1、住院病歷書寫要求一、病案首頁：1、病歷首頁由經治醫師在患者出院或死亡后24 小時內完成，各項由經治醫師認真、逐項填寫，不得遺漏；2、無執業證醫師不得在住院醫師一欄填寫名字，也不用在進修及實習醫師欄填寫名字；3、 首頁上的簽名須在患者出院后，質控醫師及護士須在完成檢查全病案內容完成后簽名的工作；二、入院記錄、再次或多次入院記錄：1、 應當在患者入院后24 小時內完成并打印簽字，醫師簽名處為有證醫師的名字，不得出現無證醫師的名字，也不得出現空白；2、 24 小時入出院記錄應當在患者出院后24 小時內完成，24 小時內入院死亡記錄應于患者死亡后 24 小時內完成，醫師簽名處為有證醫師的名字，不得出現

2、無證醫師的名字；3、主訴：通常不宜用診斷或檢查結果為主訴內容（確無癥狀者例外，無癥狀者，應注明入院的主要目的或原因），在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為了進行某項特殊治療者可用病名，如：肺鱗癌術后第三次化療；主訴與現病史時間必須一致（如主訴中“3+月或3+天”，現病史中必須為“3+月或3+天”,不能寫成“3月或 3 天”）；4、現病史：（ 1）主要內容包括：起病情況、主要癥狀特點、病情發展和演變、伴隨癥狀、診治經過、一般情況、追述共七項；（ 2）診治經過中，對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加“”以示區別；（3）一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、飲食、大小便、體重；（

3、4）追述：對于慢性疾病（如慢支炎）,凡與這次發病有關的病史，雖年代久遠亦包括在內；（5）與本次疾病雖無關系，但仍需治療的其他疾病情況，在現病史后另起一段記錄；（ 6）入院癥見：應包括主要癥狀、精神狀態、睡眠、飲食、大小便。（7）月經史：對老年女性患者，月經史不詳者，也要記錄“月經史不詳者”；8）患者入院后24 小時內應完成的檢查結果：血、尿、大便常規、心電圖；（ 9）入院記錄中只寫初步診斷，不再寫最后診斷或補充診斷。（10）現病史中（包含入院記錄及首次的現病史），病人”以XX>«入院”，此句話中的疾病須是中醫疾病名，比如“以頸痹癥入院”。注：只寫西醫病歷的科室除外。三、病程記錄

4、：1、首次病程記錄在患者入院8 小時內完成并打印審簽，醫師簽名處為有證醫師名字，不得出現無證醫師的名字，也不得出現空格；首次記錄的診療計劃中，不能出現“抗炎、補液對癥支持治療”等籠統的說法（注：抗炎不等于抗感染）；首次病程記錄中必須有中醫辨病辨證依據、中醫診療方案及方藥；首次病程記錄不要記錄太多不相關內容，如無鑒別意義的陰性體征。2、圍術期需有中醫干預治療；3、日常病程記錄先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容，要求：對危重患者應根據病情變化隨時記錄，每天至少一次，記錄時間應具體到分鐘；對病重患者，至少兩天記錄一次；對病穩定患者，至少 3 天記錄一次，如有病情變化、醫囑更改或臨時用藥（如退燒藥、

5、止痛藥、精麻藥品等等），應隨時記錄；對病情穩定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次；手術前 1 天記錄術前準備情況和患者情況，術后前 3 天應至少每天記錄一次；會診當天、侵入性操作的當天和次日、患者當天應有病程記錄。4、日常病程記錄內容包括：病情變化的情況及發生原因分析、各檢查結果的記錄和分析及臨床意義、所采取的治療措施及理由，取得的效果以及不良反應、上級醫師查房意見、對原診斷的修改及新診斷的確定并簡要說明診斷依據、各科會診意見及本科采取的建議、病歷討論記錄、各種診療操作的詳細過程、醫囑更改及理由、定期分析病情向患者及家屬告知病情等重要事項、患者或家屬意見。由經治醫師書寫，無證醫師書寫需有上級醫

6、師的審改和簽名。當天已檢查的化驗單、檢查單必須在第二天中午12 點之前歸檔，并且在病程記錄中有體現；開出的化驗單、檢查單因特殊原因需要推后檢查的須在病歷中注明。三大常規及 DR心電圖在入院后48小時內必須回示及分析，化驗或檢查結果沒有回示的，須在病程中說明原因，家屬拒絕檢查的必須要有“患者簽署的拒絕檢查治療同意書”，如患者大便標本未能取得，需在病歷中寫明。5、主治醫師查房記錄：危重者入院當天（如在22 點以后入院的，可在次日上午書寫）、病重者入院次日、一般患者入院48 小時內完成主治醫師首次查房記錄；以后對病危患者至少每天1 次，對病重者每天一次或隔日一次，對一般患者根據病情一般每周1-2 次

7、， 對病情變化快的病例，應每周 2-3次。首次病程記錄后、術后首次病程記錄后、轉科記錄后、階段小結后的主治醫師查房必須有中醫辨病辨證分析、中醫診療方案及方解.6、主任醫師及副主任醫師查房記錄：危重患者48 小時內、一般患者72 小時內完成首次查房，以后每周至少查房一次。首次病程記錄后、術后首次病程記錄后、轉科記錄后、階段小結后的主任或副主任醫師查房必須有中醫辨病辨證分析、中醫診療方案及方解。上級醫師查房記錄一定要體現對本病的指導作用，而不是首次病程記錄的復制粘貼。7、交接班記錄：患者的經治醫師變更之際，由交接班的住院醫師分別對患者病情以及治療過程進行的簡要總結；交班記錄在交班前由交班醫師書寫完

8、成，接班記錄由接班醫師于接班后24 小時內完成，如有新發現應詳細記載，根據情況對病情做出分析，是否同意交班醫師意見，或提出新的診療方案。8、轉入轉出記錄：轉出記錄由轉出科室在患者轉出前完成，應特別交代清楚患者當前的病情和治療、會診意見及轉科時注意事項；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24 小時內完成，不要全盤照抄轉出記錄；轉入、轉出時間一致，可緊接病程記錄書寫，不另起頁。寫轉出轉入記錄的時間先后順序必須準確，不可顛倒。9、階段小結：有經治醫師每月所作的病情及診療經過的總結。如有病歷中有交班記錄、轉科記錄時，則階段小結的起始日期為交班記錄、轉科記錄的日期。如患者 6 月 5 日入院，在6 月

9、15 日寫有交班記錄或轉入記錄時，寫階段小結的日期應為7 月 15 日。10、搶救記錄：內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。 記錄搶救時間須具體到分鐘，記錄在搶救結束后6 小時內如實補記，并注明搶救結束時間及記錄時間。病程記錄中記錄的搶救時間、搶救的醫囑（除外注明“補搶救醫囑”，如下搶救醫囑的時間與搶救的時間一致，可不用注明“補搶救醫囑”，如患者 05:15開始心肺復蘇，用了腎上腺素，05:20電除顫一次，下 “心肺復蘇、 腎上腺素”醫囑的時間為05:15， 下 “電除顫”的醫囑時間為05:20，則不用注明 “補搶救醫囑”如下醫囑的時間為07:00或其

10、他時間，則必須注明 “補搶救醫囑”注:補下醫囑的時間不能超過6 小時）、護理記錄中記錄的搶救時間必須一致。（注：記錄的搶救時間不等于寫記錄的時間，請不要混淆）。 搶救記錄不但要詳細記錄參加搶救的醫師及護理人員的專業職務，也要記錄在現場的患者親屬姓名及關系，以及記錄親屬對搶救工作的意愿、態度及要求（患者親屬不在場則不用寫此內容）。11、有創操作記錄：在操作完成后立即完成，內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況、操作過程是否順利、有無不良反應、術后注意事項及是否向患者說明、及操作醫師簽名。12、會診記錄：常規會診應當有會診醫師在會診申請發出后24 小時內完成，急會診時會診醫師應當

11、在會診申請發出后10 分鐘內到場，會診記錄在會診結束后即刻完成。會診記錄應另頁書寫。13、術前小結：急診、擇期手術必須有術前小結，在術前24 小時內完成；14、術前討論：中等以上手術都要有術前討論記錄，由科主任或（副）主任醫師主持，重大、疑難及新開展的手術要有審批報告單。15、手術記錄在術后24 小時內完成，手術經過的記錄必須有以下內容：（ 1）體位；（ 2）手術部位消毒方法；（ 3）手術切口及組織分層解剖；（ 4）手術步驟；（ 5）如改變原手術計劃，需闡明理由，并征求近親屬的意見簽字后執行；（ 6）記錄術中失血量、輸血量、輸液量，切除后標本去向，是否送病理檢查；（ 7）術中麻醉及麻醉中患者情

12、況和所發生的意外情況、麻醉效果；（ 8）術中所使用的特殊置換物，要將名稱、型號、產地、使用期限等說明貼在病歷上備查；（ 9）術中如遇意外，應詳細記錄搶救措施與過程；（ 10）手術方式可在文字記錄后用圖示意，使之更加清晰、明確；（ 11）手術記錄中的麻醉方式和麻醉記錄單中的麻醉方式必須一致；（ 12）手術記錄由第一手術者親筆書寫，如系第一助手書寫必須有手術者簽名負責，不能代簽。16、術后首次病程記錄：必須術后即刻完成，由參加手術的醫師書寫， 術后首次病程記錄與手術記錄是不同人書寫，要求書寫前要與第一術者所寫內容取得一致意見，其格式同一般病程記錄格式；17、 出院記錄：在出院后24 小時完成。出院

13、帶藥不能帶與本病無關的藥品，總量不超過一個月，出院帶藥的要命及用法要與臨時醫囑相符合；18、轉入、轉出記錄：a、轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前完成，應特別交代患者當前的病情和治療、會診意見及轉科時注意事項；b、 病人在轉科后仍需繼續進行的本科室治療項目也應詳細交代，以防轉科之際發生病情突變或治療脫節。c、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后 24小時內完成。轉入、轉出時間應一致，可緊挨病 程記錄書寫，不另起頁。寫轉入、轉出記錄的時間順序不可顛倒。19、死亡記錄書寫要求：死亡記錄應單獨一頁，在患者死亡后24小時內完成；要記錄親屬和XXX 人在場及其意愿（如是否配合治療或終止治療等）。20、

14、有創操作記錄：應記錄穿刺操作后的生命體征及向患者交代的注意事項，操作者及其職稱；21、 術后首次病程記錄與手術記錄是不同人書寫，要求書寫前要與第一手術者所寫內容一致；手術完畢后立即轉入ICU的病歷，由手術科室書寫術后首次病程記錄，不再寫轉出記錄。轉入 ICU后由 接診醫師書寫有“術后轉入ICU記錄”抬頭的病程，格式同一般病程記錄，轉入 ICU第二天必須要寫 手術醫師的查房記錄、本科室的主治醫師查房記錄，第三天必須有副主任醫師查房記錄。由其他科轉入本科室的病歷，轉入第二天必須有本科室主治醫師查房記錄，第三天必須有副主任醫師查房記錄。本科室的手術病人在術后首次病程后的次日必須有本科室主治醫師查房記

15、錄，術后首次病程后的第三天必須有副主任醫師查房記錄。22、病歷中上級醫師修改下級醫師病歷時統一用紅筆修改。無證醫師簽名時，不論有沒有科主任或住院總或有證醫師在前面簽名，格式均為“XX乂 （ “/”前面為有證醫師或上級醫師簽名，“ /”后面為無證醫師簽名），不得出現“ XXZ格式（名字前沒有“ /”時，視為有證醫師簽名）；書寫病歷的醫師為主治醫師時，簽名格式為：“主治醫師：XX乂'；上級醫師查房記錄的簽名格式：“醫師簽名：XXMXX乂' （ “/"前面為上級醫師的名字，“ /”后面為下級醫師或無證醫師的名字）。 凡是有上級醫師簽名的地方，上級醫師的名字均在下級醫師的前面

16、。23、緊跟首次病程記錄、階段小結、轉科記錄、術后首次病程記錄后的上級醫師查房記錄中必須要有中醫診療方案及方解。24、術前小結：擇期手術必須有術前小結，如屬急診手術，因病情危急、確實急于手術者可免寫術前小結，但必須有上級醫師查房記錄。（ 1）手術指征：不能把病名作為手術指征；（ 2）擬施手術名稱：用中文書寫；（ 3）術前小結要記錄術前準備、術中注意事項及術后處理：25、術前準備包括：常規實驗室檢查和特殊檢查結果；備皮及某些專科的手術局部準備；血型及備血數量；皮膚過敏試驗；術前用藥及術中或術畢所需要的特殊物品；與患者和直系親屬或委托人的談話內容。26、 術前討論記錄：中等以上手術都要有術前討論記

17、錄；術前準備情況包括術前患者的身體狀況，術前必須的各項檢查結果以及各種影響手術的不利因素的控制情況（如感染、高血糖） 不能泛泛注明“術前準備已完成”。27、階段小結：交接班記錄、轉科記錄可代替階段小結。28、病人輸血后病程記錄中必須有“輸血記錄”抬頭的記錄，在輸血后24 小時內必須有“輸血后療效評估”抬頭的記錄。四、書面告知書：1、簽字時應注明意見（如同意或是不同意），應該是由患者的法定代理人簽字，但兩種情況可以除外： 一是患者沒有近親屬的，可有患者授權關系人代為履行之情同意權，另一種是在搶救患者是，患者法定代理人或近親屬、授權關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或被授權的負責人簽字

18、。書面告知書必須為有證醫師簽名，不得出現無證醫師簽名及“/XX乂這種格式。2、 患者親自行使知情同意權必須具備3 個條件： 民事行為能力（ 18 周歲以上的公民，16 歲以上、18 歲以下的公民，但以自己的勞動收入為主要生活來源的）；智力思維正常（能完全辨認自己的行為， 能進行正常邏輯思維）； 有一定的判斷能力（能夠正確理解醫生告知的內容病做出理智的決斷）；3、書面告知特殊情況的處理：（ 1）對急、危重患者擬實施搶救性的手術、有創檢查、治療、輸注血液制品時，患者本人無法履行知情同意手續有無法與家屬取得聯系、或其親屬短時間不能來醫院履行相關知情同意手續且患者病情有允許等待時，應有經治醫師提出治療

19、方案，填寫相關的知情同意書，經科室領導簽署意見后，有醫療主管部門或醫院領導批準實施。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。（ 2） 患者親屬不同意醫生擬對患者實施搶救性治療措施時，醫師應向患者親屬告知不接受搶救性治療可能出現的不良后果，以及醫院對此不承擔責任。告知情況必須詳細記錄，包括擬實施的治療方案、 不接受該治療方案可能出現的不良后果等，不允許出現 “可能發生的不良后果均已向患者親屬說明”等籠統的語言，也不允許出現“ XX風險詳見XXS”。由主治醫師簽名和患者親屬簽名，存入病歷檔案，方可同意患者親屬

20、的要求。（ 3）對急、危重患者正在實施搶救性治療措施，患者親屬要求終止治療的，主要包括：a、患者親屬要求終止治療接患者出院，經治醫師應當將親屬意見報告科室領導，有科室領導或上級醫師把終止治療可能出現的不良后果想患者親屬充分交代清楚，明確告知由此造成不良后果醫院不承擔責任，然后將醫師意見、告知的內容、親屬意見在病歷中詳細記錄，有經辦醫師和患者親屬簽字后存入病歷檔案，方可同意家屬的要求。b、對于靠人工輔助器械維持生命的患者，如使用呼吸機等，患者親屬要求繼續留院治療，但又要求停止使用人工輔助器械，如停止使用呼吸機、拔出氣管插管等，醫務人員應當拒絕患者親屬的要求。4、入院病情告知書在入院后24小時內醫

21、患必須簽字，病情告知書中不得出現“詳見 XXXtT字 眼；模板統一用“病情告知書”模板，不再繼續用“入院病情告知書”模板。5、凡是書面告知書中有“同意”和“不同意”項目的，必須要求患者或親屬簽“同意”和“不同意”的意見。6、手術告知書出現了多頁時，必須每頁有患者或其親屬簽名并加蓋手印，用右手大拇指指腹蓋手印；五、其他：1、 病歷中不得出現涂改現象，用錯顏色的筆的簽名，請重新打印出來了再用正確顏色的筆簽名，如不能重新打印時，在錯顏色的筆的簽名的地方雙杠劃掉（劃掉的地方要求必須能辨認），然后在劃掉的地方旁邊簽名（小于平時字體）、簽日期（小于平時字體），再另外簽正確的名字。如病程中出現錯字，用紅筆雙杠劃掉（劃掉的地方要求必須能辨認），然后在劃掉的地方旁邊簽名、簽日期。如為家屬已簽字的書面告知書中出現錯字，如病程中出現錯字，用紅筆雙杠劃掉（劃掉的地方要求必須能辨認），在劃