1、開封市第二人民醫院心內科開封市第二人民醫院心內科呂長泳呂長泳2017.07.202017.07.20急性胸痛部位部位：肚臍以上，下頜以下；性質性質：壓榨樣疼痛、針刺樣疼痛、鈍痛、撕裂樣劇痛、 絞痛、灼痛、劇烈刀割樣疼痛；時間時間：近3天來出現的持續短至數分鐘，長至數小時；1心電圖對疑似STEMI的胸痛患者，應在首次醫療接觸（FMC）后10 min內記錄18導聯心電圖下壁和（或）正后壁心肌梗死時需加做V3RV5R和V7V9導聯。首次心電圖不能明確診斷時，需在1030 min后復查。與既往心電圖進行比較有助于診斷。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）救治的核心救治的核心：縮短總缺血時間、盡早達到

2、有效的心肌再灌注。長遠目標長遠目標：提高生活質量，回歸社會。1、早期、快速和完全地開通梗死相關動脈是改善STEMI患者預后的關鍵。1縮短自發病至FMC的時間應通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫120急救中心、及時就醫，避免因自行用藥或長時間多次評估癥狀而延誤治療。縮短發病至FMC的時間、在醫療保護下到達醫院可明顯改善STEMI的預后（，A）。三、STEMI的急救流程建立區域協同救治網絡和規范化胸痛中心是縮短FMC至開通梗死相關動脈時間的有效手段（，B）。有條件時應盡可能在FMC后10 min內完成首份心電圖記錄，并提前電話

3、通知或經遠程無線系統將心電圖傳輸到相關醫院（，B）。2縮短自FMC至開通梗死相關動脈的時間確診后迅速分診，優先將發病12 h內的STEMI患者送至可行直接PCI的醫院（特別是FMC后90 min內能實施直接PCI者）（，A），并盡可能繞過急診室和冠心病監護病房或普通心臟病房直接將患者送入心導管室行直接PCI。對已經到達無直接PCI條件醫院的患者，若能在FMC后120 min內完成轉運PCI，則應將患者轉運至可行PCI的醫院實施直接PCI（，B）（圖1）。也可請有資質的醫生到有PCI設備但不能獨立進行PCI的醫院進行直接PCI（b，B）。2縮短自FMC至開通梗死相關動脈的時間四、入院后一般處理所

4、有STEMI患者應立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監測，及時發現和處理心律失常、血液動力學異常和低氧血癥。合并左心衰竭（肺水腫）和（或）機械并發癥的患者常伴嚴重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣（，C）。STEMI伴劇烈胸痛患者應迅速給予有效鎮痛劑，如靜脈注射嗎啡3 mg，必要時間隔5 min重復1次，總量不宜超過15 mg。但嗎啡可引起低血壓和呼吸抑制，并降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用。注意保持患者大便通暢，必要時使用緩瀉劑，避免用力排便導致心臟破裂、心律失常或心力衰竭。（一）溶栓治療（二）介入治療（三）外科冠脈搭橋五、再灌注治療1總體考慮溶栓治療快速、簡便，在不具備P

5、CI條件的醫院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時，對有適應證的STEMI患者，靜脈內溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優于入院后溶栓。對發病3 h內的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似；有條件時可在救護車上開始溶栓治療（a，A）。（一）溶栓治療（1）發病12 h以內，預期FMC至PCI時間延遲大于120 min，無溶栓禁忌證（，A）；（2）發病1224 h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導聯或肢體導聯ST段抬高0.1 mV，或血液動力學不穩定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的（a，C）；2適應證（3）計劃進行直接PCI前不推薦溶栓治療（，A）；（4）ST段壓低的患者

6、（除正后壁心肌梗死或合并aVR導聯ST段抬高）不應采取溶栓治療（，B）（5）STEMI發病超過12 h，癥狀已緩解或消失的患者不應給予溶栓治療（，C）。2適應證絕對禁忌證絕對禁忌證包括：（1）既往腦出血史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結構異常；（3）顱內惡性腫瘤；（4）3個月內缺血性卒中（不包括4.5 h內急性缺血性卒中）；（5）可疑主動脈夾層；（6）活動性出血或出血素質（不包括月經來潮）（7）3個月內嚴重頭部閉合傷或面部創傷；（8）2個月內顱內或脊柱內外科手術；（9）嚴重未控制的高血壓收縮壓180 mmHg和（或）舒張壓110 mmHg，對緊急治療無反應。3禁忌證（1）年齡75歲；（2）

7、3個月前有缺血性卒中；（3）創傷（3周內）或持續10 min心肺復蘇；（4）3周內接受過大手術；（5）4周內有內臟出血；（6）近期（2周內）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合絕對禁忌證的已知其他顱內病變；（9）活動性消化性潰瘍；（10）正在使用抗凝藥物國際標準化比值（INR）水平越高，出血風險越大。相對禁忌證包括：（1）6090 min內心電圖抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至發病12 h內，CK-MB酶峰提前到14 h內。（3）2 h內胸痛癥狀明顯緩解。（4）23 h內出現再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯（AVB）、束支阻滯突然改善或消失

8、，或下壁心肌梗死患者出現一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯，伴或不伴低血壓。上述4項中，心電圖變化和心肌損傷標志物峰值前移最重要。血管再通的間接判定指標包括：對于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應早期（324 h內）進行旨在介入治療的冠狀動脈造影；溶栓后PCI的最佳時機仍有待進一步研究。無冠狀動脈造影和（或）PCI條件的醫院，在溶栓治療后應將患者轉運到有PCI條件的醫院（，A）。7溶栓后處理開展急診介入的心導管室每年PCI量100例，主要操作者具備介入治療資質且每年獨立完成PCI50例。開展急診直接PCI的醫院應全天候應診，并爭取STEMI患者首診至直接PCI時間90 min。（二）介入治療

9、1.直接PCI2.溶栓后PCI3.FMC與轉運PCI4.未接受早期再灌注治療STEMI患者的PCI（癥狀發病24 h）介入治療溶栓后盡早將患者轉運到有PCI條件的醫院，溶栓成功者于324 h進行冠狀動脈造影和血運重建治療（a，B）；溶栓失敗者盡早實施挽救性PCI（a，B）。溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學穩定者不推薦緊急PCI（，C）。2溶栓后PCI若STEMI患者首診于無直接PCI條件的醫院，當預計FMC至PCI的時間延遲120 min時，應盡可能地將患者轉運至有直接PCI條件的醫院（，B）；如預計FMC至PCI的時間延遲120 min，則應于30 min內溶栓治療。根據我國國情，也可以

10、請有資質的醫生到有PCI設備的醫院行直接PCI（時間120 min）（b，B）。3FMC與轉運PCI病變適宜PCI且有再發心肌梗死、自發或誘發心肌缺血或心原性休克或血液動力學不穩定的患者建議行PCI治療（，B）。左心室射血分數（LVEF）0.40、有心力衰竭、嚴重室性心律失常者應常規行PCI（a，C）；STEMI急性發作時有臨床心力衰竭的證據，但發作后左心室功能尚可（LVEF0.40）的患者也應考慮行PCI（a，C）。4未接受早期再灌注治療STEMI患者的PCI（癥狀發病24 h）對無自發或誘發心肌缺血證據，但梗死相關動脈有嚴重狹窄者可于發病24 h后行PCI（b，C）。對梗死相關動脈完全閉塞

11、、無癥狀的12支血管病變，無心肌缺血表現，血液動力學和心電穩定患者，不推薦發病24 h后常規行PCI（，B）。4未接受早期再灌注治療STEMI患者的PCI（癥狀發病24 h）應在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術知情同意書時的猶豫和延誤。3小時黃金救治圈協作平臺我院提出 “3小時黃金救治圈小時黃金救治圈”，唱響政府主導，醫院區域聯動的新格局。急性心血管疾病從發病3小時內到得到最恰當的治療的時間。對部分STEMI(急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死)病人及時溶栓可以達到與急診支架相同的效果。但溶栓不是治療的終點。我院參與了國家紅十字基金會“心拯救心拯救”一包藥一包藥項目。響應國家號召，2015年年4月中國紅十字基金會開展月中國紅十字基金會開展“心拯救心拯救”急性心梗急救一包藥捐贈急性心梗急救一包藥捐贈項目項目國家衛生計生委辦公廳.國衛辦醫函2015189號傳統啟動雙抗的流程急救一包藥帶來的優化流程急救