴(kuò)散，或由漿液性迷路炎發(fā)展而來。 病理病理先有短暫的漿液性滲出，然后出先有短暫的漿液性滲出，然后出現(xiàn)白細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維蛋白滲出，現(xiàn)白細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維蛋白滲出，整個(gè)迷路出現(xiàn)化膿性病變，迷路整個(gè)迷路出現(xiàn)化膿性病變，迷路蓄膿，伴組織壞死，肉芽生成。蓄膿，伴組織壞死，肉芽生成。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)眩暈眩暈 嚴(yán)重、持續(xù)性嚴(yán)重、持續(xù)性 自發(fā)性眼震，快相向健自發(fā)性眼震，快相向健 側(cè)側(cè) 耳聾耳聾 聽

13、力喪失聽力喪失 高頻耳鳴高頻耳鳴體溫體溫 不高不高 有發(fā)熱、頭痛者須警惕有發(fā)熱、頭痛者須警惕顱內(nèi)并發(fā)癥可能顱內(nèi)并發(fā)癥可能 瘺管試驗(yàn)瘺管試驗(yàn) 陰性陰性 前庭功能前庭功能 喪失喪失 治療治療手術(shù)手術(shù)足量抗生素控制感染，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，足量抗生素控制感染，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，如安定等，嘔吐頻繁可適當(dāng)輸液。在抗生素控如安定等，嘔吐頻繁可適當(dāng)輸液。在抗生素控制下行乳突根治術(shù)，清除病變時(shí)，不宜擾動(dòng)瘺制下行乳突根治術(shù)，清除病變時(shí)，不宜擾動(dòng)瘺管內(nèi)的纖維結(jié)締組織，以免感染擴(kuò)散，瘺管口管內(nèi)的纖維結(jié)締組織，以免感染擴(kuò)散，瘺管口可覆蓋顳肌筋膜。化膿性迷路炎疑有顱內(nèi)并發(fā)可覆蓋顳肌筋膜。化膿性迷路炎疑有顱內(nèi)并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)立即行迷路切開術(shù)，以利通暢引流，癥時(shí)，應(yīng)立即行迷路切開術(shù)，以利通暢引流，防止感染向顱內(nèi)擴(kuò)展。防止感染向顱內(nèi)擴(kuò)展。 水和電解質(zhì)平衡水和電解質(zhì)平衡耳后骨膜下膿腫 慢性化膿性中耳乳突炎急性發(fā)作時(shí)，乳突腔內(nèi)蓄積的膿液經(jīng)乳突外側(cè)骨皮質(zhì)破壞處流入耳后骨膜下，形成耳后骨膜下膿腫（postauricular subperiosteal abscess）。 膿腫穿破骨膜及耳后皮膚則形成耳后