1、L.V2017-11-30+1、患者，鄧*，男性，59歲。+2、主訴：突發胸痛1小時。+3、現病史：患者于2017年11月20日18點05分在健身房健身時突發胸痛，壓榨感，位于心前區，范圍約巴掌大小，不向左肩左背放射，疼痛呈持續性，休息無緩解，伴心慌、出汗，起病后急呼120出診，18點37分我院急診科醫生到達現場首次醫療接觸，18點40分到達本院大門，18點47分完成首份心電圖，并急查心梗三項，同時請心內科急會診，考慮診斷“急性心肌梗死”，19點10分口服一包藥抗血小板聚集（阿司匹林片 300mg，替格瑞洛片 180mg）。19點30分簽署手術知情同意書，患者進入導管室。19點47分開始開始冠

2、脈造影，19點52分造影結束。造影示“前降支中段大量血栓形成，狹窄程度約70-90%”。+4、既往史：既往體質尚可，否認有“高血壓病、糖尿病”等病史存在，否認其他慢性病傳染病史，有長期吸煙史，每天一包，約30年。否認有藥物過敏史。+5、入院體檢：T：36.2；P：74次/分，脈搏規則；R：18次/分，呼吸規則； BP：150/80mmHg。神志清楚，自動體位。兩肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心界不大，心率74次/分，心率規則，心音正常，心臟各瓣膜聽診區未聞及雜音。+1、de winter綜合征怎么來的？綜合征怎么來的？+2008年荷蘭鹿特丹心內科醫生de Winter等人通過回顧其心臟中心15

3、32例左前降支（LAD）近段閉塞的急性冠脈綜合征心電圖發現，其中有30例并未出現典型ST段抬高的心肌梗死（STEMI）超急性期ECG表現模式。+與de winter綜合征相關的心電圖特點為：胸前V1-6導聯J點壓低1-3mm，ST段呈上斜型下移，隨后T波對稱高尖；+QRS波通常不寬或輕度增寬；+部分患者胸前導聯R波上升不良；+多數患者aVR導聯ST段輕度上抬。+平均心電圖記錄時間為癥狀發作后1.5小時。急診冠脈造影均未發現明顯左主干病變，約2/3患者為前降支單支病變。犯罪病變均在前降支近段，86%患者術前LAD血流為TIMI 0-1級，急診PCI術后該ECG現象消失。+與ST段抬高型急性前壁心

4、梗患者相比，有此ECG表現的患者更年輕、多為男性及患有高膽固醇血癥。由于臨床醫師對此ECG往往認識不足，導致診治時間延誤。+3、de winter綜合征心電圖一定不動態演變嗎？綜合征心電圖一定不動態演變嗎？+de winter綜合征心電圖改變被認為是一種“超急性期”改變，但超急性期這一說法往往對應于STEMI患者早期的T波高尖。同樣為左前降支完全閉塞，de Winter綜合征不但有T波高尖改變，還伴有ST段上斜型壓低，早期觀點認為，這種改變是靜態的，可直接進展為透壁心肌梗死，基本不會動態演變為STEMI。+隨著病例報道的增多，de winter綜合征其實也可以演變為STEMI，究竟這類患者應該

5、視為STEMI的早期改變，亦或是一種特殊類型的急性冠脈綜合征，很難給出確切定義，但無論de winter綜合征與STEMI的關系如何，臨床都應將其視為STEMI的“等危心電圖（STEMI equivalent）”。+與急性心肌梗死的超急期ST-T改變相鑒別：超急期的心電圖特征性改變為胸前導聯T波高大，可以不對稱，基底部寬。它是冠狀動脈閉塞時的早期改變，隨著心肌缺血損傷的加重，最終演變為STEMI。+與心率增快時的ST段上斜型壓低相鑒別：心率增快（如平板運動試驗時）常常出現ST段上斜型壓低，目前認為與心房復極有關，且并不存在心肌缺血。心電圖上兩者最簡單、重要的鑒別點就是de Winter ST-

6、T改變是在心率并不增快的時候出現。+與高鉀血癥相鑒別：高鉀血癥患者主要表現為基底窄且對稱、高尖的T波，但不伴有ST段上斜型壓低的表現，結合患者胸痛癥狀、心肌損傷標志物檢查，鑒別不難。+關于de Winter ST-T改變的確切機制目前尚沒有一種令人滿意的解釋；推測ST段改變與T波高尖可能與心肌損傷時細胞膜內外鉀離子水平變化、缺血心肌頓抑有關。+1、de winter綜合征按照非綜合征按照非ST段抬高型心肌段抬高型心肌梗死處理嗎？梗死處理嗎？+由于de winter綜合征的ST段是壓低為主，但造影結果多提示為前降支單一血管病變，且為近端完全或次全閉塞，與非ST段抬高型心肌梗死的血管病變特點不相符

7、，所以也不能歸為非ST段抬高型ACS。這種心電圖表現是由于左前降支完全閉塞或者次全閉塞所致，必須行急診冠脈介入治療，開通梗死相關血管，挽救存活心肌。+前面提到了de winter綜合征不能按照非ST段抬高型心肌梗死進行單純抗栓治療，而應該效仿STEMI進行積極的介入治療以挽救壞死心肌。既然此類患者是STEMI的“等危心電圖”，那么是否可以溶栓呢？+目前心肌梗死溶栓指征主要是根據ST段抬高幅度、是否新發完全性左束支阻滯來定義的，de winter綜合征雖然是前將支近端完全或次全閉塞，但心電圖并無符合溶栓治療適應癥。理論上而言，溶栓治療可能有治療效果，但現階段仍為“超適應癥”用藥。縱觀近年來國內外STEMI指南里面，也未提及這類患者，因此，de winter綜合征一種特殊的心電圖表現，但并非是一個特殊的疾病。+1.de Winter綜合征可能是STEMI的早期改變，也可能是一種特殊類型的ACS心電圖表現。+2.de Winter綜合征或de WinterST-T改變不能歸為非ST段抬高型ACS，但應視為STEMI等危急心電圖。+3.de Winter綜合征或de Winter ST-T改變心電圖必須按照STEMI進行處理，急診介入治療二者均適用，溶栓治療現階段沒有適應癥