1、ICU 護理解讀 iPADp集中危重癥患者p集中有救治經驗的醫護人員p集中現代化監測和治療儀器重癥醫學科（ICU）全面有效生命支持挽救患者生命最大程度恢復和 提高生活質量“生命不能承受之ICU”危重癥患者：難以自理，甚至口不能言，手不能動，但仍保留著對外界的感覺、記憶與意識國外調查顯示：約50%患者對ICU中的經歷保留有痛苦的記憶，而70%以上患者在ICU期間存在焦慮與激惹ICU患者面臨的境況從生理到安全、從愛到尊重都得不到滿足自身嚴重疾病的影響p患者因為病重而難以自理p自身傷病的疼痛p高強度的醫源性刺激對未來命運的憂慮p對疾病預后的擔心p對死亡的恐懼p對家人的思念與擔心p對診斷與治療措施的不

2、了解與恐懼隱匿性因素p長時間臥床p氣管插管及各種插管環境因素p被約束于病床p燈光長明，晝夜不分p各種噪音：機器聲、報警聲、呼喊聲等p睡眠剝奪p鄰床患者的搶救、死亡與轉出等“生命不能承受之ICU”ICU成人患者疼痛、躁動和譫妄管理的臨床實踐指南美國重癥醫學院（ACCM）對2002年發布的“成人重癥患者持續應用鎮靜及鎮痛藥物臨床指南”進行更新，并將相關內容發表于2013年1月重癥醫學（Crit Care Med）雜志u證據等級：A，B，C；從A到C證據級別逐漸降低；專家意見不作為證據采用u推薦級別：-2，-1，0，1，2；推薦強度區分為強(1)和弱(2)；支持(+)和反對(-)，0表示無法給出推薦

3、意見2.3 ICU病人鎮痛鎮靜指征病人鎮痛鎮靜指征 n 疼痛：是與現存的或潛在的組織損傷有關的感覺上或情緒上不愉快的體驗 IPAD 解讀疼痛（Pain） 國際疼痛研究協會國際疼痛研究協會（ IASP,1979） 疼痛一直是ICU患者最常見主訴，也是ICU患者的主要應激源美國IPAD指南疼痛發生率n ICU成人患者無論休息或接受日常護理（翻身、吸痰等）時，經常經歷疼痛而且疼痛治療不充分 （B）n 成人ICU中操作性疼痛甚為常見（B）ICU患者普遍存在疼痛與鎮痛不足，ICU護士應關注患者的疼痛主訴，重視疼痛與鎮痛治療 應常規監測所有ICU成人患者有無疼痛（+1B） 對于不能自述疼痛感受、但運動功能

4、完好且可以觀察到機體對刺激反應的內科、術后或創傷（除腦外傷）ICU成人患者，行為疼痛評分（BPS）和重癥監護疼痛觀察工具（COPT）是監測其疼痛最有效和可靠的工具。（B） 不建議單純根據生命體征（包含生命體征的疼痛觀察評分）評估ICU成人患者有無疼痛（-2C） 建議生命體征可作為開始對ICU成人患者進行疼痛評估的參考依據（+2C）美國IPAD指南疼痛評估美國IPAD指南疼痛評估疼痛評估是ICU護士常規監測的重要內容p疼痛部位和范圍p疼痛性質p疼痛強度p伴隨癥狀p加重及減輕的因素p清醒能自述疼痛患者的疼痛強度評估語言評分法（Verbal rating scale, VRS）視覺模擬評分法（Vis

5、ual analogue scale, VAS）數字評分法（Numeric rating scale, NRS）長海痛尺評分Prince-Henry評分法n 語言評分法（verbal rating scale, VRS）：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度；由患者自己選擇不同分值來量化疼痛程度清醒能自述疼痛患者的疼痛強度評估VRS6 級評分法u 0級 無疼痛u 1級 輕微疼痛：能正常生活睡眠u 2級 中度疼痛：適當干擾睡眠，需用止痛藥u 3級 重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥u 4級 劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀u 5級 無法忍受的疼

6、痛：嚴重干擾睡眠，伴有其 他癥狀或被動體位清醒能自述疼痛患者的疼痛強度評估n 長海痛尺 護患易于交流 (用VRS對NRS的刻度進行解釋、限定) 精確度較高(分為10個等級) 使用方便清醒能自述疼痛患者的疼痛強度評估n 術后疼痛評分法（Prince-Henry 評分法）：主要用于胸腹部手術后疼痛的測量分值描述0咳嗽時無疼痛1咳嗽時才有疼痛發生2安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3安靜狀態下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態下有劇烈疼痛，難以忍受清醒能自述疼痛患者的疼痛強度評估不能自述疼痛但運動功能完好患者疼痛強度評估n 疼痛行為量表 (behavioral pain scale， BPS)n 危重癥患者疼

7、痛觀察工具（ critical-care pain observation tool，CPOT) 診斷診斷評價評價評估評估計劃計劃實施實施疼痛行為量表（BPS）BPS疼痛評分總分為 312分危重癥患者疼痛觀察工具 (CPOT) CPOT疼痛評分總分為 08分 對于ICU成人患者，在拔除胸管前，可采用超前鎮痛和（或）非藥物措施（如，放松療法）緩解其疼痛（+1C） 對于接受其他有創操作和潛在疼痛操作的ICU成人患者，也可采用超前鎮痛和（或）非藥物措施緩解其疼痛（+2C）美國IPAD指南疼痛治療ICU護士在日常工作中應為患者提供超前鎮痛和非藥物鎮痛措施超前鎮痛：在傷害性刺激作用于機體之前進行鎮痛干預

8、，阻滯外周損傷沖突向中樞的傳導及傳遞，防止中樞對痛覺的敏化，減弱或消除傷害引起的疼痛非藥物鎮痛：包括心理治療、物理治療、中醫中藥、音樂療法、皮膚刺激療法與放松療法等美國IPAD指南疼痛治療 對于重癥患者，可將靜脈用阿片類藥物作為治療其非神經性疼痛的一線藥物，且所有阿片類藥物療效相似（+1C） 可采用非阿片類鎮痛藥物，以減少阿片類藥物用量（或消除聯合應用靜脈用阿片類藥物的需求），減少阿片類藥物相關不良反應（+2C）美國IPAD指南疼痛治療指南不再優先推薦芬太尼，認為所有阿片類藥物療效相似；指南仍推薦聯合使用非阿片類藥物，以減少阿片類藥物用量2.3 ICU病人鎮痛鎮靜指征病人鎮痛鎮靜指征 n 焦慮

9、：是一種強烈的憂慮、不確定或恐懼狀態n 躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態，或者說是一種伴隨掙扎動作的極度焦慮狀態；在ICU中70%以上的患者發生過躁動研究顯示，最易使重癥患者焦慮、躁動的原因依次為：疼痛、失眠、經鼻或經口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等 IPAD 解讀躁動（Agitation）2.3 ICU病人鎮痛鎮靜指征病人鎮痛鎮靜指征 n 對于ICU成人患者，維持輕度鎮靜與其臨床改善相關，如機械通氣時間更短、ICU住院時間更短（B）n 維持輕度鎮靜可增加心理應激反應，但不會增加心肌缺血發生率（B）n 對于ICU成人患者，除非有臨床禁忌，應逐漸增加鎮

10、靜藥物劑量以維持輕度鎮靜，而非深度鎮靜（+1B）美國IPAD指南鎮靜深度與臨床轉歸新指南鎮靜目標明確為輕度鎮靜2.3 ICU病人鎮痛鎮靜指征病人鎮痛鎮靜指征 n Richmond躁動-鎮靜評分(RASS)和鎮靜-躁動評分(SAS)是評估ICU成人患者鎮靜質量和深度的最有效和可靠工具（B）n 對于無昏睡、無癱瘓重癥成人患者，不建議將腦功能的客觀監測方法（如聽覺誘發電位、雙頻指數、患者狀態指數）作為監測鎮靜深度的主要方法，因為這些監測方法不能替代主觀鎮靜評分方法（-1B）美國IPAD指南鎮靜深度及腦功能監測新指南僅推薦使用SAS或RASS評估鎮靜質量與深度2.3 ICU病人鎮痛鎮靜指征病人鎮痛鎮靜

11、指征 n 對于接受神經肌肉阻斷劑的ICU成人患者建議將腦功能的客觀監測方法作為主觀鎮靜評估的輔助方法 (+2B)n 對于已知有或懷疑有癲癇的ICU成人患者，建議進行腦電圖監測，以監測非抽搐性癲癇發作；對于顱內壓升高的ICU成人患者，也建議進行腦電圖監測，逐漸增加抑制電活動藥物，以達到患者的腦電圖表現為暴發性抑制 (+1A)美國IPAD指南鎮靜深度及腦功能監測鎮靜的客觀評估指標僅用于無法進行主觀鎮靜評估的情況，如使用神經肌肉阻滯劑后鎮靜評估RASS鎮靜程度評估表鎮靜程度評估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)鎮靜評估Riker鎮靜激動（SAS）評分分數描述臨

12、床特點7危險躁動牽拉氣管插管，企圖拔掉導尿管，翻越床欄，攻擊醫護人員，在床上輾轉掙扎。6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管。5躁動焦慮或身體躁動，經醫護人員言語提示勸阻可安靜。4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令。3鎮靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動病人身體可喚醒并能聽從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動。1不能喚醒對惡性刺激*只有輕微或幾乎無反應，不能交流及服從指令。*惡性刺激：是指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床惡性刺激：是指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘秒鐘2.3 ICU病人鎮痛鎮靜指征病人鎮痛鎮靜指征 n 就改善接受機械通氣I

13、CU成人患者的轉歸而言，選擇非苯二氮卓類鎮靜藥物（丙泊酚或右美托咪定）優于苯二氮卓類鎮靜藥物（咪達唑侖或勞拉西泮）（+2B）美國IPAD指南鎮靜藥物的選擇既往指南推薦：短期鎮靜考慮使用苯二氮卓，長時間鎮靜建議使用異丙酚新指南推薦：無論鎮靜時間長短，均推薦異丙酚或右美托咪啶，不再使用苯二氮卓類藥物機械通氣危重病患者鎮靜方案2013年JAMA發表一篇前瞻性多中心隨機對照研究結果。 研究目的為分析每日中斷機械通氣危重癥患者鎮靜能否縮短機械通氣時間研究結論：由護士負責實施鎮靜方案、維持輕度鎮靜時，每日中斷鎮靜不能顯著縮短機械通氣時間及成功拔管率，對患者無額外益處，可能增加鎮靜鎮痛藥物用量，可能增加護理

14、工作量新指南強調保持輕度鎮靜，無需進行每日喚醒n 譫妄：又稱急性腦病綜合征，是一種急性的、可逆性的、廣泛的認知障礙的精神紊亂綜合征，以波動性意識障礙、注意力不集中、思維紊亂或者意識水平變化為特征n 譫妄分為活動過多型、活動過少型與混合型；活動過少型往往預后較差，活動過多型比較容易識別IPAD解讀譫妄（Delirium）ICU內相對不嚴重的患者或者不接受機械通氣的患者，譫妄的發生率約為20%50%；而行機械通氣患者，譫妄的發生率高達60%80%n 譫妄與ICU成人患者死亡率增加相關（A）n 譫妄與ICU成人患者的ICU停留時間及住院時間延長有關（A）n 譫妄可導致ICU成人患者出ICU后發生認知

15、障礙（B）美國IPAD指南譫妄與ICU患者轉歸相關ICU護士應充分認識譫妄的危害性n 推薦對成人ICU患者進行譫妄的常規監測(+1B)n ICU意識模糊評估法（CAM-ICU）和重癥監護譫妄篩查量表（ICDSC）是監測ICU成人患者譫妄的最有效和最可靠的工具(A)n 在臨床實踐中，常規監測ICU成人患者有無譫妄可行(B)美國IPAD指南譫妄的監測應用CAM-ICU或ICDSC對重癥患者進行譫妄評估應納入ICU護士日常監測內容ICDSC ：總分 4分提示存在譫妄譫妄監測CAM-ICU評估譫妄方法n 與ICU譫妄發生呈顯著正相關的基礎情況：既往存在癡呆、高血壓和（或）酗酒病史，住院時病情危重（B）

16、 n 昏迷或使用苯二氮卓類藥物可能為ICU患者發生譫妄的獨立危險因素之一（B）n 阿片類藥物應用與ICU患者發生譫妄的相關性仍有爭議（B）n 丙泊酚應用與ICU患者發生譫妄之間的相關性有待證實（C）n 對于有發生譫妄危險、接受機械通氣治療的ICU成人患者，輸注右美托咪定比輸注苯二氮卓類鎮靜藥物，更能減少譫妄的發生率（B）美國IPAD指南譫妄的危險因素n 早期活動可以降低ICU成人患者譫妄發生率并縮短譫妄發作時間（+1B）n 指南認為，尚無有力證據證實應用藥物（包括右美托咪定）能夠降低譫妄發生率或縮短譫妄發作時間（0、C）n 對于ICU成人患者，聯合應用藥物及非藥物措施未被證實能夠降低譫妄的發生

17、率（0、C）美國IPAD指南譫妄的預防指南推薦采用非藥物措施預防譫妄，暫不推薦藥物措施預防譫妄n 對于ICU成人患者，尚未證明應用氟哌啶醇能夠縮短譫妄發作時間（無證據）n 不建議應用利斯的明縮短ICU患者的譫妄發作時間（-1B）n 對于有發生扭轉性室性心動過速的高?；颊撸ㄈ缁€存在QTc間期延長的患者、有心律失常史的患者），不建議使用控精神病藥物（-2C）n 應用非典型抗精神病藥物可縮短ICU患者譫妄發作時間(C)n 對于與酗酒或苯二氮類藥物戒斷無關的ICU譫妄患者，建議持續輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥物以縮短譫妄發作時間（+2B）美國IPAD指南譫妄的治療指南不再推薦使用氟哌啶醇治療譫妄，

18、仍然推薦應用右美托咪啶而非苯二氮卓類治療譫妄改善ICU患者疼痛、躁動和譫妄治療轉歸策略對于接受機械通氣的ICU成人患者建議常規每日中斷鎮靜或給予輕度鎮靜（+1B）對于接受機械通氣的ICU成人患者，建議鎮痛為先，輔以鎮靜（+2B）指南建議注意保護患者的睡眠循環，如優化患者環境、控制燈光和噪音、對患者的治療活動集中進行并減少夜間刺激等（+1C）每日中斷鎮靜與維持輕度鎮靜目標兩者可以相互替代鎮痛是基礎，鎮痛先于鎮靜ICU護士應致力于為確保患者睡眠改善環境并優化治療改善ICU患者疼痛、躁動和譫妄治療轉歸策略建議采用多學科ICU團隊協作方式，包括提供培訓、制定書面和（或）電子版的方案及形式，采用清單式ICU質量控制，促進關于ICU成人患者疼痛、躁動和譫妄治療指南得以實施（+1B）n 建立管理團隊n 培訓專業知識n 規范管理流程（評估、診斷、治療、觀察與記錄等）n 加強質量控制疼痛、躁動和譫妄治療的實踐策略n 重視患者的舒適與安全，預防為主（環境、信息交流與心理溝通）n 準確評估疼痛、躁動、譫妄，首先尋找并去除可能的誘因n 優先并全程實施非藥物治療（基礎治療）n 有目標有計劃的實施鎮痛鎮靜n 評價鎮痛鎮靜實施效果，按目標調整藥物用量，觀察并處理不良反應n 總結經驗，注重數據積累n 確保患者體位、姿勢舒適確保各種導管妥善固定和合理安置（防止牽拉